Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца
.jpg)
Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца: это наиболее часто встречающаяся (до 50%) тяжелая группа повреждений таза. Они часто сопровождаются шоком и повреждением тазовых органов. Механизм повреждений, как правило, непрямой: переднезаднее или боковое сдавление таза, падение со значительной высоты и т. д. Разрывы симфиза, кроме того, могут быть результатом родовой травмы.
При повреждении переднего полукольца таза больные жалуются на боль в тазовой области и промежности. Движение ногами вызывает усиление болей. Положение вынужденное. При переломе верхней ветви лобковой и седалищной костей ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, бедра разведены — положение «лягушки» (симптом Волковича). При переломе вблизи симфиза и его разрывах бедра сведены и слегка согнуты; попытка развести их вызывает резкую боль. Симптом «прилипшей пятки» резкоположителей. Пальпация в области лобка и седалищных бугров болезненна. Переднезаднее и боковое сдавление таза усиливает боли в области перелома. Резкое усиление болей отмечается и при попытке развести подвздошные кости в стороны. При разрыве симфиза с большим расхождением лобковых костей иногда удается пальпировать промежуток между ними.
При анализе рентгенограмм следует учитывать, что ширина лонного сочленения с возрастом меняется. Так, в 18 лет ширина его равна 6 мм, а в дальнейшем уменьшается до 2 мм.
Лечение. При переломах переднего полукольца без смешения больного укладывают на щит в положение по Волковичу (см. рис. 148), с конца 1-й недели начинают занятия лечебной физкультурой, проводят физиотерапевтические процедуры. Срок постепьного режима 5—6 нед.
Двусторонние переломы типа «бабочки» (переломы лобковых и седалищных костей с обеих сторон) со смещением лечат в положении больного по Волковичу. При смещении Х-образного фрагмента вверх необходимо также добиться расслабления прямых мышц живота, прикрепляющихся к лобковым костям. С этой целью под верхнюю половину туловища подкладывают дополнительные подушки, чтобы согнуть позвоночник и сблизить точки прикрепления прямых мышц живота. Если не удается низвести фрагменты сломанных костей, проводят дополнительно скелетное вытяжение по оси бедра с грузом 4—5 кг на каждую ногу.
При разрыве симфиза наиболее распространен метод лечения на гамаке, концы которого перебрасываются через рамы и заканчиваются грузом. При этом сближение, половин таза может производиться двояко: либо концы гамака перекрещиваются впереди больного так, чтобы тяга была направлена в противоположные стороны (рис 149), либо рамы устанавливаются так, чтобы ширина между ними была меньше расстояния между крыльями подвздошных костей. Груз на концах гамака подбирают с таким расчетом, чтобы обеспечить сближение половин таза.
Рис. 149. Положение в гамаке при разрыве симфиза.
Оперативное лечение разрывов симфиза чаще бывает показанным в поздние сроки после травмы, когда имеются статические нарушения в виде «утиной походки». Во время операции обнажают обе лонные кости. После сближения суставных концов сочленения лобковые кости сопоставляют. Достигнутое положение фиксируют циркулярным проволочным швом, проведенным по внутреннему углу запирательных отверстий (рис. 150, а) или металлической пластиной (рис. 150, б). Рану зашивают послойно наглухо. В послеоперационном периоде проводят лечение на гамаке с перекрестной тягой в течение 6 нед.
Рис. 150. Схема оперативного лечения разрыва симфиза. а — фиксация проволочными швами; 6 —фиксация металлической пластиной.
Изолированные повреждения заднего полукольца (разрыв крестцово-подвздошного сочленения, вертикальный перелом крестца или подвздошной кости) встречаются редко. При осмотре это повреждение можно заподозрить по положению больного. Таз больного несколько повернут так, что больной лежит на здоровом, боку. Активные движения ноги на стороне повреждения ограничены, болезненны. При пальпации отмечается болезненность в области повреждения. При разрывах крестцово-подвздошного сочленения удается пальпировать смещенный кзади край подвздошной кости. Иногда на переднезадней рентгенограмме не удается выявить подобный разрыв. В этих случаях прибегают к специальным укладкам, поворачивая таз на 20° в противоположную сторону.
Лечение больных с изолированными повреждениями заднего полукольца проводится на щите в гамаке без перекрестной тяги. Срок постельного режима 8—9 нед. При повреждениях со смещением применяют репозицию скелетным вытяжением за ногу. В том случае, когда не удается вправление скелетным вытяжением разрыва крестцово-подвздошного сочленения со смещением, показано оперативное лечение — артродез крестцово-подвздошного сочленения. К этой же операции приходится прибегать и в поздние сроки после травмы, когда стойкие боли зависят от сохраняющегося смещения и травматического артроза крестцово-подвздошного сочленения.
Повреждения с одновременным нарушением переднего и заднего полуколец (перелом типа Мальгеня)
Это разновидность перелома с нарушением целостности тазового кольца — наиболее тяжелое повреждение таза, чаще всего сопровождающееся шоком. Самый частый механизм травмы, приводящий к этим повреждениям, — сдавление таза, реже падение с высоты и др. Однако механизм травмы всегда непрямой.
Кроме болей в области переломов, отмечается резкое нарушение функции нижних конечностей. В первые часы после травмы появляются кровоподтеки в области мошонки, промежности и пупартовой связки. При осмотре можно отметить асимметрию половин таза, смещение одной из половин его вверх на 2—3 см. Смещение половин таза вверх определяется сравнением расстояний от мечевидного отростка до передневерхних остей с обеих сторон (рис. 151). При боковом сдавлении или попытке развести половины таза, кроме редкого усиления болей в области переломов, отмечается подвижность половины таза.
Рис. 151. Измерение расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости.
Лечение. Основными компонентами лечения шока у больных с этой группой повреждений являются внутритазовая анестезия и возмещение кровопотери струйным, а затем капельным методом. При переломах без смещения больного укладывают на гамак без перекрестной тяги, проводят скелетное или клеевое вытяжение за оба бедра на стандартных шинах грузом 4—5 кг на каждую ногу.
При смещении половины таза вверх и кнутри груз скелетного вытяжения за ногу на стороне смещения увеличивается до 10—14 кг. Вытяжение за эту ногу проводится в положении отведения. Для противовытяжения в некоторых случаях показано под пах противоположной стороны проводить ватно-марлевую петлю, фиксируемую к головному концу кровати (рис. 152). Гамак в этом случае применяется только после низведения смещенной половины таза.
Рис. 152. Лечение перелома типа Мальгеня скелетным вытяжением.
При двустороннем вертикальном переломе со смещением вверх и кнутри вытяжение проводится большими грузами (10—14 кг) за обе ноги в положении отведения.
При разрыве симфиза сближение половин таза на гамаке с перекрестной тягой начинают после низведения смещенной вверх половины таза, но не позднее 3-го дня. Срок постельного режима 10—12 нед.
Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.
Источник
Таз выполняет важные функции — опорную (на него через позвоночник передается вес туловища) и защитную (предохраняет внутритазовые органы).
Перелом таза — тяжёлая травма, шок развивается в 25% случаев, смертность достигает 20%. В отдалённом периоде возникает деформация таза, атрофия ягодичных мышц, артроз тазобедренного сочленения. Больные теряют трудоспособность, становятся инвалидами.
Классификация
В детском и подростковом возрасте, подвздошная, седалищная, лобковая кости являются отдельными анатомическими образованиями. У взрослых они срастаются, образуя тазовую кость. Таз – это костное кольцо, состоящее из двух тазовых костей, крестца с копчиком.
Международная систематизация по АО‐Тиле (Tile — директор госпиталя в Торонто США, АО — ассоциация остеосинтеза) учитывает ротационную и вертикальную нестабильность костных отломков.
Тазовая кость.
Переломы таза делят на такие группы:
- Тип A. Стабильные, смещения нет.
- Тип B. Со смещением вокруг продольной оси тела человека, без нарушения целостности тазового кольца.
- Тип C. Смещение отломков по вертикали.
Стабильный — перелом, при котором клинико‐рентгенологическое исследование не выявляет деформации таза. Нестабильность возникает тогда, когда сломанная часть таза сдвигается внутрь или кнаружи — ротационное, вдоль продольной оси — вертикальное смещение.
В российской медицине распространена классификация А. Каплана.
Выделяют переломы:
- краевые;
- без и с нарушением непрерывности таза, вертлужной впадины;
- с повреждением.
Обе классификации нашли применение в травматологии.
ВАЖНО! Классификации по АО-Тиле и А. Каплану основаны на изучении патогенеза, локализации и тяжести травмы, типе деформации таза. Они позволяют рационально строить план лечебно-диагностических мероприятий.
Краевые переломы
Краевые переломы возникают вследствие прямого механизма повреждения. Травмирующее воздействие направлено на небольшой участок кости. Переломы с отрывным механизмом бывают при сильном сокращении мышц.
В эту группу относят переломы:
- крыла подвздошной кости;
- верхней и нижней остей;
- седалищного бугра;
- копчика и крестца.
Крыло подвздошной кости ломается при прямой травме, от сдавливания таза с боков. У детей и подростков возможен отрывной механизм. При сильном сокращении ягодичных мышц кость ломается по линии ростковой пластины.
ВАЖНО! Подробнее о том, как оказать первую помощь при переломе бедра, читайте в этой статье.
К подвздошной кости и её остям крепятся мышцы нижней конечности. Их переломы носят отрывной характер. Бывают во время бега, прыжках. Для больных с такой травмой специфичен симптом «заднего хода» — больной вынужден двигаться спиной вперед, чтобы не задействовать мышцы ноги.
Краевые переломы.
Седалищный бугор — место соединения тела и ветви седалищной кости. От него начинаются мощные мышцы задней группы бедра, сгибающие голень. Отрывные фрактуры возникают во время спортивных занятий при чрезмерных физических усилиях.
Механизм травмы при повреждениях крестца в 80% случаев непрямой. При падении на ягодицы возникают поперечные переломы вне крестцово‐подвздошных сочленений. Оскольчатые повреждения копчика и крестца возникают при прямой травме. При родах копчик иногда ломается.
Переломы костей без нарушения непрерывности тазового кольца
Переломы без нарушения непрерывности тазового кольца носят локальный характер, не влияют на способность таза противостоять травмирующему воздействию.
ВАЖНО! Таз работает как единая система. Все его части реагируют на повреждение одновременно и согласованно.
Механическая прочность тазового кольца не нарушается при повреждении одной ветви седалищной или лобковой кости. Одиночные переломы бывают в 8,6% случаев при прямом механизме травмы. Нередко сочетаются с расхождением лонного сочленения.
Травмы седалищной кости бывают при падении на ягодицы. Переломы ветви седалищной и лобковой кости с противоположных сторон не нарушают целостность таза, если нет разрыва лонного сочленения. Повреждения не сопровождаются тяжёлой клиникой.
С нарушением непрерывности
Передний и задний отделы таза.
Тазовое кольцо делят на два отдела — передний и задний. Седалище, лобок, лонное сочленение — спереди. Сзади — крестец, крестцово‐подвздошные сочленения и прилежащие отделы. При травме, первым ломается передний отдел, затем — задний.
Переднего отдела
Ветви лонной и седалищной костей имеют незначительную прочность. Односторонние переломы передней части таза с нарушением целостности возникают при падении с высоты и боковом ударе. Ломаются седалищная и лобковая кости.
Переломы в форме «бабочки» возникают, если травмируются обе ветви лобной, седалищная кость справа и слева. Отломок смещается внутрь таза, при этом нередко повреждаются мочевой пузырь или мочеиспускательный канал.
Разрыв симфиза. Симптом «раскрытой книги».
Симфиз — фиброзное сочленение лобковых костей. Разрывы одного лона встречаются редко, в 65% случаев они сопровождаются другими травмами таза. При разрыве симфиза и ротационном смещении половины таза кнаружи, появляется симптом «раскрытой книги».
Заднего отдела
Отдельные травмы заднего отдела тазового кольца, нарушающие его целостность, встречаются редко. При падении с высоты на ноги крестец ломается по двум параллельным линиям, в местах, где прочность кости снижена — через тазовые отверстия. Фрактуры по всей ширине подвздошной кости также нарушают целостность таза.
Переднего и заднего отделов
Перелом Мальгеня.
Перелом Мальгеня — перелом, который нарушает непрерывность передних и задних частей тазового кольца. Спереди травмируются ветви седалищной и лобковой костей, сзади появляется вертикальный перелом подвздошной кости. Если линия повреждения проходит по крыльям крестца, то развивается перелом Вуальмье. Сокращение мышц сдвигает часть таза кверху.
При диагональном переломе переднее полукольцо ломается с одной стороны, заднее — с другой (травма Нидерля). Повреждение возникает при особом механизме — сдавливании и одновременном смещении пострадавшего вдоль препятствия.
Травмы разных костей, разрывы лона и крестцово‐подвздошного сочленения, способствуют развитию несколько вариантов фрактур передней и задней части таза, верификация которых — задача клинико‐рентгенологического исследования.
Травмы вертлужной впадины
Внутрисуставное повреждение — тяжёлая травма, требующая особых приёмов лечения. Вертлюжная впадина — углубление в тазовой кости, полусфера, в которую входит головка бедренной кости. Её передняя, задняя стенки, верхняя часть — свод, покрыты хрящом, являются суставной поверхностью тазобедренного сустава.
Колонны вертлюжной впадины.
Специалисты травматологи пользуются концепцией «колонн вертлюжной впадины». Движения в тазобедренном суставе совершаются с большой амплитудой во всех направлениях. Вес тела передаётся на головку бедренной кости через разные части таза, в зависимости от положения туловища и нижних конечностей. Эти отделы называют колоннами вертлюжной впадины, их две. Передняя ограничена линией, проходящей от ости подвздошной кости к лону, задняя — от ягодичной ямки до седалищного бугра.
Переломы вертлюжной впадины делят на три группы:
- Тип А. Повреждение в пределах одной колонны.
- Тип В. Внутрисуставные поперечные переломы вертлюжной впадины, часто похожи на букву Т.
- Тип С. Повреждение двух колонн. Самая тяжёлая категория фрактур.
Тип повреждения вертлюжной впадины в значительной степени зависит от механизма травмы.
При внезапной остановке автомобиля, ноге, согнутой в тазобедренном сочленении, удар коленом о переднюю стенку кабины водителя передается по оси бедра, ломает заднюю часть вертлюжной впадины, возникает перелом типа А. Вследствие прямых боковых ударов по тазобедренному суставу появляются внутрисуставные повреждения типа В. Обширная травма таза — перелом типа С.
Осложненные травмы
Фрагменты сломанного таза смещаются, сдавливая или ущемляя нервные стволы, узлы, корешки спинного мозга, сосудистые сплетения. Шок при травмах таза возникает как нервно рефлекторная реакция организма в ответ на травму.
ВАЖНО! Основная причина гибели пострадавших в первые часы при травмах таза — шок и кровопотеря, которые развиваются у 25% пострадавших. Из их числа 7-15% умирают.
Кровотечения чаще развиваются при повреждениях заднего отдела таза, из‐за большой массы костей и сосудистых венозных сплетений в этой области. Кровопотеря достигает 2 литров и более, с образованием забрюшинных гематом, распространяющихся до околопочечного пространства. Излившаяся кровь нередко симулирует «острый живот», является причиной диагностических ошибок.
Повреждения мочевого пузыря являются тяжёлой травмой. Осложняют переломы таза в 10–12% случаев. Различают внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря. При наполненном мочевом пузыре большое значение имеет внутрипузырное давление. При резком его повышении, в момент травмы, рвется стенка мочевого пузыря в месте прилежания к брюшине, возникают внутрибрюшинные разрывы. При этом моча изливается в полость живота, развивается сначала асептический, а затем гнойный перитонит.
При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря возникает кровотечение из венозного сплетения в околопузырную клетчатку. Кровь и излившаяся моча образуют урогематому, которая позже загнаивается, развивается цистит и флегмона.
Осложнение травм таза разрывом мочевого пузыря значительно утяжеляет состояние пострадавших, летальность в этой группе больных достигает 20%.
Ранения мочеиспускательного канала у мужчин бывают чаще, чем у женщин. Деформация тазового кольца вызывает растяжение и разрыв уретры между точками его фиксации к костным отломкам. Образующиеся при этом мочевые затёки распространяются внутри таза, в области мошонки, бедра, промежности. В дальнейшем развивается нагноение, абсцессы и флегмоны, требующие хирургического лечения.
Можно ли получить инвалидность
В первую очередь оценивают трудоспособность пациента. По этому критерию выделяют три категории больных:
- с частичной утратой трудоспособности;
- с полной потерей работоспособности;
- пациенты не в состоянии обслужить себя.
ВАЖНО! Решение о постоянной утрате трудоспособности, группе инвалидности, принимает медико-социальная комиссия (МСЭК) по месту жительства больного на основании комплексной оценки всех данных обследования.
Пациенты первой категории не могут выполнять профессиональные обязанности из‐за особых условий труда — большие физические нагрузки, работа на высоте, в горячих цехах, под землей.
Вторая категория пациентов — полная утрата работоспособности. Больные этой группы не могут заниматься общественно полезным трудом.
Третья категория — больные не в состоянии обслужить себя, нуждаются в постороннем уходе. Самообслуживание — не только выполнение элементарных гигиенических требований. Это приготовление пищи, уборка квартиры, поход в магазин за продуктами или в аптеку за лекарствами.
Присвоение группы инвалидности зависит от результатов лечения.
При краевых и переломах с ненарушенной непрерывностью тазового кольца в реабилитационном периоде трудоспособность восстанавливается. Нет оснований для признания пациентов нетрудоспособными.
После разрыва симфиза больным определяют 3 группу инвалидности. Это связано с тем, что передние отделы таза испытывают большую нагрузку. Пациентам с разрывом симфиза противопоказаны большие физические нагрузки.
Переломы вертлюжной впадины осложняются контрактурами и деформирующим артрозом тазобедренного сустава. Этим больным МСЭК назначает 2 группу инвалидности.
Тяжёлые переломы таза типа Мальгеня, Нидерля, сопровождаются смещением больших фрагментов костей, которое не удаётся устранить при лечении. В зависимости от выраженности функциональных нарушений, больным определяют 3 или 2 группу.
Полезное видео
Посмотрите видео, в котором врач травматолог высшей категории рассказывает о переломах таза.
Итоги
Перелом таза — тяжёлая травма, составляет 4–8% от числа всех переломов. Внедрение в клиническую практику активных методов лечения способствовало улучшению результатов лечения с небольшим смещением отломков, при сохранении непрерывности тазового кольца.
В отношении тяжёлых переломов с повреждением передних, задних отделов таза, прогресса не достигнуто. Рост уличного травматизма, возрастание числа дорожно‐транспортных происшествий, обуславливают необходимость дальнейшего совершенствования методов диагностики и лечения больных с этой патологией.
Источник