Переломы кисти руки реферат

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Травматологии

Зав. кафедрой д.м.н., ——————-

Реферат

на тему:

«Травма кисти»

Выполнила: студентка V курса ———-

—————-

Проверил: к.м.н., доцент ————-

Пенза

2008

1. Повреждение костей и суставов кисти

2. Переломы кисти

3. Повреждение суставов кисти

4. Повреждение сухожилий

Литература

1. ПОВРЕЖДЕНИЕ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ КИСТИ

При исследовании поврежденных костей и суставов кисти следует точно установить локализацию максимальной боли и напряжения. Отек и экхимозы часто имеют более генерализованный характер. Лучше начать с локализации напряжения в специфическом суставе, а затем определить область вокруг наиболее болезненного сустава. Для проверки стабильности сустава может потребоваться местное обезболивание, как было описано ранее. При выраженной нестабильности суставов (особенно большого пальца) может потребоваться раннее хирургическое вмешательство для получения оптимальных результатов. Пока кисть обезболена, проверка активного движения позволяет убедиться в наличии (или отсутствии) движения пальцев по полной дуге. Это определение объема движений осуществляется после исключения эффекта «качелей» в суставе, дистальный сегмент которого вывихнут.

Обязательно проводится рентгенологическое исследование для исключения перелома. Иногда в неадекватной проекции можно не заметить небольшой перелом или вывих. Для оценки повреждений (особенно пальцев) важны рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях. Снимки пальцев обычно делают в косой проекции. Рентгенограммы пальцев в переднезадней и боковой проекциях выполняют, ориентируясь на ногтевую пластинку. Если для исследования суставного пространства желательно получение снимка межфалангового сустава, то в качестве ориентира должна использоваться дистальная кость сустава. Определенные трудности представляет оценка поражений пястно-запястных суставов (ПЗС) IV и V пальцев. Пястно-запястные суставы образуют полудугу. Для получения снимка ПЗС V пальца в боковой проекции запястье необходимо расположить косо.

2. ПЕРЕЛОМЫ КИСТИ

При наличии перелома необходимо установить следующее: перелом открытый или закрытый; полный или неполный; со смешением или без смещения; сообщающийся с раной или нет; форма перелома — поперечный, косой или спиралевидный. Смещение кости по длине, соприкосновение отломков и их удовлетворительное расположение, как при линейном, так и при ротационном переломе имеют большое значение для восстановления целостности кости.

При открытом переломе кисти рана должна быть тщательно очищена. Это лучше всего делать в операционной, особенно при наличии многочисленных и сложных переломов, при значительном загрязнении ран или их недостаточном покрытии (кожей). В любом случае, прежде всего, необходимы полное местное обезболивание, жгут, гемостаз и скрупулезное соблюдение асептики и антисептики. После тщательной очистки раны (мытье с использованием специального мыла) вполне оправдано ее обильное промывание солевым раствором. Приемлемо наложение нескольких швов на рану для предупреждения высыхания сухожилий и суставов. Представляется целесообразным назначение (хотя в некоторых случаях оно спорно) короткого 2—4-дневного курса антибиотиков широкого спектра действия наряду (но не вместо) с полной хирургической обработкой и очисткой раны.

Открытые раны кисти могут (хотя и редко) осложниться столбняком, особенно у косцов газонов. Подобные раны следует обрабатывать повторно и ушивать; профилактика столбняка проводится у всех пациентов с открытыми ранами.

Фаланги пальцев

Шины с синтетической губкой, которые применяются при переломе пальцев, лучше всего накладывать с дорсальной стороны, где кость покрыта только кожей и, следовательно, надежнее иммобилизируется.

Дистальная фаланга. Адекватным лечением переломов дистальной фаланги в отсутствие значительного смешения является наложение наружной шины на 10—14 дней в сочетании с возвышенным положением кисти. При значительном смешении могут потребоваться оперативное восстановление целостности кости и внутренняя фиксация. Поскольку обычно имеет место повреждение (раздавливание) мягких тканей, пальцу необходимо придать возвышенное положение для предупреждения отека, обратив на это внимание пациента. В дополнение к возвышенному положению кисти (но не вместо этого) обычно назначаются пероральные анальгетики в течение 24— 48 часов.

Средняя фаланга. Для срастания этой кости ввиду плотности ее кортикального слоя требуется 3—4-недельная иммобилизация. Плохое стояние отломков по длине обычно выявляется при осмотре, поскольку эта кость покрыта только кожей. Однако ротационные деформации, приводящие к потере функции, могут остаться нераспознанными; подозрение на наличие таких деформаций способствует их обнаружению.

Проксимальная фаланга. Переломы проксимальных фаланг наиболее неблагоприятны в отношении утраты функции кисти. Пациентов с такими переломами лучше направлять к хирургу, специализирующемуся на лечении повреждений кисти. Некоторые переломы со смещением требуют открытой репозиции; многие из них осложняются контрактурой суставов и значительной потерей функции.

Обычно при таких переломах наблюдается угловое смещение верхушки в ладонную сторону. После адекватной блокады запястья для восстановления целостности кости выполняют тракцию по длине и максимальное сгибание. Поскольку кость с дорсальной стороны прикрыта только кожей, качество репозиции может быть оценено пальпаторно, однако для его верификации необходимо получение хорошей рентгенограммы в боковой проекции. Дорсальное шинирование с губкой производится при разгибании запястья на 30°, при сгибании в пястно-фаланговом суставе на 30—50° и сгибании в межфаланговом сочленении на 10—15°.

Пястные кости

Перелом боксера — это перелом шейки и угловое смещение V пястной кости в ладонную сторону. Отломки кости нередко бывают так прочно вколочены, что их невозможно разделить при закрытой репозиции даже под общим наркозом. Если обеспечена достаточная ротация, то при стабильном положении отломков допустим угол сгибания в 40—50°. То же относится к IV и V пястным костям. Шинирование кисти в функциональном положении на 3 недели с последующим периодом реабилитации для восстановления движений обычно приводит к ее нормальному функционированию; определенный косметический дефект («сокрушающий сустав») сохраняется.

Переломы шейки пястной кости указательного и среднего пальцев требуют более точного восстановления положения костей ввиду ограниченного объема движений в основании пястных костей. Ангуляция более чем на 20° здесь недопустима.

При спиралевидных переломах диафизов пястных костей наиболее высока вероятность возникновения неправильного положения при ротации. При поперечных переломах устранение углового смещения верхушки в дорсальную сторону иногда бывает настолько трудным, что может потребоваться временная фиксация спицей.

3. ПОВРЕЖДЕНИЕ СУСТАВОВ КИСТИ

Переломы

При переломах мелких суставов кисти, включая повреждение значительной части суставной поверхности, часто требуется фиксация спицей, особенно при нестабильном положении отломков. В случае шинирования такие переломы тяготеют к «коварному» угловому смещению.

Вывихи

Дистальное межфаланговое сочленение. В связи с тем, что суставы плотно покрыты кожей, многие вывихи в них бывают открытыми; лечение проводится так же, как при открытых переломах. Для устранения разрыва сухожилия разгибателя иногда целесообразна временная фиксация спицей.

Проксимальное межфаланговое сочленение. Вывихи в этих суставах наблюдаются часто. Сразу же после вправления вывиха определение активного движения позволяет исключить нарушение целости боковых связок. Повреждение этих связок при интактном суставе не нуждается в восстановлении. После вправления вывиха, как правило, проводится рентгенография в переднезадней и боковой проекциях для исключения перелома и подтверждения правильности вправления.

Пястно-фаланговое сочленение. Вывихи в этих суставах обычно не поддаются вправлению закрытым способом; необходимо открытое вправление. При вывихе в пястно-фаланговом сочленении большого пальца вправление часто удается при максимальном сгибании в межфаланговом сочленении с последующим вталкиванием дорсально смещенной проксимальной фаланги назад над головкой пястной кости. После вправления следует проверить стабильность боковых связок этого сустава. В случае их нестабильности требуется хирургическая коррекция.

4. ПОВРЕЖДЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ

Повреждения сухожилий наблюдаются часто; многие из них возникают при, казалось бы, небольшом проникающем ранении или в результате тупой травмы. Они нередки, например, у поваров (вследствие соскальзывания ножа при обработке замороженного мяса), у детей (резаные раны при схватывании ножа или при падении в окно) и футболистов; в последнем случае происходит либо отрыв сухожилия глубокого сгибателя IV пальца (при попытке схватить противника за одежду), либо раздавливание сухожилия разгибателя (когда на палец наступает другой игрок).

Неправипьно с рентгеновской

При разрыве сухожилия выяснение положения пальца в момент травмы имеет важнейшее значение. Если палец находился в состоянии активного сгибания (как, например, при схватывании ножа ребенком), то сухожилие разрывается дистальнее места рассечения кожи. Если палец был рассечен при разгибании (падение на острый предмет с вытянутыми руками), то разрыв сухожилия происходит в том же месте, что и рассечение кожи. Это, безусловно, имеет определенное значение, поскольку палец обычно исследуется при полном разгибании.

Диагностика полного разрыва сухожилия

Полный разрыв сухожилия сгибательных или разгибательных мышц можно определить при оценке активных движений и наблюдении за изменением позиции пальца.

Определение активного движения. Для оценки движения при рассечении или разрыве глубокого сгибателя пальца необходимо фиксировать проксимальный межфаланговый и пястно-фаланговые суставы, одновременно попросив пациента согнуть только кончик пальца. Несмотря на то, что пациент может произвольно максимально разгибать сустав, он затем расслабляет его, как только обследующий просит его сделать сгибательное движение. Этот тест может быть модифицирован и для длинного сгибателя пальцев.

При тестировании с сокращением сгибателя пациент должен согнуть палец, в то время как другие пальцы удерживаются (оператором) в разогнутом положении. Таким образом, блокируется движение сухожилия глубокого сгибателя, что позволяет отдельно определить данную функцию. Тест наиболее пригоден для оценки повреждений III и IV пальцев.

Разрывы сухожилий разгибателей происходят часто в связи с анатомической уязвимостью этих структур (расположение на тыльной поверхности кисти и пальцев). Нередко даже при полном разрыве (что видно в открытой ране) палец может разгибаться полностью. Это объясняется тем, что сухожилия на тыльной стороне кисти соединены между собой и разгибатель, проходящий по тыльной поверхности пальца, может сохранять свою функцию. В некоторых случаях, когда сухожилие пересечено точно под прямым углом, этот механизм не срабатывает и пациент не в состоянии активно разогнуть сустав.

Изменение позиции пальца. Этот клинический тест имеет важное значение, поскольку он не требует активного участия пациента, и особенно целесообразен у лиц, не способных к эффективной кооперации (дети, пациенты в коматозном состоянии, престарелые или умственно отсталые). В норме кисть в состоянии покоя демонстрирует каскад прогрессивно нарастающих позиций сгибания сегментов пальцев. Пересечение сухожилия может изменить это (явно или едва заметно). Распознавание повреждения сухожилия только с помощью этого теста требует тщательного наблюдения и топографического сопоставления для определения его возможной локализации.

Лечение

Лечение повреждений сухожилия — одна из наиболее трудных и непредсказуемых проблем в хирургии кисти. Неправильное лечение часто приводит к стойкой инвалидизации.

Сухожилие разгибателя. Повреждения сухожилия разгибателя, при которых оба конца сухожилия видны в ране и без ее местной эксплорации, могут быть устранены путем наложения 8-образного съемного шва. Шовный материал (мононить) должен быть крепким (проволока или полипропилен № 3—0). Если концы сухожилия трудно обнаружить в ране, то расширение раны для выявления ложа сухожилия производится в операционной.

Сухожилие сгибателя. Повреждения сухожилий сгибателей никогда не следует устранять в отделении неотложной помощи. В случае недоступности немедленной консультации с хирургом узкого профиля устранение таких повреждений откладывается и производится при повторном вмешательстве; врач ОНП должен промыть рану и ушить только поврежденную кожу. Ошибки, допущенные при восстановлении целостности сухожилия в ОНП, чреваты более серьезными осложнениями (инвалидизация), нежели простое закрытие раны с последующим устранением повреждений. В случае каких-либо сомнений, лучше ушить кожу и наложить шину.

Молоткообразный палец. Такой палец наблюдается при частичном повреждении связок дистального межфалангового сочленения. Деформация может появиться через 5—7 дней после травмы. Даже при наличии небольшого перелома с отрывом костной ткани лечение может быть проведено врачом ОНП с использованием метода шинирования. Палец шинируют на 6 полных недель, а затем пациента постепенно (в течение 7—10 дней) отучают от ношения шины. В том случае, когда имеется отрыв крупного фрагмента кости, может потребоваться внутрикостная фиксация.

Частичный разрыв сухожилия

Частичный разрыв сухожилия может стать полным, если он своевременно не распознается и не устраняется (шина). Существует ряд кардинальных диагностических признаков частичного разрыва сухожилия.

1. Боль при попытках нагрузки на поврежденное сухожилие.

2. Некоторое снижение тонуса, приводящее к изменению положения кисти в покое.

3. Слабость сухожилия при активном сгибании.

4. Признаки разрыва влагалища сухожилия сгибателя даже при отсутствии явных повреждений самого сухожилия.

При наличии любого из этих признаков или подозрения на разрыв сухожилия, особенно у ребенка, которого трудно обследовать, надо наложить лонгету на кисть в расслабленном состоянии сроком на 3 недели — время, необходимое для срастания частично поврежденного сухожилия.

При повреждении сухожилия сгибателя лонгета накладывается при согнутом на 30—45° запястье и слегка согнутых пальцах. Для иммобилизации сухожилия разгибателя шинирование может производиться в функциональном положении кисти (запястье разогнуто на 40°, пястно-фаланговые суставы согнуты на 40—60°, а межфаланговые суставы — на 5—10°). Сухожилия сгибателей должны быть фиксированы в течение 3 недель, а сухожилия разгибателей — в течение 4—5 недель. Срок заживления сухожилий разгибателей увеличивается в связи с более высоким тонусом сгибателей (в сравнении с разгибателями), что может вызвать натяжение в области шва. Вновь образующийся коллаген часто обусловливает это натяжение, пока его молекулы не выстроятся в цепочку.

Деформация в виде бутоньерки. Часто наблюдаемым частичным повреждением сухожилия является дорсальное раздавливание верхушки проксимального межфалангового сустава (например, у футболистов, когда на палец наступает другой игрок). Такая деформация развивается через 5—7 дней после травмы.

ЛИТЕРАТУРА

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора,д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова,к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. — Л.; Медицина, 1987. — 256 с.

Источник

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Травматологии

Зав. кафедрой д.м.н., ——————-

Реферат

на тему:

«Переломы и вывихи костей запястья»

Выполнила: студентка V курса ———-

—————-

Проверил: к.м.н., доцент ————-

Пенза

2008

Введение

1. Повреждение костей кисти

2. Повреждение в дистальной части костей предплечья

3. Повреждение и воспаление кисти

4. Местная анестезия при повреждении кисти

5. Основы лечения повреждений кисти

Литература

ВВЕДЕНИЕ

При обсуждении повреждений запястья необходимо подчеркнуть значимость рентгенографии, выполняемой в определенных проекциях. Рентгенологическое исследование, не включающее получение снимков в боковой и переднезадней проекциях, неприемлемо. В случае возникновения сомнений целесообразно сравнительное исследование с выполнением рентгенограммы здоровой стороны.

На рентгенограмме в истинно боковой проекции лучевая и локтевая кости наслаиваются друг на друга и хорошо видна только кость предплечья. В норме на снимке в боковой проекции можно видеть полулунную кость, граничащую с лучевой, и головчатую кость возле полулунной. При оценке каждого повреждения запястья следует учитывать взаиморасположение этих костей. Следует также отметить, что если запястье не сгибается или не разгибается, а является как бы продолжением предплечья, полулунная вырезка одноименной кости напоминает чашку, заполненную головчатой костью и расположенную на лучевой кости. Лицевая поверхность или отверстие чашки находятся непосредственно против соответствующей части лучевой кости.

На рентгенограмме запястья в переднезадней проекции кости располагаются двумя сплошными (более или менее) рядами с ладьевидной костью, формируя определенное соединение между этими рядами. В норме на рентгенограмме все кости прослеживаются с некоторой (около 2—3 мм) суставной щелью (пространством). Если щель между полулунной и ладьевидной костями превышает указанную величину, то это свидетельствует о наличии ладьевидно-полулунного вывиха и представляет тяжелый разрыв связок в области запястья.

В норме полулунная кость имеет форму квадрата или прямоугольника. Если она принимает форму треугольника или очертания пирога, то налицо вывих полулунной кости.

1. ПОВРЕЖДЕНИЕ КОСТЕЙ КИСТИ

Переломы

Едва ли не самым частым переломом в области кисти является перелом ладьевидной кости. При этом редко обращаются за медицинской помощью, полагая, что в запястье произошел вывих. Если пациент ощущает боль или напряжение в области анатомической табакерки (лучевая сторона запястья) или в этой области имеется отек, то врач неотложной помощи должен наложить лонгету даже при отсутствии костных изменений на первичной рентгенограмме. Осмотр и рентгенологическое исследование проводятся повторно через 1—2 недели, так как нередко перелом, не обнаруженный вначале, определяется на повторном снимке.

Вывихи

По существу речь идет лишь о двух типах вывиха запястья. Они часто пропускаются при первичном обследовании даже в случае выполнения рентгенограмм. Для точной диагностики необходимо сделать хороший снимок в боковой проекции и тщательно исследовать взаимоотношения лучевой, полулунной и головчатой костей.

Вывих полулунной кости (ладонный)

Почти все вывихи полулунной кости являются ладонными. Клиническая картина не выражена, отмечается нечеткая и болезненная припухлость запястья. Иногда пациент жалуется на колющую боль в I—III пальцах (острый синдром запястного туннеля). При обследовании обычно определяется значительное ограничение сгибания в запястье. Диагноз подтверждается на качественно выполненной рентгенограмме в боковой проекции. При этом головчатая кость повернута в сторону ладони, а полулунная кость отсутствует в своем ложе. Как только диагноз будет поставлен, пациента следует направить к ортопеду-травматологу для проведения лечения.

Вывихи костей, прилегающих к полулунной кости

Такие вывихи могут наблюдаться одномоментно с переломом (или без него) ладьевидной кости. Хотя при первоначальном рентгенологическом исследовании такой вывих часто просматривается, диагноз может быть поставлен лишь с помощью рентгенограммы в истинно боковой проекции. При этом полулунная и лучевая кости находятся в нормальном положении, но головчатая кость (и остальной дистальный ряд запястья) смешена дорсально относительно полулунной кости (отсюда и название — вывихи костей, прилежащих к полулунной кости).

Вывих ладьевидной кости

Среди ротационных подвывихов ладьевидной кости наиболее часто встречаются подвывихи с разобщением ладьевидной и полулунной костей, с дорсальной сгибательной нестабильностью запястья и дорсальной деформацией. Однако симптоматика не всегда бывает четкой. У пациента может быть щелкающее запястье, при котором щелчок в запястном суставе ощущает сам больной, а иногда его слышит и врач. В других случаях щелчок отсутствует даже во время вправления.

Рентгенологические признаки вывиха ладьевидной кости: 1) значительное укорочение этой кости на переднезаднем снимке; 2) вертикальное положение ладьевидной кости на рентгенограмме в боковой проекции; 3) расширение (более 3 мм) пространства между полулунной и ладьевидной костью на переднезаднем снимке.

2. ПОВРЕЖДЕНИЕ В ДИСТАЛЬНОЙ ЧАСТИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Переломы Коллиса и Смита

Перелом дистального конца лучевой кости (нередко в сочетании с переломом шиловидного отростка локтевой кости) известен как перелом Коллиса; при этом на рентгенограмме чаше всего определяется смещение площадки дистального фрагмента в дорсальном направлении. Этот перелом часто возникает у лиц пожилого возраста при падении на вытянутую руку. При переломе Смита происходит ладонное смещение отломка дистального конца лучевой кости при падении на руку, согнутую в лучезапястном суставе.

На предплечье накладывают шину и пациента направляют к ортопеду. Ввиду возможного отека необходимо придать конечности приподнятое положение.

Перелом Бартона

Перелом Бартона, хотя по клинической деформации он напоминает перелом Смита, представляет гораздо более серьезное повреждение, часто требующее оперативного пособия и внутрикостной фиксации. Наблюдается внутрисуставный перелом ладонного края лучевой кости, а также смещение костей запястья в сторону ладони. При таком повреждении обязательно проводится консультация с ортопедом.

3. ПОВРЕЖДЕНИЕ И ВОСПАЛЕНИЕ КИСТИ

Врачам ОНП ежедневно приходится сталкиваться с проблемой повреждения кисти. Действительно, кисть — это наиболее часто травмируемая часть тела. По статистике госпиталя Рузвельта в Нью-Йорк-Сити, 9 % пациентов, получавших неотложную помощь в 1975 году, имели повреждения кисти.

Общая анатомия кисти сложна, однако знание ее основ и частое обращение к анатомическому атласу позволяют врачу распознать возможные осложнения практически при любом повреждении. Диагноз ставится на основании клинических данных с учетом повреждений соответствующих анатомических структур и утраты тех или иных функций кисти. Топографические сопоставления и интерпретация клинических данных нередко требуют от врача упорства Шерлока Холмса.

Таким образом, дидактические рассуждения становятся правилом при решении многих проблем, связанных с травмой кисти; они помогают выбрать приемлемый способ лечения, разработанный другими, но определяемый нами в клинической практике.

4. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ КИСТИ

При обследовании и лечении пациентов ОНП целесообразно использование двух типов регионарной блокады. Практически во всех случаях может применяться либо регионарная (межпястная) блокада пальцев, либо запястный блок одного из трех основных нервов: срединного, локтевого или лучевого. При этом следует помнить, что регионарная анестезия не оказывает немедленного действия, как прямая инфильтрация раны, и для наступления эффекта необходимо определенное время, обычно 5—10 минут. В некоторых случаях приходится подождать еще 10—15 минут.

Не следует приступать к анестезии без предварительного проведения адекватного исследования чувствительности. После анестезии кисти проведение такого исследования практически невозможно в течение нескольких часов. В качестве анестетика при блокаде пальцев или запястья используется 2 % раствор лидокаина или мепивакаина. Эпинефрин для анестезии пальцев противопоказан. Рекомендуется применять шприц емкостью 10 мл и иглы не более № 27.

Блокада пальцев, или межпястная блокада

Инъекция в область межпальцевой перепонки менее болезненна. Поскольку нагнетание раствора через иглу № 27 малоэффективно, анестетик вводится медленно; для предупреждения внутриартериального введения производят движения иглой взад и вперед. В случае непреднамеренного введения анестетика в артерию единственным осложнением бывает гематома, так как мепивакаин нетоксичен. Его токсический уровень возможен лишь при инъекции большого болюса, что бывает очень редко. Блокада пальцев (или межпястная блокада) наиболее пригодна при повреждениях III и IV пальцев. Более эффективное обезболивание большого пальца и боковых отделов пальцев достигается с помощью запястного блока.

Блокада запястья

Для правильного выполнения блокады запястья необходимо точное знание топографической анатомии трех основных нервов на уровне запястья.

Блокада срединного нерва. Срединный нерв проходит чуть глубже сухожилия длинного сгибателя (у 85 % пациентов). Необходима медленная инъекция 3—5 мл 2 % мепивакаина. Нерв нельзя пунктировать более одного раза, многократное укалывание может привести к постоянной парестезии и повреждению нерва. У пациента должно появиться ощущение глубокой анестезии в области запястья. Если обезболивание ощущается поверхностно, то это означает неадекватную анестезию основной части срединного нерва и блокирование только его поверхностной ветви.

Блокада локтевого нерва. Эту блокаду можно выполнить одним из двух способов. Локтевой нерв расположен радиально и чуть глубже сухожилия локтевого сгибателя кисти; подойти к нему можно с ладонной или с локтевой стороны. При подходе к нерву с локтевой стороны инъекция производится как можно дистальнее или на уровне сгибательной складки запястья. Локтевой сгибатель кисти проходит дистальнее этого ориентира, и если мепивакаин введут в мышцу, то блокада не будет полной. Для блокады поверхностной ветви локтевого нерва необходима вторая инъекция. Эта ветвь отходит от нерва примерно в 8 см проксимальнее запястья и проходит дорсально. Она легко блокируется подкожным введением 1—2 мл анестетика дорсальнее шиловидного отростка локтевой кости.

Блокада поверхностной ветви лучевого нерва. В кисти располагается только поверхностная ветвь лучевого нерва. Для ее блокады используется 3—4 мл 2 % раствора мепивакаина, который вводится проксимальнее (на 2 пальца) шиловидного отростка лучевой кости с ладонной стороны.

5. ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ

Функциональные аспекты

Тонкое анатомическое строение кисти поражает человечество уже многие века. Основу такого строения составляет сбалансированное расположение суставов и сухожилий, приводимых в движение мышцами под контролем коры головного мозга. Все, что нарушает эту гармонию, отражается на функции кисти.

При лечении любого значительного повреждения кисти должна быть восстановлена целостность анатомических структур, только тогда заживление происходит быстро с минимальным образованием рубцовой ткани. Если появление тугопо-движности неизбежно, то движения кистью должны производиться в наиболее удобном для нее положении. Форсированные движения поврежденной кистью в первую неделю после травмы не препятствуют формированию рубцовой ткани. Напротив, боль и отек часто сопровождаются обширным фиброзом и тугоподвижностью. В случае каких-либо сомнений кисть шинируют, обеспечивая ей полный покой.

Оптимальным положением для иммобилизации кисти является разгибание запястья примерно на 30° (по длинной оси предплечья и длинной оси расслабленного большого пальца). Суставы между пястными костями и фалангами (ПКФ) иммобилизируют при сгибании на 60—70°, а межфаланговые (МФ) суставы — при сгибании на 15—20°. Большой палец должен быть отведен от кисти.

Повреждение кисти чаще всего происходит при падении на нее в состоянии сгибания в лучезапястном суставе и переразгибания в суставах ПКФ. Для предотвращения тяжелой постоянной контрактуры, которая может развиться у взрослых в течение 3—4 недель, необходимо наложить ладонную гипсовую лонгету, закрепив ее марлевой повязкой. При наложении лонгеты нельзя использовать эластичный бинт, так как он может препятствовать венозному оттоку в случае возникновения отека. Кроме того, эластичный бинт делает пациента зависимым от него в период реабилитации — привычка, от которой трудно избавиться.

Повязка на кисть

Хотя существует множество различных повязок на кисть, все они схожи в следующем: иммобилизация кисти в функционально удобном положении; допустимость поднимания кисти; прочность и удобство в обслуживании; пользование неповрежденными участками кисти, насколько это возможно.

При недостаточном владении техникой наложения гипсовой повязки лучше использовать циркулярную повязку на гипсовой лонгете, которая закрепляется обычными бинтами.

Повязка у детей.

Ввиду небольших размеров кисти у детей наложение адекватной гипсовой повязки (соответствующей выпуклым контурам конечности) у них затруднено. Частым осложнением является так называемый признак морской черепахи, или скрытого пальца, что наблюдается при попытках ребенка высвободить большой палец из-под хорошо наложенной повязки. Ввиду этого мы следуем такому правилу: чем меньше ребенок, тем больше повязка.

Приподнятое положение и предупреждение отека

После адекватной иммобилизации поврежденная кисть должна находиться в приподнятом положении. Это необходимо по двум причинам: 1) для предупреждения отека, так как богатая белком отечная жидкость, окружающая сухожилия и суставы кисти, действует, как клей, усиливая тугоподвижность; 2) для обеспечения большего комфорта и уменьшения необходимости лечения боли. В положении стоя пациент может, подняв кисть, положить ее на голову. В сидячем положении он может поместить кисть и предплечье на стопку журналов так, чтобы кисть оказалась выше локтя, а локоть — выше плеча. Возможно, наилучший способ проверки правильности возвышенного положения кисти — представить себе каплю воды, которая стекает с кончика пальца, постепенно скатываясь на грудь. При правильном положении кисти эта капля воды не должна затекать в какую-либо точку верхней конечности.

ЛИТЕРАТУРА

2. Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. — Л.; Медицина, 1987. — 256 с.

Источник