Переломы длинных трубчатых костей
Переломы – нарушение целостности кости с нарушением её анатомической формы, повреждением окружающих мягких тканей и утратой функции конечностей. Перелом образуется, когда сила травматического воздействия превышает эластичность костной ткани.
Чаще всего переломы возникают при непосредственном повреждении в результате ДТП, огнестрельных ранений или падений с высоты. Перелом происходит на месте или около точки воздействия, может возникать при непрямом воздействии сил (отрыв шероховатости большеберцовой кости, локтевого отростка и др.). К перелому может привести чрезмерное сокращение мышц или некоординируемое движение, снижение механической прочности кости в результате поражения её опухолью; болезнью, вызванной нарушением гормонального состояния организма или нарушением диеты.
Из-за таких нарушений даже незначительная травма может привести к перелому – патологические переломы.
Рис. 1. Остеопения. Рис. 2. Неоплазия.
Предрасполагающими факторами являются форма и положение кости, поэтому длинные трубчатые, относительно незащищённые кости (лучевая, локтевая, большеберцовая), более подвержены переломам по сравнению с короткими компактными костями запястья, заплюсны.
Классификация переломов
1.1 относительно анатомической локализации:
1.1.1. переломы проксимальной части
- суставные (требуют раннего оперативного вмешательства)
- эпифизарные
- в области ростковой зоны (метафизарные)
1.1.2. переломы диафиза
1.1.3. переломы дистальной части (аналогично проксимальной)
1.2 наличие внешней раны:
1.2.1. закрытые переломы, при которых поверхностные слои кожи остаются неповреждёнными
1.2.2. открытые переломы (три степени) — имеется связь между участком перелома и раной кожи
1.3 относительно степени повреждения кости:
1.3.1. полный перелом — целостность кости полностью нарушена; часто со смещением отломков
1.3.2. неполный перелом — целостность кости частично сохранена (например, перелом по типу «зелёной ветки» у молодых животных или трещины кости у взрослых)
1.4 относительно плоскости перелома:
1.4.1. поперечный
1.4.2. косой
1.4.3. спиральный
1.4.4. оскольчатый
1.4.5. двойной (множественный)
1.5 относительное смещение костных фрагментов:
1.5.1. отрывной перелом (авульсия)
1.5.2. вколоченный перелом
1.5.3. компрессионный перелом
1.5.4. вдавленный перелом
1.6 относительно стабильности перелома:
1.6.1. устойчивые переломы (поперечные, тупые /короткие/, косые, по типу «зелёной ветки»). Иногда требуется фиксация для предотвращения угловой деформации
1.6.2. неустойчивые переломы (косые, спиральные, оскольчатые). Необходима фиксация для сохранения длины кости и предотвращения угловой деформации
При лечении переломов важно соответствовать принципам АО (Ассоциация по изучению вопросов остеосинтеза):
- анатомическая репозиция (особенно важно при лечении внутрисуставных переломов)
- стабильная фиксация (использование накостного металлоостеосинтеза, спицевых или стержневых аппаратов внешней фиксации или комбинированных способов)
- бережное отношение с мягкими тканями, окружающими перелом — атравматичность (важно сохранить кровоснабжение костных отломков)
- ранняя активная мобилизация мышц (ранняя нагрузка и активные движения являются мощным естественным фактором, поддерживающим репаративный остеогенез на высоком уровне).
Источник
По степени и характеру повреждения различают неполные и полные переломы костей.
По анатомическим показателям переломы трубчатых костей подразделяют на эпифизарные, диафизарные и метафизарные.
В зависимости от направления линии излома к оси кости полные переломы делят на следующие формы: поперечную, косую, продольную, спиральную (винтообразную), зубчатую, вколоченную, оскольчатую, раздробленную, размозженную.
При постановке диагноза крайне важно всесторонне охарактеризовать повреждение с учетом следующих данных:
1) открытое или закрытое повреждение;
2) его характер;
3) какая ткань повреждена;
4) локализация повреждения;
5) имеющиеся расхождения и смещения отломков кости;
6) сопутствующие повреждения. Полнота и точность диагноза определяют надежную лечебную тактику.
Представленная классификация, на наш взгляд, наиболее рациональна и удобна в применении. Однако, в настоящее время во многих страна мира принята классификация, предложенная M. Muller (1993), которая включает все виды переломов и может быть основой для выбора метода хирургической коррекции и сравнения результатов лечения.
В зависимости от морфологической характеристики переломы каждого сегмента разделяются на типы, группы и подгруппы.
При диагностике перелома необходимо ответить на вопросы: к какому типу, группе, подгруппе он относится. Эти вопросы и три возможных ответа являются ключом классификации
Три типа отмечены буквами А, В, С, каждый тип разделяется на три группы: A1, А2, А3; В1, В2, В3; С1, С2, С3; каждая группа разделена на три подгруппы. Классификация составлена в порядке увеличения тяжести, трудности лечения и прогноза.
А = Простые переломы
А1 Простой спиральный
• подвертельной зоны
• средней зоны
• дистальной зоны
А2 Простой косой перелом (> 300)
• подвертельной зоны
• средней зоны
• дистальной зоны
А3 Простой поперечный перелом
• подвертельный зоны
• средней зоны
• дистальной зоны
В = Перелом с клиновидным отломком
В1 Перелом со спиральным клином
• подвертельной зоны
• средней зоны
• дистальной зоны
В2 Перелом со сгибательным клином
• подвертельной зоны
• средней зоны
• дистальной зоны
В3 Перелом с фрагментированным клином
• подвертельной зоны
• средней зоны
• дистальной зоны
С = Сложные переломы
С1 Сложный спиральный перелом
• с двумя промежуточными фрагментами
• с тремя промежуточными фрагментами
• с более чем тремя промежуточными фрагментами
С2 Сложный сегментарный перелом
• с одним промежуточным сегментарным фрагментом
• с одним промежуточным сегментарным фрагментом и одним дополнительным клиновидным отломком
• с двумя промежуточными сегментарными фрагментами
С3 Сложные неправильные переломы
• с двумя или тремя промежуточными фрагментами
• с ограниченной раздробленностью (< 5 см)
• с распространённой раздробленностью (> 5 см)
Определения:
Простой перелом: одиночная циркулярная линия перелома диафиза
• спиральный: в результате кручения
• косой: угол линии перелома и перпендикуляра к длинной оси кости равен или больше 300
• поперечный: угол линии перелома и перпендикуляра к длинной оси кости меньше 300
Клиновидный перелом: оскольчатый перелом диафиза с одним или более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции имеется некоторый контакт между отломками
• спиральный: имеется осколок в виде «бабочки» или третий отломок перелома
• сгибательный: обычно вызывается прямым ударом
• фрагментированный: клиновидный перелом, при котором после репозиции сохраняется некоторый контакт между отломками
Сложный перелом: оскольчатый перелом с одним или более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции отсутствует контакт между отломками
• спиральный: имеет множество обычно больших промежуточных осколков спиральной формы
• сегментарный: би- или трифокальный перелом
• иррегулярный: диафизарный перелом с большим количеством промежуточных фрагментов, не имеющих специфической формы, обычно сочетающийся с тяжёлыми разрушениями мягких тканей
Источник
С целью упростить постановку клинического диагноза, стратегически оценить тяжесть и прогноз травмы, а также создать «единый язык понятий» среди травматологов, Морис Э. Мюллер создал классификацию переломов длинных трубчатых костей AO.
Общие положения классификации переломов костей по AO
В общем плане переломы всех трубчатых костей в скелете человека Мюллер предлагает представить в следующем виде (смотрите схемы, рисунки, таблицы).
Система нумерации по AO/OTA с анатомической локализации переломов трех сегментов кости
Проксимальный сегмент = 1, диафизарный сегмент = 2, дистальный сегмент = 3
Буквенно-цифровая структура классификации AO переломов длинных костей для взрослых по Мюллеру
Обозначение анатомической локализации перелома по AO
Анатомическая локализация перелома обозначается двумя цифрами: первая для кости, вторая для ее сегмента (локтевая кость и лучевая кости, также как большеберцовая и малоберцовая кости расцениваются как одна кость). Проксимальный и дистальный сегменты длинных костей определяются с помощью квадрата, стороны которого имеют одинаковую длину, как и самой широкой части эпифиза (исключение 31- и 44-).
Определение типа перелома при переломе длинных костей у взрослых
Исключением являются переломы проксимального сегмент плечевой кости (11-), проксимального сегмент бедренной кости (31-), косточки (44-), подвертлужный перелом (32-)
Сегмент | Тип | ||
A | B | C | |
1 (проксимальный) | Проксимальный внесуставной перелом | Проксимальный неполный внутрисуставной перелом | Проксимальный полный внутрисуставной перелом |
2 (диафизарный) | Диафизарный простой перелом | Диафизарный клиновидный перелом | Диафизарный сложный перелом |
3 (дистальный) | Дистальный внесуставной перелом | Дистальный неполный внутрисуставной перелом | Дистальный полный внутрисуставной перелом |
Диафизарные переломы
Этапы диагностики диафизарных переломов
Диафизарный перелом | ||
Шаг | Вопрос | Ответ |
1 | Какая кость? | |
2 | Перелом крайней или среднего сегментов кости? | |
3 | Тип: простой или многооскольчатый перелом (если больше 2 осколков)? | Простой (X2-A) |
Многооскольчатый — перейдите к шагу «3а» | ||
3а | Есть контакт между двумя осколками? | Осколки контактные, клиновидный (X2-B) |
Осколки неконтактные, сложный (X2-C) | ||
4 | Группа: перелом простой или сложный? | Простой спиральный (X2-A1), или спиральный клиновидный (X2-B1), или сложный спиральный (X2-C1) |
Простой косой (X2-A2), простой поперечный (X2-A3), клиновидный изгибающий (X2-B2), клиновидный многооскольчатый (X2-B3), сложный неправильный (X2-C3), сложный сегментарный (X2-C2) |
Классификация диафизарных переломов по трем группам
Тип | Группа | ||
1 | 2 | 3 | |
А (простой) | Спиральный | Простой | Поперечный |
В (клиновидный) | Спиральный | Изгибающий | Многооскольчатый |
С (сложный) | Спиральный | Сегментарный | Неправильный |
Сегментарные переломы
Этапы диагностики сегментарных переломов
Сегментарный перелом | ||
Шаг | Вопрос | Ответ |
1 | Какая кость? | Конкретная кость (Х) |
2 | Перелом крайней или среднего сегментов кости? | Конечный сегмент |
3 | Перелом проксимального или дистального сегментов? | Проксимального (X1) |
Дистального (X3) | ||
4a | Тип: перелом захватывает сустав? | Внесуставной (XX-A), перейдите к шагу «6» |
Внутрисуставной, перейдите к шагу «4b» | ||
4b | Тип: неполный или полный внутрисуставной перелом? | Если часть соединена с метафизом/диафизом, то — неполный внутрисуставной (XX-B) |
Если часть не соединена — полный внутрисуставной (XX-C) | ||
5 | Групп: сколько линий перелома перекрещиваются на поверхности кости? | Если есть одна линия, это простой |
Если больше 2 линий — это многооскольчатый перелом | ||
6 | Группа: перелом метафиза? | Простой внесуставной (XX-A1), или простой внутрисуставной (XX-C1) |
Клиновидный внесуставной (XX-A2) | ||
Сложный внесуставной (XX-A3), или простой внутрисуставной (XX-C2), или сложный внутрисуставной (XX-C3) |
Классификация сегментарных переломов по трем группам
Тип | Группа | ||
1 | 2 | 3 | |
A (внесуставной) | Простой | Клиновидный | Сложный |
B (неполный внутрисуставной) | Отлом мыщелка | Вдавление суставной поверхности | Отлом мыщелка и вдавление суставной поверхности |
C (полный внутрисуставной) | Простой внутрисуставной, простой метафизарный | Простой внутрисуставной, сложный метафизарный | Сложный внутрисуставной, сложный метафизарный |
Частные положения классификации переломов костей по AO
Классификация переломов плечевой кости по AO (1)
11-A | 11-B | 11-C | ||||||
внесуставной унифокальный перелом | внесуставной бифокальные перелом | внутрисуставной перелом | ||||||
11-A1 | 11-A2 | 11-A3 | 11-B1 | 11-B2 | 11-B3 | 11-C1 | 11-C2 | 11-C3 |
большого бугорка | с вколоченным метафизом | без вколоченного метафиза | вколоченный с импакцией | не вколоченный | со смещением суставной поверхности | вколоченный с незначительным смещением | вколоченный со значительным смещением | с вывихом |
Внесуставной унифокальный перелом большого бугорка плечевой кости | Внесуставной унифокальный перелом плечевой кости с вколоченным метафизом | Внесуставной унифокальный перелом плечевой кости без вколоченного метафиза | Внесуставной бифокальный вколоченый перелом плечевой кости с импакцией | Внесуставной бифокальный не вколоченный перелом плечевой кости | Внесуставной бифокальный перелом плечевой кости со смещением суставной поверхности | Внутрисуставной вколоченный перелом плечевой кости с незначительным смещением | Внутрисуставной вколоченный перелом плечевой кости со значительным смещением | Внутрисуставной перелом плечевой кости с вывихом |
11 — проксимальный сегмент плечевой кости |
12-A | 12-B | 12-C | ||||||
простой перелом | клиновидный перелом | сложный перелом | ||||||
12-A1 | 12-A2 | 12-A3 | 12-B1 | 12-B2 | 12-B3 | 12-C1 | 12-C2 | 12-C3 |
спиральный | косой (>30°) | поперечный (<30°) | cо спиральным клином | с изгибающим клином | с оскольчатым клином | спиральный | сегментарный | неправильный |
Простой спиральный перелом плечевой кости | Простой косой перелом плечевой кости | Простой поперечный перелом плечевой кости | Клиновидный перелом плечевой кости со спиральным клином | Клиновидный перелом плечевой кости с изгибающим клином | Клиновидный перелом плечевой кости с оскольчатым клином | Сложный спиральный перелом плечевой кости | Сложный сегментарный перелом плечевой кости | Сложный неправильный перелом плечевой кости |
12 — диафизарный сегмент плечевой кости |
13-A | 13-B | 13-C | ||||||
внесуставной перелом | неполный внутрисуставной перелом | полный внутрисуставной перелом | ||||||
13-A1 | 13-A2 | 13-A3 | 13-B1 | 13-B2 | 13-B3 | 13-C1 | 13-C2 | 13-C3 |
с отрывом апофизов | метафизарный простой | многооскольчатый метафизарный | сагиттальный латерального мыщелка | сагиттальный медиального мыщелка | фронтальный | простой, метафизарный простой | простой, метафизарный многооскольчатый | многооскольчатый |
Внесуставной перелом плечевой кости с отрывом апофизов | Внесуставной метафизарный простой перелом плечевой кости | Внесуставной метафизарный многооскольчатый перелом плечевой кости | Неполный внутрисуставной сагиттальный перелом латерального мыщелка плечевой кости | Неполный внутрисуставной сагиттальный перелом медиального мыщелка плечевой кости | Неполный внутрисуставной фронтальный перелом плечевой кости | Полный внутрисуставной простой, метафизарный простой перелом плечевой кости | Полный внутрисуставной простой, метафизарный многооскольчатый перелом плечевой кости | Полный внутрисуставной многооскольчатый перелом плечевой кости |
13 — дистальный сегмент плечевой кости |
Классификация переломов предплечья: лучевой и локтевой костей по AO (2)
21-A | 21-B | 21-C | ||||||
внесуставной перелом | внутрисуставной перелом | внутрисуставной перелом обеих костей | ||||||
21-A1 | 21-A2 | 21-A3 | 21-B1 | 21-B2 | 21-B3 | 21-C1 | 21-C2 | 21-C3 |
локтевой кости, лучевая интактна | лучевой кости, локтевая интактна | обеих костей | локтевой кости, лучевая интактна | лучевой кости, локтевая интактна | одной кости, внесуставной — другой | простой | простой одной и многооскольчатый — другой | многооскольчатый |
Внесуставной перелом локтевой кости, лучевая интактна | Внесуставной перелом лучевой кости, локтевая интактна | Внесуставной перелом обеих костей предплечья | Внутрисуставной перелом локтевой кости, лучевая интактна | Внутрисуставной перелом лучевой кости, локтевая интактна | Внутрисуставной перелом одной кости предплечья, внесуставной — другой | Внутрисуставной простой перелом обеих костей | Внутрисуставной простой перелом одной кости предплечья и многооскольчатый — другой | Внутрисуставной многооскольчатый перелом костей предплечья |
21 — проксимальный сегмент |
22-A | 22-B | 22-C | ||||||
простой перелом | клиновидный перелом | сложный перелом | ||||||
22-A1 | 22-A2 | 22-A3 | 22-B1 | 22-B2 | 22-B3 | 22-C1 | 22-C2 | 22-C3 |
локтевой кости, лучевая интактна | лучевой кости, локтевая интактна | обеих костей | локтевой кости, лучевая интактна | лучевой кости, локтевая интактна | одной кости, простой или клиновидный — другой | локтевой кости, простой — лучевой | лучевой кости, простой — локтевой | обеих костей |
Простой перелом локтевой кости, лучевая интактна | Простой перелом лучевой кости, локтевая интактна | Простой перелом обеих костей предплечья | Клиновидный перелом локтевой кости, лучевая интактна | Клиновидный перелом лучевой кости, локтевая интактна | Клиновидный перелом одной кости предплечья, простой или клиновидный — другой | Сложный перелом локтевой кости, простой — лучевой | Сложный перелом лучевой кости, простой — локтевой | Сложный перелом обеих костей предплечья |
22 — диафизарный сегмент |
23-A | 23-B | 23-C | ||||||
внесуставной перелом | неполный внутрисуставной перелом лучевой кости | полный внутрисуставной перелом лучевой кости | ||||||
23-A1 | 23-A2 | 23-A3 | 23-B1 | 23-B2 | 23-B3 | 23-C1 | 23-C2 | 23-C3 |
многооскольчатый локтевой кости, лучевая интактна | локтевой кости, простой и вколоченный | лучевой, многооскольчатый | сагиттальный | фронтальный, тыльного края (Barton) | фронтальный, ладонного края (обратный Barton, Goyrand-Smith II) | простой, метафизарный простой | простой, метафизарный многооскольчатый | многооскольчатый |
Внесуставной многооскольчатый перелом локтевой кости, лучевая интактна | Внесуставной перелом локтевой кости (простой и вколоченный) | Внесуставной перелом лучевой кости (многооскольчатый) | Неполный внутрисуставной сагиттальный перелом лучевой кости | Неполный внутрисуставной фронтальный перелом тыльного края (Barton) лучевой кости | Неполный внутрисуставной фронтальный перелом ладонного края (обратный Barton, Goyrand-Smith II) лучевой кости | Полный внутрисуставной простой, метафизарный простой перелом лучевой кости | Полный внутрисуставной простой, метафизарный многооскольчатый перелом лучевой кости | Полный внутрисуставной многооскольчатый перелом лучевой кости |
23 — дистальный сегмент |
Классификация переломов бедренной кости по AO (3)
31-A | 31-B | 31-C | ||||||
внесуставной перелом вертельной зоны | внесуставной перелом шейки бедра | внутрисуставной перелом головки бедра | ||||||
31-A1 | 31-A2 | 31-A3 | 31-B1 | 31-B2 | 31-B3 | 31-C1 | 31-C2 | 31-C3 |
чрезвертельный простой | чрезвертельный многооскольчатый | межвертельный простой | субкапитальный с небольшим смещением | трансцервикальный | субкапитальный не вколоченный со смещением | по типу раскола | с вдавлением | с переломом шейки |
Внесуставной чрезвертельный простой перелом вертельной зоны бедра | Внесуставной чрезвертельный многооскольчатый перелом вертельной зоны бедра | Внесуставной межвертельный простой перелом вертельной зоны бедра | Внесуставной субкапитальный перелом шейки бедра с небольшим смещением | Внесуставной трансцервикальный перелом шейки бедра | Внесуставной субкапитальный не вколоченный перелом шейки бедра со смещением | Внутрисуставной перелом головки бедренной кости по типу раскола | Внутрисуставной перелом головки бедренной кости с вдавлением | Внутрисуставной перелом головки бедренной кости с переломом шейки |
31 — проксимальный сегмент |
32-A | 32-B | 32-C | ||||||
простой перелом | клиновидный перелом | сложный перелом | ||||||
32-A1 | 32-A2 | 32-A3 | 32-B1 | 32-B2 | 32-B3 | 32-C1 | 32-C2 | 32-C3 |
32-A (1-3) . 1 = подвертлюжный перелом | 32-B(1-3). 1 = подвертлюжный перелом | 32-C(1-3). 1 = подвертлюжный перелом | ||||||
спиральный | косой (>30°) | поперечный (<30°) | спиральный клин | изгибающий клин | оскольчатый клин | спиральный | сегментарный | неправильный |
Простой спиральный перелом бедра | Простой косой перелом бедра | Простой поперечный перелом бедра | Клиновидный перелом бедра: спиральный клин | Клиновидный перелом бедра: изгибающий клин | Клиновидный перелом бедра: оскольчатый клин | Сложный спиральный перелом бедра | Сложный сегментарный перелом бедра | Сложный неправильный перелом бедра |
32 — диафизарный сегмент бедра |
Классификация переломов голени: большеберцовой и малоберцовой костей по AO (4)