Перелом трубчатых костей осложнения

Осложнения и последствия переломов

Наиболее частыми осложнениями при лечении переломов трубчатых костей кисти являются артро- и теногенные контрактуры, замедленное сращение переломов и образование ложных суставов, а также ротационная деформация лучей кисти.

Артрогенные контрактуры. При артрогенных контрактурах в суставах пальцев кисти в некоторых случаях причиной ограничения движений является гетеротопически расположенный костный фрагмент. Его удаление может привести к увеличению объема движений в суставе. В то же время наличие болевого синдрома при выраженной контрактуре суставов является показанием к его артродезированию.

Теногенные контрактуры наиболее часто встречаются при переломах основной фаланги и в большинстве случаев связаны с близким расположением к поверхности кости элементов сухожильного разгибательного аппарата.

Операцию предпочтительно выполнять под местной анестезией, чтобы больной на операционном столе мог продемонстрировать достигнутый результат.

Центральную часть сухожилия разгибателя и его боковые порции отделяют от кости и при необходимости изолируют тонкой тефлоновой пленкой. В послеоперационном периоде проводят разработку движений по специальной методике.

Если ограничение движений пальца связано с образованием рубцовых спаек вокруг сухожилий сгибателей, то достаточно надежные шансы на успех дает лишь двухэтапная тендопластика.

Ложные суставы фаланг пальцев могут сопровождаться деформацией фаланг, что является показанием к оперативному лечению. Последнему должно предшествовать восстановление максимально возможного объема пассивных и активных движений в смежных с зоной повреждения суставах. В ходе вмешательства концы костных отломков освежают и фиксируют металлическими конструкциями. При необходимости осуществляют костную пластику. Успех операции в большой степени зависит от состояния кожных покровов, сухожильного аппарата и возможностей проведения ранней реабилитации.

Важно отметить, что в редких случаях при сочетании выраженных контрактур (анкилозов) суставов пальца с ложными суставами фаланг подвижность на уровне несросшегося перелома может увеличивать общий объем активных движений пальца и тем самым улучшать его функцию (при правильной оси пальца).

Ротационная деформация лучей кисти является нередким осложнением, связанным с ротационным смещением костных отломков пястных костей и(или) фаланг пальцев при выполнении остеосинтеза. Вследствие сращения перелома в неправильном положении возникает эффект «ножниц»: при сжатии пальцев в кулак конец пальца с нарушенной осью смещается в сторону соседних пальцев, нарушая качество схвата.

По данным R.Manktelow и J.Mahoney, ротационное смещение костных отломков на 1 мм (по окружности) приводит к девиации кончика пальца (при полном сгибании последнего) на 7,5—9,7 мм. Авторы предложили способ коррекции ротационных деформаций лучей кисти. Он базируется на том экспериментально установленном положении, что каждый сантиметр коррекции положения кончика пальца требует удаления при деротации 1,3 мм кортикального слоя кости.

В ходе операции вначале наносят два поперечных паза в диафизарном отделе кости (рис. 27.4.8, а), которые затем соединяют продольным пазом с удалением продольного фрагмента кортикальной пластинки соответствующей ширины.

После этого осуществляют фиксацию костных фрагментов (рис. 27.4.8, б,в). Вполне понятно, что после сопоставления костных отломков хирург оценивает степень устранения эффекта «ножниц» и при необходимости делает дополнительную коррекцию.

Рис. 27.4.8. Схема этапов деротационной остеотомии трубчатой кости.

а — образование боковых пазов в диафизе кости; б — формирование продольного паза с удалением продольного фрагмента кортикальной пластинки; в — фиксация костных отломков проволочными швами.

Данная операция может быть выполнена и путем полного поперечного пересечения кости лишь на одном уровне с последующим остеосинтезом костных отломков двумя спицами или пластинкой.

Переломы дистальных фаланг пальцев кисти

Переломы дистальных фаланг протекают относительно благоприятно, так как сухожильный аппарат пальца расположен в стороне от зоны повреждения и в посттравматические рубцовые процессы вовлекается редко. Даже при внутрисуставных переломах дистальной фаланги утрата движений в дистальном межфаланговом суставе существенно не влияет на функцию пальца в целом.

С другой стороны, расположенное на тыльной поверхности ногтевой фаланги ногтевое ложе весьма чувствительно к травме, что в некоторых случаях требует особого подхода для предотвращения деформаций ногтевой пластинки.

Общие особенности лечения больных с переломами дистальных фаланг можно определить следующими положениями:

1) при поперечных переломах без смещения отломков сращение костных фрагментов наступает за 3—4 нед;

2) при мелко(много)оскольчатых переломах точное сопоставление костных фрагментов столь же невозможно, сколь и не нужно, так как выздоровление пациента наступает практически всегда; показания к репозиции и фиксации костных отломков возникают лишь при поперечных переломах со смещением, когда нарушается непрерывность ногтевого ложа;

3) при расхождении и несращении мелких фрагментов дистальной фаланги их удаление не улучшает, а иногда и ухудшает функцию кончика пальца;

4) ногтевую пластинку не следует удалять даже при ее отрыве, так как она является хорошей шиной для костных отломков;

5) при отрыве сухожилия разгибателя (сгибателя) с частью ногтевой фаланги показано оперативное лечение с фиксацией сухожилия и оторванного фрагмента к основному отломку.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Теоретически все началось с R. Danis, ученика A. Lambotte, которому принадлежит термин «остеосинтез». R. Danis разработал теорию биомеханически стабильного остеосинтеза и сформулировал принципы анатомической реституции кости и ранней мобилизации пациента («Theorie et practique de l’osteosynthese», 1949).

В 1958 году сформулировали четыре принципа лечения переломов, которые должны соблюдаться не только при использовании метода внутренней фиксации, но и при переломах вообще. Принципы заключаются в следующем:

анатомическое вправление фрагментов перелома, особенно при внутрисуставных переломах;
стабильная фиксация, предназначенная для восполнения местных биомеханических нарушений;
предотвращение кровопотери из фрагментов кости и из мягких тканей путем атравматичной оперативной техники;
активная ранняя безболезненная мобилизация мышц и суставов, прилежащих к перелому, и предотвращение развития «переломной болезни».

Необходимо помнить, что лечение шока и повреждений, которые угрожают жизни пациента, имеют приоритет перед любой операцией на кости. Переломы черепа, позвоночника, политравма требуют незамедлительного вмешательства. Переломы проблемных зон, такие как суставы, осложненные диафизарные переломы, требуют лечения не позднее 4-5 дней после травмы. Менее проблемные переломы: закрытые, простые диафизарные, переломы по принципу зеленой ветки, переломы лопаток – позволяют отложить оперативное вмешательство на срок до 14 дней.

Почему применение гипсовых повязок ошибочно?

Рис. 1. Перелом эпифиза лучевой и
Рис. 2. Вторичное смещение костных отломков локтевой кости.

низкая устойчивость соединения отломков (после наложения гипсовой повязки сохраняется подвижность фрагментов до 2 град. при допустимых 0,5);
невозможно создать компрессию (рис. 1);
повреждение мягких тканей (пролежни, нарушение трофики);
нарушение кровообращения в результате резкого ограничения функции поврежденной конечности;
контрактура суставов;
ограничение функции поврежденной конечности;
вторичное смещение костных отломков (Рис. 2);
отсутствие точной полной репозиции;
несоответствие принципам функционального лечения переломов;
атрофия мягких тканей;
является фактором дополнительного беспокойства для животного;
несращения, псевдоартроз.

Применение гипсовых повязок при лечении переломов противоречит принципам стабильно-функционального остеосинтеза, т.к. не обеспечивает комплекса оптимальных условий заживления перелома: нет сопоставления отломков, отсутствует высокая жесткость фиксации отломков, нарушено кровоснабжение и не сохранены функции поврежденной конечности.

Основные осложнения, с которыми приходится сталкиваться ветеринарному врачу при лечении переломов, это:

замедленное (неполное) сращение и несрастание (Рис.3,4);
остеомиелит;
порочное срастание костной ткани;
патологические процессы при переломе;
саркома в месте перелома;
жировая эмболия.

Перелом эпифиза лучевой Вторичное смещение костных отломков локтевой кости Рис. 3. Рис. 4.

При замедленном (неполном) сращении и несрастании необходимо понимать факторы, оказывающие влияние на время, отведенное для заживления перелома. К таким факторам относят:

возраст (плохая минерализация, чрезмерная ломкость, плохая способность к регенерации у старых животных, «мягкие» кости у молодых);
метод лечения (неадекватная стабилизация перелома, нарушение принципа стабильного и функционального остеосинтеза);
тип перелома (чрезмерный дефект участка перелома: нежизнеспособный фрагмент кости, потерянный имплантат);
поражение кости (когда имеет место инфекционный процесс); сопутствующие патологии (системные или местные болезни, идиопатические факторы).

Заключение о том, что перелом срастается медленно или не срастается вовсе, может быть сделано на основании рентгенологического исследования. Здесь можно выделить следующие особенности:

при замедленном срастании: сохраняющаяся линия перелома при наличии признаков протекания процессов заживления; открытая мозговая полость; неровные поверхности линии перелома; отсутствие склероза.
при несрастании: промежуток между концами сломанной кости; закрытая мозговая полость; склероз; гипертрофия или атрофия концов кости.

Несрастание перелома классифицируется по системе Вебера-Сича, описанной в 1976 г. Согласно этой классификации несрастание переломов делят на две группы: биологически активные (жизнеспособные) и биологически неактивные (нежизнеспособные). Эти две группы подразделяют на более специализированные по причине их возникновения и рентгенологическому проявлению:

Биологически активные несрастания

Гипертрофическое несрастание (мозоль в виде «конечности слона»). Происходит мощное формирование мозоли, но ей не удается соединить концы кости обычно из-за ротационной неустойчивости (Рис. 5, 6).

Гипертрофическое несрастание перелома

Рис. 5, 6. Гипертрофическое несрастание перелома.

Гипертрофическое несрастание в легкой степени. Происходит некоторое формирование мозоли, но также без перекрытия щели. Причина чаще заключается в ротационной или/и угловой неустойчивости (Рис. 7).

Олиготропное несрастание. Отсутствует или происходит очень ограниченное формирование мозоли. Обычно причиной является авульсионное повреждение, которое лечат консервативным путем. Такой тип несрастания может произойти, если присутствует сопутствующая системная болезнь, например гиперадренокортицизм, гиперпаратиреоз (Рис. 8).

Рис. 7. Гипертрофическое несрастание в легкой степени.
Рис. 8. Олиготропное несрастание.

Биологически неактивные несрастания

Дистрофическое несрастание.

Рис. 9. Дистрофическое несрастание.

Промежуточный фрагмент объединяется только с одним из двух главных фрагментов, и это ослабляет часть кости, которая не участвует в процессе заживления и приводит к формированию преграды (Рис. 9).

Некротическое несрастание. Обычно при оскольчатых переломах, при которых исходная травма вместе с хирургическим вмешательством приводит к формированию бессосудистых, некротических частей в зоне перелома (Рис. 10).

Рис. 10. Некротическое несрастание.
Рис. 11. Дефектное несрастание.

Дефектное несрастание. Оно возникает в тех случаях, когда происходит значительная потеря вещества кости (Рис. 11).

Атрофическое несрастание.

Рис. 12. Атрофическое несрастание.

Данный тип несрастания свойственен собакам карликовых пород при простых переломах лучевой и локтевой костей (Рис. 12).

Лечение несрастания

При лечении замедленного срастания основной дилеммой для ветеринарного врача является выбор между необходимостью вмешаться в процесс заживления или просто подождать. Чаще всего причиной замедленного срастания является неустойчивость.

Причинами несрастания являются неустойчивость, препятствия для заживления, местная ишемия и системная или местная болезни. Неустойчивость – самая распространенная причина несрастания. Она появляется из-за несоответствующего выбора метода фиксации (Рис. 13); неадекватного применения метода фиксации (Рис. 14); инфекции.

Рис. 13. Несоответствующий выбор.
Рис. 14. Неадекватное применение метода фиксации.

Для лечения несрастания необходимо устранить неадекватную систему фиксации, для этого мозоль резецируют, стабилизируют перелом компрессионной пластиной или внешним костным фиксатором.

Преградами для заживления могут стать бедная васкуляризация фрагмента; большой дефект; некротический участок кости; свободный имплантат. В данной ситуации необходимо произвести резекцию некротического участка кости и заполнить дефект костным трансплантатом губчатого вещества. Затем добиться стабилизации участка перелома.

Местная ишемия возникает из-за повреждения мягких тканей; чрезмерной экспозиция; затрудненности за счет имплантатов. Необходимо избегать повреждения мягких тканей.

Системные (Рис. 16) и местные болезни (Рис. 15), приводящие к несрастанию: неоплазия, остеолиз, продуцирование костной ткани и минерализация мягкой ткани (Рис. 15); гиперпаратиреоз, гиперадренокортицизм (Рис. 16); болезни печени; почечный вторичный гиперпаратиреоидизм.

Системные болезни Местные болезни Рис. 15. Рис. 16.

Остеомиелит

Как показало исследование (Caywood et al., 1978), 58% случаев остеомиелита является следствием слабой хирургической техники открытой репозиции. Следует выделить три основных фактора, приводящих к его возникновению: инфицированная рана; благоприятная среда для размножения бактерий; плохая васкуляризация кости.

Плохое кровоснабжение кости приводит к образованию секвестра. Такой секвестр может быть очагом инфекции. Инфекция, в свою очередь, приводит к ослаблению имплантата, нестабильности, и дальнейшему несрастанию. При возникновении остеомиелита необходимо провести оперативное лечение по удалению секвестров и имплантатов.

Существуют две формы клинического проявления:

Острая – недомогание, отсутствие аппетита, гипертермия, на участке перелома типичные признаки воспаления (высокая температура, боль, припухлость и покраснение).
Хроническая – системных признаков, как правило, нет, локально проявляется наличием свищей и хромотой.

Рентгенография. Характерные черты: припухлость мягких тканей (острая форма); лизис кости (Рис. 17); неравномерная периостальная реакция (Рис. 18); увеличенная плотность окружающих кость тканей (Рис. 18); формирование секвестров (хроническая форма) (Рис. 18).

лизис кости увеличенная плотность окружающих кость тканей Рис. 17. Рис. 18.

Лечение:

стабилизация участка перелома; длительный курс антибиотикотерапии (4-6 недель);
удаление имплантатов и дополнительно недельный курс антибиотикотерапии.

Порочное срастание костной ткани

лизис кости увеличенная плотность окружающих кость тканей Рис. 19. Порочное срастание костной ткани.
Рис. 20. Анатомически неправильное срастание и укорочение кости.

Анатомически неправильное срастание может привести к угловой или вращательной деформации и укорочению кости (Рис. 20). Выделяются два вида порочного срастания:

функциональное (функция конечности не нарушается) срастание, не требующее лечения;
нефункциональное (функция конечности нарушается) срастание, требующее лечения, которое зачастую не дает должных результатов, а подчас может даже ухудшить состояние.

К патологическим процессам при переломе относят гипотрофию мышц, спайки; тугоподвижность суставов; остеопороз. Эти изменения являются результатом прекращения функционирования или иммобилизации конечности.

При гипотрофии и тугоподвижности основным лечением является физиотерапия. В тех случаях, когда образуются изолированные контрактуры, можно прибегнуть к тенотомии в сочетании с физиотерапией и артродезом.

Саркома в месте перелома

Это состояние регистрируют у собак, но оно встречается и у кошек. Обычно клинические признаки развиваются не раньше чем через 5 лет после первичного лечения перелома, чаще у собак в возрасте от 1 до 3 лет. Как правило, поражаются собаки крупных пород, реже – мелких. При поражении саркомой развивается хромота, образование увеличивается. На рентгенографии видны характерные изменения (Рис. 15).

Лечение в основном носит симптоматический характер. В некоторых случаях оно будет заключаться в ампутации конечности, в сочетании с химиотерапией или без нее.

Жировая эмболия

Довольно редкая проблема. Жировая эмболия возникает при переломе трубчатых костей и попадании костного мозга в сосуды. Так как клинические признаки жировой эмболии – это внезапная смерть, в связи с этим не существует никакого лечения.

Список литературы:

Ниманд Ханс Г., Болезни собак. Практическое руководство для ветеринарных врачей (организация ветеринарной клиники, обследование, диагностика заболеваний, лечение) – М.: «Аквариум ЛТД», 2001.
Денни Хемиш Р., Баттервоф Стивен Дж., Ортопедия собак и кошек / Пер. с англ. М. Дорош и Л. Евелева. – М.: ООО «Аквариум – Принт», 2007.
Шебиц Х., Брасс В. Оперативная хирургия собак и кошек / Перев. с нем. В. Пулинец, М. Степкин. – М.: ООО «Аквариум – Принт», 2005.
Jesse B. Jupiter, M.D., Howard Lipton, M.D. Лечение внутрисуставных переломов дистальной части лучевой кости. М., журнал «Margo Anterior», №1, 2002.
Магда И. И., Иткин Б. З., Воронин И. И. Оперативная хирургия с основами топографической анатомии домашних животных. 3-е изд., М., 1979.
Ягников С. А. Внеочаговый остеосинтез (пособие к лекционному курсу). – М., 2003.
Марюшена Т. О., Луцай В. И., Уша Б. В. Вторичный гиперпаратиреоз при хронической почечной недостаточности у собак. М., «Российский ветеринарный журнал», №3, 2011.

Источник

Как ускорить сращивание?
————————————————
Можно ли как-то ускорить процесс срастания костей? Да, на него можно повлиять. Ниже несколько полезных рекомендаций.

Рекомендации для пациентов, желающих ускорить срастание костей и восстановление организма после перелома:

— Соблюдайте все предписания врача. Если он сказал носить гипс месяц, не стоит думать, что уже через 2 недели его вполне можно будет снять.

— Если был наложен гипс. Старайтесь не двигать повреждённой конечностью, не воздействовать на неё и избегать чрезмерного напряжения. В противном случае произойдёт смещение костей, или же неокрепшая костная мозоль сломается.

— Избегайте курения и употребления продуктов табака, которые замедляют процесс срастания кости

— Ваше питание должно быть сбалансированным и содержать необходимые питательные элементы, такие как белок, витамины и микроэлементы. Это даст организму энергию и строительный материал для восстановления поврежденной кости

— Питание должно содержать большое количество кальция, необходимого для строительства костной ткани. Получить его можно из кунжута, молочных продуктов и мелкой рыбы, которую можно кушать с костями. Особенно богат таким микроэлементом творог, так что усиленно налегайте на него.

— Также необходим витамин Д, который позволяет кальцию правильно усваиваться. Он содержится в рыбьем жире и жирных сортах рыбы (сёмга, например).

— Без витамина С тоже не обойтись, так как он способствует синтезу коллагена. А коллаген, в свою очередь, является основой многих тканей. Кушайте цитрусы, киви, зелень, квашеную капусту.

— Многие врачи советуют больным с переломами употреблять желатин. Особенно полезны мясные холодцы, которые ещё и очень питательны.

— Прием болеутоляющих препаратов должен быть только по назначению врача, так как некоторые противовоспалительные препараты могут подавлять процесс срастания кости.

— Для успешного восстановления необходимо много отдыхать, так как организм тратит много сил на выздоровление и должен восстанавливаться

— Если срастание сильно замедлено, то врач может посоветовать определенный препарат, положительно влияющий на данный процесс.

Физическая активность при переломах
———————————————————————
Физическая активность необходима для того, чтобы кости срастались быстрей. Однако истонченные кости требуют ряда ограничений в программе физических упражнений.

Вам понадобится консультация специалиста по физической культуре и физиотерапевта. Можно попытаться заняться физическими упражнениями в группе.

Вы можете ходить по полчаса 3-5 раз в неделю. В период восстановления после переломов важно ускорить выздоровление и облегчить болевые ощущения, связанные с переломом.

Физические упражнения не только ускорят процесс восстановления, но и помогут снизить риск последующего повреждения (перелома) в случае падения, а также улучшат равновесие, осанку, гибкость и координацию движений.

Сделайте прогулки обязательной частью своей повседневной жизни. Плохая погода или скользкие улицы не должны быть препятствием: можно ходить дома, в больших магазинах или других крытых помещениях. Если физические упражнения трудны для Вас, можно проводить их через день. Всегда прислушивайтесь к своему телу.

Физическая активность улучшает физическое состояние: у физически активных людей больше энергии и они устают не так быстро, как менее активные люди. Иными словами, физическая активность помогает чувствовать себя лучше и получать от жизни больше.

Лечение несращения переломов ударно-волновой терапией

Источник