Перелом состояние после мос

Удалять или нет?

Сегодня мы поговорим о показаниях и противопоказаниях к удалению металлоконструкций.

В прошлом году, а может быть и ранее, вам или вашему близкому выполнили операцию остеосинтеза при переломе кости, поставили металлоконструкцию и сейчас встал вопрос: «Удалять или нет?» данная статья поможет вам более взвешенно подойти к данному вопросу.

С одной стороны это ещё одна операция, а с другой стороны инородное тело, вызывающее в организме определенные реакции.
Итак, рассмотрим необходимые условия и показания к удалению металлоконструкции:

— Сращение перелома, по поводу которого была выполнена операция.

Если сращение перелома не наступило, разумеется, удалять металлоконструкцию не следует. Поможет ответить на этот вопрос рентгенологическое исследование, которое в обязательном порядке проводится всем перед операцией. Не сращение перелома в течение 6 месяцев и более называется ложным суставом и требует обращения к травматологу-ортопеду. В большинстве случаев формирование ложного сустава требует повторной операции с удалением старой и постановкой новой металлоконструкции.

— Ограничение подвижности сустава, рядом с которым установлена металлоконструкция.

Металлоконструкция может конфликтовать с суставными структурами, ограничивая движения в суставе. Так же интенсивный рубцовый процесс, вызванный первичной травмой, операцией и металлоконструкцией (которая является инородным телом) может вызывать формирование контрактуры сустава. В такой ситуации при удалении металлоконструкции возможно провести мобилизацию (освобождение) мышц, сухожилий, что при правильной последующем реабилитации позволит существенно улучшить функцию сустава.

— Установлена металлоконструкция низкого качества.

Пластина и винты должны быть выполнены из специальных сплавов и иметь одинаковый химический состав, чтобы снизить вероятность металлоза. Этот процесс представляет из себя коррозию металлических фиксаторов. В окружающих тканях возрастает концентрация железа, хрома, никеля, титана. Сочетание различных марок стали в конструкции усиливает процесс металлоза, весьма неблагоприятно сочетание в металлических сплавах хрома и кобальта, ванадия и титана, высоких концентраций никеля в нержавеющей стали.

Установлена зависимость степени коррозии металлических имплантатов в условиях снижения рН-среды, что характерно при гнойно-воспалительных осложнениях, остеомиелите, а также при длительном пребывании в организме. Электрохимическая коррозия в металлических имплантатах возникает из-за наличия в тканевых жидкостях растворенных солей металлов (Fe, Na, К, Сb и др.), являющихся электролитами.

Определить качество импланта помогает справка из лечебного учреждения и паспорт импланта, который выдают при выписке.

— Миграция, перелом импланта или его элементов.

Если при контрольных рентгенограммах выяснилось, что металлоконструкция начала мигрировать или произошел её перелом — обратитесь к врачу, выполнившему вам операцию, для согласования тактики лечения. Такая ситуация возможна при не сращении кости и/или инфекционном процессе.

— Инфекционный процесс в послеоперационном периоде.

Если после операции были проблемы с заживлением раны, свищи и гнойное отделяемое, врач назначал вам дополнительный курс антибактериальной терапии. Не смотря на то, что сейчас вас может ничего не беспокоить — удалите металлоконструкцию в плановом порядке. Рубцы в такой ситуации являются источником хронической инфекции. Снижение иммунного статуса и травма данной области могут спровоцировать воспалительный процесс, что потребует удаления конструкции в экстренном порядке.

— Необходимость косметической коррекции рубца.

Гипертрофический, келойдный рубец может располагаться на участке тела, подверженному механическому воздействию. Постоянная травматизация, вызывает дискомфорт и ограничения. Например, после остеосинтеза ключицы пластиной лямка рюкзака давит на послеоперационный рубец и человек не может заниматься любым хобби — туризмом.

Удаление металлоконструкции, в отличие от первичной операции, является плановым вмешательством, при котором возможна и полноценная эстетическая коррекция рубца.

—  Обязательно проведение этапного удаление металлоконструкции заложенное в лечебную методику.

Наиболее частые ситуации: динамизация перелома костей голени после интрамедуллярного остеосинтеза штифтом с блокированием и удаление позиционного винта после перелома лодыжек. Динамизация перелома позволяет дать необходимую нагрузку на костную мозоль, ускоряя сращение перелома и снижая риск образования ложного сустава. Удаление позиционного винта через 6-8 недель после остеосинтеза перелома лодыжек голени с повреждением дистального межберцового синдесмоза (связки стабилизирующей сустав) позволяет легче восстановить полный объем движений в голеностопном суставе, снизить вероятность развития деформирующего остеоартроза голеностопного сустава и формирования межберцового синостоза (костное сращение большеберцовой малоберцовой костей между собой, нарушающее физиологическую работу сустава).

— Удалите металлоконструкцию если вы занимаетесь спортом или планируете начать это делать.

В особенности это относиться к игровым, контактным и экстремальным видам спорта. При повторной травме выше вероятность перелома по краю пластины и наличие старого импланта будет создавать  технические трудности во время операции, особенно если фиксатор установлен более 2-х лет.

— Проконсультируйтесь с травматологом-ортопедом если металлоконструкция находится вблизи сустава.

Любой сустав, получивший травму находится в зоне риска по более раннему развитию деформирующего артроза. Наличие пластины или штифта при операции эндопротезирования (замены сустава на искусственный) будет существенно осложнять оперативное вмешательство, особенно если металлоконструкция установлена 5 лет назад и более.  

— Остеопороз (снижение минеральной плотности кости) и наличие фиксатора на нижней конечности.

Пациенты с остеопорозом требуют особенного подхода в выборе металлоконструкций, реабилитации и решении вопроса об удалении фиксатора. Установленная пластина после сращения перелома мешает пластической деформации кости при движении, в процессе которой происходит усиление кровотока в кости. Так же происходит шинирование нагрузки через пластину и создание концентрации напряжения на границе кость-имплант, что также повышает вероятность повторного перелома. Это ситуация требует взвешенного подхода и комплексного обследования пациента.

Теперь давайте разберем противопоказания.

Кроме общих противопоказаний к плановым операциям и анестезиологическому пособию, которые определяются терапевтом, специалистом по вашей профильной патологии (если она есть), анестезиологом следует отметить следующие моменты:

При расположение металлоконструкции в непосредственной близости от сосудисто-нервного пучка, рубцовый процесс вызванный травмой и первичной операцией затрудняет его идентификацию при хирургическом доступе. В такой ситуации возможные риски могут превосходить пользу от удаления металлоконструкции и от оперативного вмешательства стоит воздержаться.

При наличии неврологических нарушений, таких как снижение или исчезновение кожной чувствительности, мышечная слабость или отсутствие активных движений может являтся показанием к невролизу (освобождению нерва от рубцов) и удалению импланта, разумеется при условии сращения перелома. В такой ситуации оптимально проведение операции травматологом-ортопедом совместно с микрохирургом.

Правильно установленный, современный фиксатор, не вызывающий субъективных жалоб и установленный на верхней конечности у пациента с невысокими двигательными запросами в большинстве случаев не требует удаления. В остальных случаях решение об операции удаления пластины, штифта, спиц и других имплантов принимается совместно с врачом травматологом-ортопедом на очной консультации с обязательным проведением рентгенологического обследования.

Если по каким-то причинам у вас нет возможности или желания провести удаление металлоконструкции у врача, выполнившего первичную операцию, предлагаем провести данную операцию в клинике «XXI век».

В большинстве случаев удаление металлоконструкции является менее травматичным вмешательством, чем первичная операция и возможно ее проведение без госпитализации. Центр Амбулаторной Хирургии  клиники «XXI век» оснащен необходимым современным оборудованием для безопасного анестезиологического пособия, решения возможных нестандартных ситуаций с имплантами неизвестного происхождения. Возможно проведение операции мультидисциплинарной бригадой совместно с микрохирургом или пластическим хирургом.

Фоторепортаж

с подобной операции, проведенной в нашем Центре Амбулаторной Хирургии.

Записаться на консультацию травматолога можно по телефону круглосуточного колл-центра (812) 380-02-38, или через форму для

on-line записи

.

Стоимость удаления металлоконструкций в нашем центре 12000 руб. + стоимость анестезии от 3500 руб./час в зависимости от вида анестезии.

Памятка для пациентов «Подготовка к анестезии» —

для детей

,

для взрослых

. Вы можете распечатать и заполнить дома или предварительно ознакомиться с вопросами и заполнить в клинике перед операцией.

Подготовка к анестезиологическому пособию и противопоказания

ВАЖНО! Задавая вопрос в этой теме, пожалуйста, напишите:

— Возраст пациента
— Дату травмы и/или операции
— Какой диагноз стоит в выписке
— Какое лечение получали

Стабильно-функциональный остеосинтез диафизов длинных костей нижних конечностей – ошибки и осложнения

Ключевые слова: диафизарные переломы, нижние конечности, стабильно-функциональный остеосинтез, осложнения остеосинтеза, нарушение остеогенеза

Введение. Выбор метода лечения диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей является одной из актуальных проблем современной травматологии. Актуальность обусловлена как частотой данных повреждений, доходящих до 40% травм опорно-двигательного аппарата [7], так и большим процентом осложнений и неудовлетворительных исходов лечения вышеуказанных повреждений [4].

Наиболее распространенным методом лечения диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей является стабильно — функциональный остеосинтез по АО (внутрикостный и накостный) [1].

Основополагающими принципами стабильно-функционального остеосинтеза являются: анатомическая репозиция, стабильная фиксация костных отломков, ранние активные движения в суставах оперированной конечности, что расширяет возможности раннего функционального лечения и реабилитации [2,5]. Тем не мение ряд авторов считают, что стабильно-функциональный остеосинтез по АО имеет свои недостатки, которые иногда приводят к таким осложнениям, как несросшиеся переломы, замедленная консолидация, асептический некроз, миелит и т.д. [6]. При стабильно-функциональном остеосинтезе анатомическая репозиция и плотная фиксация достигаются за счет чрезмерной травматизации костной ткани: рассверливания костномозгового канала с использованием массивных гвоздей (при интрамедуллярном остеосинтезе) или больших разрезов мягких тканей с обнажением места перелома и скелетизацией кости (при накостном остеосинтезе). Это приводит к ухудшению уже нарушенного кровотока в области перелома, нарушению нормального процесса остеогенеза, в результате чего возникает ряд осложнений [5,6].

В последнее десятилетие возникло новое направление совершенствования остеосинтеза, обозначенное как биологический или минимально инвазивный остеосинтез, целью которого является избежание вышеуказанных осложнений [3,5].

Целью данной работы является изучение результатов, выявление ошибок и осложнений при лечении переломов длинных костей нижних конечностей методом стабильно – функционального остеосинтеза, осуществленном в ЦТООР за последние 17 лет.

Материал и методы. В 1989–2006гг. в ЦТООР (Армения, Ереван) стабильно – функциональный остеосинтез произведен 1484 больным с переломами диафизов длинных костей нижних конечностей –1305(88%) с закрытыми и 179(12%) – открытыми переломами.

Бытовые травмы зарегистрированы у 39%, производственные –30, спортивные – 0,5, падение с высоты – 3, травмы при дорожно — транспортных происшествиях – у 27,5%.

51% пострадавших госпитализированы в удовлетворительном состоянии, 42% – в тяжелом, 7% –в очень тяжелом состоянии.

Возраст больных колебался от 17 до 76 лет, из них 626(42,2%) в возрасте 17–37 лет, 688(46,4%) –37 – 57 лет, 170(11,4%) – 57–76 лет.

Множественные переломы имели место у 208(14%) больных, причем переломы двух сегментов зарегистрированы у 158 больных, трех сегментов –50 больных, у 1276(86%) больных был перелом одного сегмента.

Больные были госпитализированы в ЦТООР в первый день получения травмы – 1451(97,8%), а 33(2,2%) – со второго по седьмой день после получения травмы. У 955(64,4%) больных были переломы бедренной кости, 529(35,6%) – переломы большеберцовой кости, 834(56,2%) –оскольчатые переломы, 352(23,7%) – косые и кососпиральные, 298(20,1%) – поперечные переломы. У 669(45,1%) больных перелом располагался в средней трети диафизов, 460(31%) – в нижней трети, 355(23,9%) – в верхней трети.

Интрамедуллярный остеосинтез гвоздем был произведен 608(41%) больным, из которых 438(72,1%) случаев–внутрикостный остеосинтез бедреной кости, 170(27,9%) – большеберцовой кости.

Интрамедуллярный остеосинтез был произведен 326(53,6%) больным закрытым антероградным методом, 282(46,4%) больным–открытым ретроградным методом. Во всех случаях интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости остеосинтез произведен закрытым (антероградным) методом.

У 876(59%) больных был произведен накостный остеосинтез пластиной. Из них 517(45,3%) были с переломами бедренной кости и 359(44,7%) – с переломами большеберцовой кости.

Распределение больных по методу произведенного остеосинтеза и по поврежденному сегменту приведено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных по методу произведенного остеосинтеза и по поврежденному сегменту

Операции остеосинтеза проводились в первые 7 дней после получения травмы у 688(46,4%) больных, в течение 30 дней – у 635(42,8%), у остальных 161(10,8%) – в более поздние сроки. По нашему мнению, наиболее оптимальные сроки проведения операции – 5–7-е сутки с момента получения травмы, когда начинает уменьшаться отек и восстанавливается трофика поврежденной конечности.

В предоперационном периоде, в обязательном порядке, на поврежденную конечность накладывалось скелетное вытяжение с целью иммобилизации. Мы считаем обязательным также назначение с первого дня ЛФК и дыхательной гимнастики.

Большинство больных оперировались под спинномозговым обезболиванием. В предоперационном периоде все больные получили курс профилактической антибиотикотерапии.

Выбор фиксатора(стержень, пластина) определялся в зависимости от характера и уровня перелома. Должен отметить, что, по нашему мнению, при диафизарных переломах костей нижних конечностей более целесообразным является внутрикостный остеосинтез.

Непосредственные результаты лечения изучены во всех случаях.

Из 1484 больных, которым был произведен стабильно — функциональный остеосинтез, у 93% операционная рана зажила первичным натяжением, а у 7%(104 больных) возникло воспаление операционной раны. Из всех случаев воспаления у 30(31,2%) воспалительный процесс купировался без серьезных осложнений, в остальных – рана нагноилась. Из 74 случаев нагноения раны 41(55,4%) были с переломами бедра, 33(44,6%) – с переломами голени. При нагноении раны у 21(28,4%) был произведен интрамедуллярный остеосинтез гвоздем: 14(66,7%) из них – открытым ретроградным, 7(33,3%) – закрытым антероградным остеосинтезом, 53(71,6%) больным был произведен накостный остеосинтез пластиной. Из всех случаев нагноения раны у 22 больных в ходе лечения рана закрылась, а в 52 случаях образовался свищ, из которых в 13– рентгенологически был обнаружен миелит, в 39 – деструкция в области перелома и костные секвестры. У этих больных развился остеомиелит, по поводу чего они были повторно оперированы и получили соответствующее лечение.

Контрольное обследование больных проводилось через 2–4 и 10–12 месяцев после операции. На первое контрольное обследование явились все больные. Рентгенологически к этому сроку у 585(96,2%) больных, из 608 оперированных интрамедуллярным остеосинтезом, отмечались признаки образования костной мозоли, а у 23(3,8%) – эти признаки отсутствовали. У 804(91,8%) больных, из 876 оперированных накостным остеосинтезом, во время первого контрольного обследования рентгенологически отмечались признаки консолидации, а у 72(8,2%) – отсутствовали. У 27(1,8%) больных были отмечены упорные боли (18 из них были оперированы интрамедуллярным, 9 – накостным остеосинтезом). У 11(40,7%) из них в дальнейшем эти боли уменьшились, а у 16(59,3%) – остались и из них у 7 в связи с этим развилась контрактура голеностопного или коленного сустава. Во время первого контрольного обследования у 52(3,5%) больных были действующие свищи с гнойным выделением. Из общего числа явившихся на первый контроль больных у 21(1,4%) обнаружились переломы и деформации конструкции.

На второе контрольное обследование явились 80% оперированных больных, остальные обращались в более поздние сроки. У 594(97,7%) больных, оперированных интрамедуллярным остеосинтезом, рентгенологически отмечалась консолидация, а у 14(2,3%)– костная мозоль не определялась. У 824(94,1%) больных, оперированных накостным остеосинтезом, во время второго контрольного обследования рентгенологически отмечались признаки консолидации, а у 52(5,9%) – костная мозоль отсутсвовала. Из 52 больных, у которых во время первого контрольного обследования были гнойные свищи, у 39(75%) рентгенологически определялся остеомиелитический процесс. Приводим два клинических примера.

1. Больная А.М., 39лет. Оперировалась в 1998г. в РФ по поводу вторично открытого косого перелома обеих костей средней трети голени, где был произведен стабильно – функциональный накостный остеосинтез пластиной. Через год обратилась в ЦТООР, где был поставлен диагноз: несросшийся перелом средней трети костей левой голени, состояние после МОС, постоперационный остеомиелит.

2. Больная А.Л., 33 года. В 1995 г. оперировалась в ЦТООР по поводу закрытого оскольчатого перелома верхней трети бедренной кости. Был произведен стабильно — функциональный интрамедуллярный остеосинтез гвоздем и серкляжом. Через 10 месяцев больная повторно поступила в ЦТООР, где был установлен диагноз: несросшийся перелом верхней трети левой бедренной кости, осложненный остеомиелитом, состояние после МОС.

Обе больные были повторно оперированы, было произведено удаление конструкции, секвестрнекрэктомия, внеочаговый остеосинтез.

Из общего числа больных, явившихся на второй контроль, у 26 обнаружились переломы и деформации конструкции. Приводим два клинических примера.

3. Больная Б.А., 36лет. Оперировалась в ЦТООР 2000г. по поводу закрытого поперечного перелома средней трети бедра. Был произведен стабильно — функциональный интрамедуллярный остеосинтез гвоздем. В 2002г. обратилась в ЦТООР, где был установлен диагноз: рефрактура средней трети левой бедренной кости, состояние после МОС, перелом металлического гвоздя.

Рис. 3. На рентгенограмме бедра определяется рефрактура средней трети бедренной кости, перелом металлического гвоздя

4. Больная Г.Г., 50лет. В 1999 г. получила перелом в области средней трети правой голени. Была оперирована в ЦТООР, где произвели стабильно — функциональный остеосинтез большеберцовой кости металлической пластинкой и винтами. Через 9 месяцев больная обратилась в ЦТООР, где был установлен диагноз: рефрактура обеих костей средней трети правой голени, состояние после МОС, перелом металлической пластины.

Рис. 4. На рентгенограмме голени видна рефрактура обеих костей голени, перелом металлической пластины

Обе больные были повторно оперированы, было произведено удаление конструкции и реостеосинтез.

Результаты и обсуждение. Результаты лечения изучены у 1484 больных с переломами диафизов длинных костей нижних конечностей оперированных стабильно-функциональным остеосинтезом. Оценку результатов лечения проводили по восстанавлению анатомической и функциональной целостности конечности. Хорошие результаты зарегистрированы у 76,4% (1134), удовлетворительные – 13,1% (194), плохие – 10,5% (156).

Из общего числа наблюдаемых больных осложнения были выявлены у 233(15,7%), из них в 159(68,2%) случаях был произведен накостный остеосинтез пластиной, в 74(31,8%) – интрамедуллярный остеосинтез гвоздем (из них 53(71,4%) – открытый, 21(28,6%) – закрытый остеосинтез).

Осложнения остеосинтеза в зависимости от его метода приведены в табл. 2.

Таблица 2. Осложнения при стабильно — функциональном остеосинтезе переломов диафизов длинных костей нижних конечностей

Вышеуказанные осложнения были связаны как с ошибками, допущенными во время операции, так и с основными принципами стабильно — функционального остеосинтеза (жесткая фиксация, большие операционные доступы, скелетизация костной ткани, использование массивных гвоздей и т.д.).

Литература

1. Аббаси Б.Р., Айвазян В.П., Манасян М.М., Вардеванян Г.Г. Оперативное лечение диафизарных переломов большеберцовой кости. Тез. докл. II Съезда травматологов и ортопедов Республики Армения, Юбилейная конференция, посвященная 50-летию основания Центра травматологии, ортопедии и реабилитации МЗ РА, Ереван, 1996, с. 3-4.
2. Айвазян В.П., Тумян Г.А., Сохакян А.Р., Аббаси Б.Р. Способ блокирования переломов длинных костей при остеосинтезе стандартными штифтами. Там же, с. 6–8.
3. Баскевич М.Я. Актуальные аспекты закрытого интрамедуллярного остеосинтеза, Российский биомедицинский журнал, 2005, т. 6, с. 30-36.
4. Бецишор В., Дарчук М., Кроитор Г., Гоян В., Гергележуи А. Комбинированный остеосинтез при лечении диафизарных переломов длинных костей и их последствий, Мат. конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием, Ярославль, 1999, с. 65-67.
5. Гайко Г.В., Анкин Л.Н., Поляченко Ю.В., Анкин Н.Л., Коструб А.А., Лакша А.М. Традиционный и малоинвазивный остеосинтез в травматологии, Ж. ортопедия, травматология и протезирование, 2000, 2, с. 73-76.
6. Григорян А.С., Тумян Г.А., Санагян А.А., Погосян К.Дж. Осложнения при интрамедуллярном функционально-стабильном остеосинтезе длинных костей нижних конечностей, Сб. материалов I международного медицинского конгресса Армении, Ереван, 2003, с. 98-99.
7. Миронов С.П., Городниченко А.И. Лечение переломов длинных костей новым универсальным аппаратом внешней фиксации. Мат. конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием, Ярославль, 1999, с. 265-266.