Переломы ребер механизм клиника диагностика
Перелом ребер – это нарушение целостности одного или нескольких ребер в результате травматического воздействия. Сопровождаются интенсивной болью в груди, приводят к ограничению подвижности грудной клетки, по этой причине дыхание становится более поверхностным, что может вызвать нарушение легочной вентиляции. Множественные переломы ребер могут сочетаться с повреждением органов грудной клетки и представлять опасность для жизни пациента. Диагноз перелома ребер выставляется на основании данных рентгенографии, при необходимости проводится УЗИ плевральной полости и ее пункция.
Общие сведения
Перелом ребер – самое распространенное повреждение грудной клетки. Переломы ребер составляют около 16% от общего числа переломов. У пожилых людей переломы ребер встречаются чаще, что обусловлено возрастным уменьшением эластичности костных структур грудной клетки.
Неосложненные переломы одного-двух ребер хорошо срастаются и сами по себе не представляют угрозы для жизни и здоровья человека. Основная опасность при этой травме связана с нарушением дыхания, повреждением внутренних органов и развитием сопутствующих осложнений. Неосложненные переломы ребер встречаются в 40% случаев. Остальные 60% сопровождаются повреждением легких, плевры и органов сердечно-сосудистой системы. Множественные переломы ребер – серьезная травма, представляющая опасность как из-за возможного развития плевропульмонального шока, так и из-за резко возрастающей вероятности возникновения опасных для жизни осложнений.
Причины
Причиной перелома ребер может стать падение, прямой удар в область ребер или сдавление грудной клетки. Чаще всего ребра ломаются в месте наибольшего изгиба – по боковым поверхностям грудной клетки. При переломе одного ребра отломки смещаются очень редко. Множественные переломы ребер часто сопровождаются смещением отломков (перелом со смещением). При этом отломки своими острыми концами могут повредить плевру, легкие и межреберные сосуды.
Патанатомия
Грудь – это верхняя часть человеческого туловища. Костный каркас, защищающий сердце и легкие, называется грудной клеткой. Грудная клетка образована 12 парами ребер. Между ребрами расположены межреберные мышцы, сосуды и нервы. Сзади все ребра соединяются с позвоночником. В своей передней части десять пар верхних ребер заканчиваются хрящами. Эластичные реберные хрящи обеспечивают подвижность грудной клетки. Хрящи семи верхних пар ребер соединяются с грудиной. Хрящи VIII-X ребер соединяются друг с другом, а XI и XII ребра лежат свободно, не сочленяясь в передней части с другими костными структурами.
Изнутри грудная клетка выстлана соединительнотканной оболочкой (внутригрудной фасцией) сразу под фасцией расположена плевра, состоящая из двух гладких листков. Между листками есть тонкий слой смазки, позволяющий внутреннему листку плевры при дыхании свободно скользить относительно наружного. Ткань легкого образована мельчайшими полыми пузырьками – альвеолами, в которых, собственно, и происходит газообмен.
Повреждение плевры и легких нередко сопровождается развитием осложнений – гемоторакса и пневмоторакса. При гемотораксе кровь скапливается между наружным и внутренним листками плевры. При пневмотораксе в грудной клетке скапливается воздух. Легкое сдавливается, уменьшается в объеме, альвеолы спадаются и перестают принимать участие в дыхании. Перелом ребер с повреждением легкого может сопровождаться проникновением воздуха в подкожную клетчатку (подкожной эмфиземой). При повреждении межреберных сосудов может развиться обильное кровотечение в плевральную полость или мягкие ткани.
КТ ОГК (MIP): множественные переломы ребер, в т. ч. со смещением отломков.
Симптомы перелома ребер
Пациент жалуется на резкую боль в груди. Боль усиливается при дыхании, движениях, разговоре, кашле, уменьшается в покое в положении сидя. Дыхание поверхностное, грудная клетка на стороне поражения отстает при дыхании. При пальпации сломанного ребра выявляется участок резкой болезненности, иногда – костная крепитация (своеобразный хруст костных отломков).
Передние и боковые переломы ребер тяжело переносятся больными, сопровождаются нарушением дыхания. При повреждении задних отделов ребер нарушение легочной вентиляции, как правило, менее выражено. При множественных переломах ребер состояние больного ухудшается. Дыхание поверхностное. Пульс учащен. Кожа бледная, нередко синюшная. Пациент старается сидеть неподвижно, избегает малейших движений.
В области переломов наблюдается отечность мягких тканей, кровоподтеки. При пальпации определяется разлитая резкая болезненность, костная крепитация. Если перелом ребер сопровождается подкожной эмфиземой, при пальпации подкожной клетчатки выявляется крепитация воздуха, которая, в отличие от костной крепитации, напоминает мягкое поскрипывание.
Осложнения
О возникновении пневмоторакса свидетельствует ухудшение общего состояния больного, нарастающая одышка. Дыхание на пораженной стороне не прослушивается. Повреждение легкого может сопровождаться кровохарканьем. Пневмоторакс и гемоторакс – осложнения, которые, как правило, развиваются в ближайшее время после травмы. Через несколько дней после перелома может развиться еще одно опасное осложнение – посттравматическая пневмония. К развитию этого осложнения в большей степени склонны пациенты пожилого и старческого возраста, у которых пневмония протекает особенно тяжело.
О формировании пневмонии свидетельствует ухудшение общего состояния, симптомы интоксикации, затруднение дыхания и повышение температуры. Следует учитывать, что у ослабленных пожилых пациентов и больных с тяжелой сочетанной травмой посттравматическая пневмония не всегда сопровождается повышением температуры. В ряде случаев отмечается лишь ухудшение общего состояния.
Возникновение посттравматической пневмонии обусловлено снижением уровня вентиляции легких на стороне перелома. Дыхание при переломе ребер болезненно, поэтому пациент старается дышать как можно более поверхностно. Проблема усугубляется самолечением. Многие полагают, что для хорошего сращения ребер необходимо ограничить их подвижность, забинтовав грудную клетку. В результате дыхание ограничивается еще больше, в легких появляются застойные явления, развивается застойная пневмония.
При переломе ребер в абсолютном большинстве случаев фиксация не требуется. Исключение – некоторые осложненные и множественные переломы ребер, помощь при которых должна оказываться только в условиях стационара. При отсутствии своевременного лечения осложнения переломов ребер представляют непосредственную опасность для жизни больного. Для того, чтобы предупредить развитие осложнений или устранить их последствия, при подозрении на перелом ребер необходимо как можно раньше обратиться за квалифицированной медицинской помощью.
Диагностика
Лечение перелома ребер
Неосложненные повреждения одного (в ряде случаев – двух) ребер лечат амбулаторно. Перелом трех и более ребер является показанием для неотложной госпитализации в отделение травматологии и ортопедии. При неосложненном переломе ребер в момент поступления врач-травматолог производит местную анестезию перелома или ваго-симпатическую блокаду по Вишневскому. Затем пациенту назначают анальгетики, отхаркивающие препараты, физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику для улучшения вентиляции легких.
Иногда пневмоторакс и гемоторакс развиваются не в момент поступления больного, а несколько позже. В ходе лечения осложненных переломов ребер, наряду со стандартными процедурами (анестезия перелома, анальгетики, физиотерапия и лечебная гимнастика), проводятся дополнительные лечебные мероприятия. Малое количество крови в полости между листками плевры рассасывается самостоятельно. При выраженном гемотораксе производится пункция плевральной полости. Врач под местной анестезией вводит в плевральную полость специальную иглу и удаляет скопившуюся кровь. Иногда гемоторакс развивается повторно, поэтому в ходе лечения приходится проводить несколько пункций.
При пневмотораксе в некоторых случаях достаточно провести пункцию для удаления воздуха. Напряженный пневмоторакс является показанием для срочного дренирования плевральной полости. Под местной анестезией врач делает небольшой разрез во втором межреберном промежутке по среднеключичной линии. В разрез вводят дренажную трубку. Другой конец трубки опускают в банку с жидкостью. Важно, чтобы эта банка все время находилась ниже уровня грудной клетки пациента. Скапливающийся в плевральной полости воздух выходит через трубку, легкое расправляется. Плевральный дренаж обычно сохраняют в течение нескольких суток, пока воздух не перестанет поступать по дренажной трубке. Затем выполняют контрольную рентгеноскопию и удаляют дренаж.
В ходе лечения посттравматической пневмонии, наряду с общими лечебными мероприятиями (антибиотики, физиопроцедуры), очень важно проводить лечебную гимнастику для восстановления нормальной вентиляции легких. Фиксация переломов ребер требуется очень редко и проводится, как правило, при массивных повреждениях грудной клетки, сопровождающихся множественными нестабильными переломами ребер.
Прогноз и профилактика
Прогноз при одиночных неосложненных переломах ребер благоприятный. Исход при множественных повреждениях, особенно осложненных зависит от своевременности начала и адекватности лечебных мероприятий. Средний срок нетрудоспособности при неосложненных травмах составляет около 1 месяца. Длительность лечения множественных и осложненных переломов определяется тяжестью осложнений и общим состоянием больного. Первичная профилактика заключается в проведении мероприятий по снижению травматизма. Снижение вероятности развития осложнений отмечается при немедленном обращении к травматологу и раннем начале лечения.
Источник
Билет
9
Переломы
ребер
у человека возникают достаточно часто.
Они составляют до 5% от всех переломов.
В связи с уменьшением эластичности
ребер с возрастом, чаще ломаются ребра
у пожилых людей. Переломы
ребер возникают:при
падении, при прямом ударе по грудной
клетке, при сдавлении грудной клетки.
Различают: трещину, поднадкостничный
перелом, когда ломается костная ткань,
а надкостница остается неповрежденной,
полный перелом ребра. Сами по себе
переломы ребер не опасны и достаточно
быстро заживают, опасность представляют
собой сопутствующие повреждения
внутренних органов. Переломы
ребер
осложняются
повреждениями оболочки легких – плевры,
самих легких. При повреждении легких и
плевры существует опасность возникновения
гемоторакса (скопление крови в грудной
полости между внутренней и наружной
оболочкой легких), пневмоторакса
(скопление воздуха в грудной полости).
Иногда воздух из легких попадает в
подкожную клетчатку — подкожная эмфизема.
Переломы
ребер сопровождаются
ограничением подвижности грудной
клетки, уменьшением дыхательного объема
легких, особенно у пожилых людей. Чаще
всего переломы случаются в месте
наибольшего изгиба ребер – по боковой
поверхности грудной клетки. Если сломано
одно ребро, смещения отломков обычно
не бывает. При множественных переломах
ребер отломки могут смещаться в разных
направлениях, травмировать близлежащие
ткани и органы и вызывать опасные
осложнения. Жалобы:
боль в грудной клетке, которая усиливается
при глубоком дыхании, кашле, разговоре.
Боль может уменьшаться в положении
больного сидя и усиливается при движениях.
При множественных переломах легких
пациент обычно сидит неподвижно, дышит
поверхностно. При прощупывании грудной
клетки обнаруживается резко болезненное
место перелома. При повреждении ткани
легких и выходе воздуха в подкожную
клетчатку при прощупывании ощущается
специфическое поскрипывание жировой
клетчатки под пальцами – крепитация.
При множественном переломе ребер у
пациента может нарушиться дыхание, ритм
сердечных сокращений. Кожа становится
бледной с синюшным оттенком. Если отломки
ребер повреждают ткань легких — возникает
кровохарканье. Множественные переломы
ребер могут осложняться развитием
воспаления легких. Диагностику
переломов ребер
осуществляют на основании рентгенологического
исследования. Лечение:
При изолированных и неосложненных
переломах ребер
проводят обезболивание места перелома.
Для этого применяются местные новокаиновые
или спирт-новокаиновые блокады в область
перелома каждого ребра. Пациенту
рекомендуется сидячее положение в
постели, назначается дыхательная
гимнастика, отхаркивающие препараты,
физиотерапевтическое лечение, направленное
на предупреждение застойных явлений в
легких и улучшение вентиляции легких.
Изолированные и неосложненные переломы
ребер часто не требую госпитализации
и пациенты могут лечиться амбулаторно.
При неосложненных переломах для сращения
ребер обычно требуется около одного
месяца. Множественные
и осложненные переломы
требуют фиксации ребер, вытяжения, для
восстановления целостности грудной
клетки и нормализации дыхания. Сдавление
легких воздухом или кровью при
пневмотораксе и гемотораксе должно
быть устранено. Для этого выполняют
пункцию грудной полости, воздух или
кровь удаляют. Иногда пункции приходится
выполнять повторно. В особо тяжелых
случаях прибегают к искусственной
вентиляции легких.
Соседние файлы в папке БИЛЕТЫ ПО ТРАВМЕ
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Переломы ребер:
— термин «верхние ребра» относится к первым трем ребрам
— термин «средние ребра» относится к шести средним ребрам
— термин «нижние ребра» относится к последним трем ребрам
Механизм переломов ребер:
— при силовом воздействии в переднезаднем направлении возникают «направленные наружу» переломы самой тонкой части ребра, обычно в области заднелатерального угла ребра
— при прямом ударе в месте приложения силы отмечаются переломы, «направленные внутрь», при этом легко возникает проникающее ранение легочной паренхимы
Сопутствующие повреждения переломов ребер:
— переломы верхних ребер:
а) свидетельствуют о значительном силовом воздействии, так как ребра хорошо защищены ключицами, лопатками и мышцами плеча
б) летальные исходы, которые отмечаются в 36 % случаев, обусловлены сопутствующими повреждениями органов грудной клетки
в) в 6 % случаев повреждаются магистральные сосуды, поэтому следует производить аортографию и ангиографию
г) встречаются нарушения функции плечевого сплетения
— переломы средних ребер
а) часто встречаются повреждения легких
— переломы нижних ребер
а) у 10 % пациентов с правосторонними переломами диагностируют повреждения печени
б) у 20 % пациентов с левосторонними переломами диагностируют повреждения селезенки
Клиническая картина переломов ребер
Симптомы переломов ребер:
— ограниченные боли в груди, напоминающие таковые при плеврите
— боль усиливается при изменении положения тела
— одышка
Диагностические признаки переломов ребер:
— болезненность
выраженная точечная болезненность над ребром служит весьма достоверным признаком перелома
при сдавлении грудной клетки вдали от места перелома возникает боль в области перелома
— крепитация отломков
Рентгенография грудной клетки при переломе ребер:
— проводят, чтобы исключить сопутствующий гемо- или пневмоторакс
— в 50 % случаев переломы ребер остаются незамеченными, за исключением переломов верхних ребер
Рентгенография ребер:
— используют косые проекции, что позволяет увеличить информативность метода при диагностике переломов ребер
— обычно можно обойтись без этого исследования, так как лечение может быть основано на результатах клинической диагностики переломов ребер
Лечение переломов ребер
Обезболивание при переломе ребер:
— адекватное обезболивание позволяет пациенту совершать глубокие дыхательные движения
препятствует развитию ателектазов или пневмонии, вызванных ограничением экскурсии грудной клетки
— обдумывают целесообразность введения эпидурального катетера
— блокада межреберных нервов позволяет получить временный обезболивающий эффект
— не рекомендуется использовать пояс для ребер, накладывать пластырные повязки, бинтовать грудную клетку
эти приспособления ограничивают экскурсию грудной клетки
приводят к развитию ателектаза и дыхательной недостаточности
Торакостомия при переломе ребер:
— любому пациенту с клиническими или рентгенологическими признаками переломов ребер, которому требуется неотложная общая анестезия, выполняют профилактическую торакостомию
при повреждении паренхимы легкого вентиляция под положительным давлением может привести к напряженному пневмотораксу
Особые группы пациентов с переломами ребер:
— дети:
переломы ребер возникают при воздействии значительной травмирующей силы, так как грудная клетка ребенка более эластичная
тщательно исключают внутригрудные повреждения
возникают при жестоком обращении с детьми
— женщины в поздних сроках беременнсти или пожилые пациенты:
более вероятно развитие гипоксии или гиповентиляции из-за меньших функциональных резервов
наличие множественных переломов ребер диктует необходимость госпитализации
— Рекомендуем далее ознакомиться со статьей «Патологическая подвижность грудной клетки — клиника, диагностика, лечение»
Оглавление темы «Травмы грудной клетки»:
- Тактика при травме грудной клетки — диагностика, лечение
- Переломы ребер — клиника, диагностика, лечение
- Патологическая подвижность грудной клетки — клиника, диагностика, лечение
- Травматический разрыв аорты — клиника, диагностика, лечение
- Разрывы миокарда — клиника, диагностика, лечение
- Разрыв диафрагмы — клиника, диагностика, лечение
- Периферические проникающие ранения грудной клетки — клиника, диагностика, лечение
- Тампонада сердца — клиника, диагностика, лечение
- Открытый пневмоторакс — клиника, диагностика, лечение
- Воздушная эмболия — клиника, диагностика, лечение
Источник
Переломы ребер являются одной из самых распространенных травм грудной клетки и составляют от 5 до 15% всех повреждений костей скелета. Лечение пациентов с переломами ребер — сложная и актуальная проблема современной травматологии и хирургии, так как данная травма может привести к целому ряду серьезных осложнений со стороны жизненно важных систем организма — дыхательной и сердечно-сосудистой. В Европейской Клинике Спортивной Травматологии и Ортопедии (ECSTO) возможна круглосуточная диагностика и лечение переломов ребра, а также других повреждений опорно-двигательного аппарата. Для пациентов созданы самые комфортные условия, а команда квалифицированных специалистов, имеющих опыт работы в ведущих европейских клиниках, делает все возможное для достижения наиболее эффективного результата.
Строение грудной клетки и ребер
Грудная клетка является важным анатомическим образованием и имеет множество функций. Она обеспечивает защиту внутренних органов от травм и внешнего воздействия. Ребра, за счет своей каркасной функции, способствуют фиксации органов грудной клетки в правильном анатомическом положении, за счет этого сердце не смещается в стороны, а легкие не спадаются. Также ребра являются точками прикрепления для многих мышц, в частности дыхательных, самой большой из которых является диафрагма. Грудина — место, в котором расположен красный костный мозг.
У человека 12 пар ребер. 10 пар смыкаются, образуя плотное кольцо для органов грудной клетки. Первые 7 пар крепятся непосредственно к грудине, а остальные три — к хрящевой части вышележащего ребра. Последние три пары не прикрепляются ни к чему, а свободно оканчиваются в толще мышц. Исходя из анатомического положения, ребра и имеют свое название: первые семь пар — истинные, последующие три пары — ложные, а последние — колеблющиеся.
Причины переломов
- Прямая травма (удар) грудной клетки (ушиб груди о выступающий предмет при падении в быту);
- Резкое сдавление грудной клетки с большой силой.
Виды переломов
Перелом ребра может быть закрытым или открытым (крайне редко). Вследствие прямой травмы (удара) или сдавления также возможно появление ушибов, ссадин и гематом. Открытые переломы ребер возникают также вследствие удара, огнестрельных ранений и т.п. Переломы часто проходят по околопозвоночной, средней подмышечной или окологрудинной линии. Наиболее часто ломаются V-XI ребра.
По количеству:
единичные (перелом одного ребра);
множественные (перелом нескольких ребер);
флотирующие (при которых образуется фрагмент рёбер, не связанный костно с позвоночником).
По стороне поражения:
односторонние;
двусторонние.
При переломе одного ребра смещения отломков чаще всего не происходит, а при переломе нескольких ребер отломки могут сместиться в разных направлениях и травмировать окружающие ткани и органы, что может привести впоследствии к опасным осложнениям.
Кроме того, различают неосложненные переломы рёбер и осложнённые (с подкожной эмфиземой, гемотораксом, пневмотораксом, кровохарканьем или легочным кровотечением).
Основные осложнения:
подкожная эмфизема (скопление воздуха в подкожной клетчатке грудной стенки, может распространяться на другие области тела);
гемоторакс (скопление крови в полости грудной клетки — является следствием кровотечения из сосудов лёгких, внутригрудных ветвей крупных сосудов);
пневмоторакс (скопление воздуха или газов в полости грудной клетки);
легочное кровотечение;
инфекционные осложнения (возможно развитие посттравматической пневмонии из-за возникновения застойных явлений в результате поверхностного и учащенного дыхания).
Основные симптомы перелома ребра
Острая, выраженная боль в грудной клетке
Поверхностное дыхание (прерывание попытки сделать глубокий вдох из-за боли)
Усиление боли при глубоком вдохе, кашле, движениях туловища
Крепитация отломков (хруст, щелчки в области перелома)
Отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения
Отёк мягких тканей в месте перелома
При наличии одного или нескольких из перечисленных симптомов необходимо незамедлительно обратиться к врачу для выявления степени тяжести повреждения и оказания своевременной и квалифицированной медицинской помощи.
Лечение перелома ребра
Диагноз перелома рёбер обычно устанавливают на основании клинических данных (анамнез, жалобы, объективные данные) и результатов инструментальных исследований. Основными видами исследований, используемых для точной постановки диагноза, являются:
рентгенография грудной клетки;
компьютерная томография;
для исключения осложнений проводят УЗИ плевральных полостей, пульсоксиметрию, клинический анализ крови и мочи.
Выбор тактики лечения зависит от вида, степени тяжести повреждения, симптомов перелома ребер и общего состояния больного. Так, при изолированных, а также неосложненных переломах ребер проводят обезболивание без наложения повязки, т.к. она ограничивает дыхательный процесс и негативно влияет на восстановление и может привести к развитию пневмонии. При множественных и осложненных переломах проводят проводниковую анестезию (рекомендовано стационарное лечение). В данном случае важно исключить сдавливание легких кровью или воздухом, выполняется рентгенография грудной клетки (или компьютерная томография) и при необходимости выполняется пункция (дренирование) для удаления воздуха или крови. В особо тяжелых случаях применяют искусственную вентиляцию легких.
Сроки заживления переломов ребер
Перелом ребра срастается около 3-х недель. Но эти сроки достаточно условны, так как сращение кости зависит от множества условий. Срастание перелома ребра происходит путём образования мозоли в три стадии: соединительнотканная мозоль, остеоидная мозоль, костная мозоль.
Соединительнотканная мозоль — в месте перелома образуется скопление крови (гематома), в которую мигрируют фибробласты (клетки, вырабатывающие соединительную ткань).
Остеоидная мозоль — далее происходит превращение соединительной ткани в остеоидную за счет обызвествления (отложения неорганических соединений, составляющих основу нормальной кости). Раньше ошибочно остеоидную мозоль называли «хрящевой».
Костная мозоль — обогащаясь минеральными веществами, остеоидная ткань превращается в костную. Сначала костная мозоль рыхлая, по размерам — больше поперечника сломанной кости. Затем начальная костная мозоль уменьшается в размерах, приобретает нормальную архитектонику (фаза обратного развития костной мозоли).
Процесс перестройки костной структуры может продолжается около года. Линия перелома исчезает в периоде между 4-м и 8-м месяцами.
Как действовать при переломе ребер
Прежде всего, необходимо снять острую боль с помощью обезболивающих средств, затем пострадавшего следует перевести в положение полусидя и обеспечить приток свежего воздуха, т.к. больной испытывает затруднение дыхания. После оказания первой помощи необходимо незамедлительно доставить больного в ближайшую клинику, при этом во время транспортировки пострадавший по возможности должен находиться в полусидячем положении.
Если вы не знаете, что делать при переломе ребра, вызовите бригаду врачей скорой помощи и не предпринимайте самостоятельных действий, т.к. это может только усугубить ситуацию.
Спать при переломе ребра может оказаться проблемой и доставить массу неудобств. Но на весь период заживления следует приспособиться спать строго так, как обозначил врач: если сломаны кости передней части грудной клетки, следует располагаться на спине; если сломаны кости с обратной стороны, спать надо на боку, который дальше от места травмы.
Обратившись в клинику ECSTO, вы можете быть уверены в том, что вас проконсультирует опытный доктор, занимающийся лечением данной патологии. Кроме того, вы сможете пройти курс восстановления в одном из самых современных реабилитационных отделений в России.
Источник