Переломы трубчатых костей у новорожденных

Поиск литературы показывает, что работы, посвященные вопросам диагностики и лечения переломов длинных трубчатых костей у новорожденных основаны на небольшом количестве наблюдений и содержат противоречивые сведения. На клинических базах ТАШПМИ и ДКГБ за последние десять лет находились на лечении 44 новорожденных с диагнозом перелом длинных трубчатых костей. Мальчиков было — 24, девочек — 20. Возраст больных от 1 дня до 28 дней. В 15 случаях дети родились от 1 беременности. В остальных случаях — от 2 до 5 беременности. У 16 новорожденных вес при рождении был свыше 3500 г.

В ходе исследований в клинике были установлены следующие переломы: закрытый перелом бедренной кости (18) и костей голени (6) — 24 случаях; в 20 случаях диагностирован перелом костей плеча и предплечья. Переломы бедра и костей голени были диафизарными, а переломы плеча были в 3-х случаях эпифизиолиз проксимального отдела плеча и в 2-х случаях эпифизиолиз дистального конца плеча, в 9 случаях переломы плеча были диафизарными. Переломы костей предплечья (6 случаев) были диафизарными. 20 детей были переведены в отделение хирургии новорожденных из других клиник в течение от 1 до 7 дней после рождения. Остальные новорожденные поступали из отделения патологии новорожденных.

Диагностика переломов длинных трубчатых костей у новорожденных имеют свои особенности. Перелом бедренной костихарактеризовался рядом особенностей. Конечность находилась в типичном для новорожденных положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах и приведена к животу. В тоже время нетрудно обнаружить основные симптомы: деформация, патологическая подвижность, припухлость, а также укорочение конечности. При переломах костей голени (6) особых клинических проявлений мы не видели. Отмечалась деформация конечностей. Диагноз уточнялся рентгенологически. При объективном осмотре установлено, что эпифизиолиз плечевой кости у новорожденных характеризовался припухлостью плечевого сустава, небольшим кровоподтеком и резким беспокойством при пассивном движении плеча. При диафизарных переломах, в основном отмечались деформация и патологическая подвижность, а также укорочение конечности. Трудности диагностики отмечены при эпифизиолизах проксимального и дистального отделов плечевой кости. У этих больных кроме отека и ограничений движений в суставах, других признаков не было. Учитывая это, были применены сравнительные рентгенограммы и здоровой конечности. Но и эти исследования не всегда были достоверными. Так как ядро окостенения у них в этом возрасте не отмечалось. В связи с этим нами при повреждениях эпифизарной зоны у новорожденных применены ультразвуковое исследование, а в ряде случаев рентгенограмма через неделю после повреждения. В этом сроке можно увидеть симптом «перекидного моста».

Таким образом, диагностика повреждений ростковой зоны у новорожденных представляет довольно трудную задачу, поэтому в подобных случаях предлагаем малоинвазивныи метод исследования при помощи УЗИ. Клиническое течение также имеет особенности, присущие новорожденным, что в свою очередь усложняет раннюю диагностику.

Ярашев Т.Я., Махмудов М.С.

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Введение

В настоящее время опубликовано незначительное количество научных статей, посвященных вопросам оказания экстренной травматологической помощи новорожденным с переломами трубчатых костей.

Цель — донести до широкой аудитории детских травматологов-ортопедов современную научную информацию, о механизмах травмы, методах диагностики и лечения переломов длинных трубчатых костей у новорожденных.

Материал и методы

Для написания литературного обзора по обсуждаемой теме были использованы такие современные электронные базы данных медицинской информации, как PubMed, MEDLINE, Ulrich’s Periodicals Directory, DOAJ, Сyberleninka, еLibrary. Учитывая, что научные работы по проблеме переломов длинных трубчатых костей у новорожденных публикуются редко, глубина поиска литературы (60 источников) составила 30 лет.

Результаты и обсуждение

Признано, что основной причиной получения новорожденными детьми переломов костей скелета, в том числе длинных трубчатых, является родовая травма [1–3]. Крайне редко дети уже рождаются с костными фрактурами, возникшими внутриутробно, вследствие пренатально обусловленных нервно-мышечных заболеваний [4, 5], остеопетроза [6], несовершенного остеогенеза [7, 8]. В литературе описаны случаи спонтанных, без какого-либо даже минимального внешнего воздействия, переломов длинных трубчатых костей у новорожденных, получающих лечение сразу после рождения, в отделениях интенсивной терапии [9, 10].

Причинами родовой травмы костей скелета у новорожденных чаще всего служат пособия, применяемые акушерами-гинекологами и акушерками как во время родов через естественные родовые пути [11, 12], так и при проведении оперативного родоразрешения [13–17]. При этом нет единой точки зрения на вопрос, какой из методов родовспоможения — естественный или оперативный — наиболее опасен в отношении получения ребенком родовой травмы. Одни исследователи придерживаются мнения, что наиболее травмоопасными являются роды через естественные родовые пути [18–21]. Часть исследователей убеждена в том, что опасность переломов несет кесарево сечение, особенно выполняемое по экстренным показаниям [22–25]. Кроме акушерских манипуляций, к факторами высокой степени риска получения родовой травмы костей скелета относят крупный плод, клинически узкий таз, миому матки больших размеров и многочисленные предыдущие беременности у роженицы, стремительный или, напротив, затяжной характер родов [19, 26].

Способствует получению переломов костей скелета детьми первых недель и месяцев жизни остеопения, которую с частотой от 20 до 60 % случаев (в зависимости от гестационного срока и веса новорожденного) регистрируют у недоношенных детей [27–29]. При этом костные фрактуры диагностируют примерно у 10 % из числа этих недоношенных, и случаются они в среднем на 2–3-м месяце жизни [30]. Усугубляют течение остеопении имеющиеся врожденные заболевания органов системы пищеварения, диуретическая терапия, парантеральное питание с дефицитом микроэлементов, прежде всего кальция и фосфора [27, 29–33]. Даже самый осторожный и деликатный уход за такими детьми со стороны медицинского персонала или родителей чреват переломами костей [34]. Именно поэтому в структуре костных фрактур переломы ребер занимают одно из первых мест по частоте, так как грудная клетка всегда находится под внешним воздействием [30]. Переломы плечевых и бедренных костей, вслед за ребрами, занимают последующие ранговые места в структуре переломов трубчатых костей [3, 20, 23].

Так, анализ опубликованных литературных источников показывает, что средняя частота переломов плечевых костей у новорожденных составляет 1 (0,1 %) случай на 1000 живорожденных детей [35]. Основной причиной переломов в процессе родов является дистоция плечиков — состояние, при котором после рождения головки плода отмечается задержка выхода переднего плечика и невозможность его выведения без акушерских манипуляций в течение 60 часов [36, 37]. Частота переломов плечевых костей при дистоции плечиков увеличивается в сравнении с общепопуляционной и составляет уже 3 % клинических наблюдений [38, 39]. Средний срок постановки диагноза перелома плечевой кости у новорожденных составляет около 40 часов с момента родов [40], при этом большую диагностическую ценность, кроме рентгенографии, имеет ультразвуковое исследование травмированной конечности [34, 41–43]. Дифференциальную диагностику перелома плеча следует проводить прежде всего с брахиальным плекситом, остеомиелитом, вывихом костей предплечья и врожденными аномалиями развития [35, 44].

Лечение переломов, как правило, консервативное с помощью гипсовых лонгет и фиксирующих повязок [41, 42], но в ряде случаев возможно применение металлоконструкций [40, 43]. Так, С. Ratti et al. [23] сообщают, что при лечении 33 новорожденных с интранатальными переломами плечевой кости в нижней трети в 29 (88,0 %) случаях использовались консервативные методики, в 4 (12,0 %) клинических наблюдениях — оперативные. Изучение отдаленных результатов, в независимости от примененных методов лечения, показало в 88 % случаев правильную ось плеча и в 80 % наблюдений полную амплитуду движений в локтевом суставе травмированной конечности.

Значительно реже, чем переломы плечевых костей, у новорожденных диагноcтируют бедренные фрактуры [21]. Частота встречаемости данного вида повреждений во время родов составляет в среднем 0,13 случая на 1000 новорожденных [45]. Как правило, переломы этой локализации дети получают в процессе родов через естественные родовые пути, когда прибегают к различным акушерским пособиям [11, 12]. В то же время существует вероятность получения бедренных фрактур и в ходе кесарева сечения, причем нередко не одной кости, а одновременно обеих, левой и правой [14, 15, 25, 46]. Так, А. Toker et al. [24], проанализировав осложнения родового акта в ходе 221 939 родов, установили, что частота переломов бедренной кости при естественном родоразрешении составляет 0,077 случая на 1000 новорожденных, а при родах путем кесарева сечения она была в 4 раза выше — 0,308 случая на такое же количество родившихся. Одной из действенных мер профилактики тяжелой интранатальной травмы длинных трубчатых костей у новорожденных может стать отказ от продольных разрезов в нижнем сегменте матки в ходе операции кесарева сечения [47], а также бережное отношение акушера-гинеколога к извлекаемому плоду при полном расслаблении матки, что достигается адекватным анестезиологическим обеспечением [11].

С целью объективной диагностики переломов бедренных костей выполняют рентгенологическое исследование травмированной конечности [48, 49], при этом нередко окончательный диагноз фрактуры устанавливают не сразу после рождения, а спустя какое-то время, иногда до 4 суток с момента родов [16].

Лечение переломов бедренных костей у новорожденных, как правило, консервативное [40, 42]. Для этих целей применяют, как уже указывалось выше, хорошо зарекомендовавшие себя консервативные методы [49–51]. В то же время в литературе встречаются публикации, посвященные оперативным методам лечения данного вида повреждений у новорожденных. Так, Е.А. Неизвестных и др. [52] сообщают, что при лечении 14 новорожденных, получивших во время родов переломы бедренных костей, в 3 (21,42 %) клинических наблюдениях был использован чрескостный остеосинтез. Показаниями для оперативного лечения послужили открытый вид перелома бедренного сегмента конечности (1 случай) и значительная угловая деформация бедра (2 случая). Применение аппарата внешней фиксации, по мнению авторов, в указанных случаях позволяет добиться удовлетворительного стояния костных отломков, облегчить уход за травмированным ребенком, уменьшить сроки консолидации перелома.

Использование аппарата внешней фиксации типа Mini Penning Orthex у новорожденных с переломами бедренных костей может быть показано в тех случаях, когда традиционные методы лечения данного вида повреждений не могут быть применены по каким-либо причинам [53]. К таким случаям могут быть отнесены клинические наблюдения, когда получившему перелом бедра ребенку планируют медицинские манипуляции, например хирургические, на органах брюшной полости и функционирующее вытяжение или тазобедренная гипсовая повязка значительно затруднят проведение абдоминального вмешательства [31]. При использовании чрескостного остеосинтеза у новорожденных следует помнить прежде всего о воспалительных осложнениях, присущих данному методу лечения, которые с частотой до 40 % случаев встречаются в педиатрической практике [54].

Определяя тактику лечения переломов бедренных костей у детей младшего возраста, следует ориентироваться на исследование, проведенное P.C. Strohm et al. [55]. Авторы проанализировали тактику лечения в отношении 756 бедренных фрактур у детей в возрасте до 3 лет в клиниках Германии. Оказалось, что частота применения консервативных и оперативных методов лечения у пострадавших детей была примерно одинаковой — 49 и 51 % клинических наблюдений соответственно. Таким образом, отчетливо прослеживается динамика к все более активной хирургической тактике при оказании травматологической помощи маленьким пациентам с переломами бедренных костей.

Сроки консолидации переломов бедренных костей у новорожденных составляют от 3 [14, 16] до 6 недель [50]. Результаты проведенной терапии, как правило, удовлетворяют лечащих врачей. Допустимыми отклонениями оси бедренного сегмента принято считать вальгус до 3° и рекурвацию до 5° [50]. Если же регистрируют деформации более указанных величин, то придерживаются выжидательной тактики с динамическим наблюдением за пациентом и полагаются на компенсаторные возможности его организма [11, 51].

Возвращаясь к вопросу об оперативных вмешательствах у детей в период новорожденности, следует привести опубликованные в литературе сведения, касающиеся последствий этих оперативных вмешательств. Так, А.В. Голомидов и др. [56] указывают, что для оперированных новорожденных характерны задержка нервно-психического развития и нарушения реализации генетической программы роста, проявляющиеся отставанием в физическом развитии. Кроме этого у младенцев, перенесших оперативные вмешательства, могут встречаться отклонения в функционировании жизненно важных систем организма, однако они хорошо переносятся маленькими детьми [57].

По мнению Н.П. Шастина [58], современные тенденции в сторону увеличения частоты оперативных вмешательств при лечения переломов костей у детей младшего возраста требуют дальнейшего анализа и осмысления. С одной стороны, появление новых технологий металлоостеосинтеза под контролем электронно-оптического преобразователя, по мнению автора, упростили технику репозиции и стабилизации переломов, что в конечном счете положительно сказывается на качестве жизни оперированных детей. С другой стороны, нередко операции выполняются в тех случаях, когда можно обойтись консервативными методами лечения, но в силу различных причин предпочтение отдается оперативным методам.

Заключение

Анализ современной медицинской литературы показывает, что, несмотря на развитие и совершенствование различных направлений перинатальной медицины, остаются нерешенными многие вопросы [59, 60]. Применительно к детской травматологии актуальной является проблема оказания специализированной помощи новорожденным, получившим переломы длинных трубчатых костей, с выработкой общепринятой диагностической и лечебной тактики действий детских травматологов-ортопедов.

Представленный литературный обзор восполняет существующий пробел обобщающих научных публикаций, посвященных лечению переломов костей конечностей у новорожденных.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Настоящая работа выполнена в рамках НИР ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов

Е.Г. Скрябин — поиск научных статей в электронных базах данных медицинской информации MEDLINE, Ulrich’s Periodicals Directory, DOAJ, Cyberleninka, eLibrary, анализ литературных источников, написание текста рукописи.

М.А. Аксельров — поиск научных статей в электронной базе данных медицинской информации PabMed. Анализ литературных источников.

Источник

Закрытые переломы длинных трубчатых костей у новорожденных 07.05.2015

Закрытые переломы длинных трубчатых костей у новорожденных

Работы, посвященные вопросам диагностики и лечения переломов длинных трубчатых костейу новорожденных основаны на небольшом количестве наблюдений и содержат противоречивые сведения. На клинических базах ТАШПМИ и ДКГБ за последние десять лет находились на лечении 44 новорожденных с диагнозом перелом длинных трубчатых костей. Мальчиков было — 24, девочек — 20. Возраст больных от 1 дня до 28 дней. В 15 случаях дети родились от 1 беременности. В остальных случаях — от 2 до 5 беременности. У 16 новорожденных вес при рождении был свыше 3500 г.

В ходе исследований в клинике были установлены следующие переломы: закрытый перелом бедренной кости и костей голени — 24 случаях; в 20 случаях диагностирован перелом костей плеча и предплечья. Переломы бедра и костей голени были диафизарными, а переломы плеча были в 3-х случаях эпифизиолиз проксимального отдела плеча и в 2-х случаях эпифизиолиз дистального конца плеча, в 9 случаях переломы плеча были диафизарными. Переломы костей предплечья (6 случаев) были диафизарными. 20 детей были переведены в отделение хирургии новорожденных из других клиник в течение от 1 до 7 дней после рождения. Остальные новорожденные поступали из отделения патологии новорожденных.

Диагностика переломов длинных трубчатых костей у новорожденных имеют свои особенности. Перелом бедренной кости характеризовался рядом особенностей. Конечность находилась в типичном для новорожденных положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах и приведена к животу. В тоже время нетрудно обнаружить основные симптомы: деформация, патологическая подвижность, припухлость, а также укорочение конечности. При переломах костей голени особых клинических проявлений мы не видели. Отмечалась деформация конечностей. Диагноз уточнялся рентгенологически. При объективном осмотре установлено, что эпифизиолиз плечевой кости у новорожденных характеризовался припухлостью плечевого сустава, небольшим кровоподтеком и резким беспокойством при пассивном движении плеча. При диафизарных переломах, в основном отмечались деформация и патологическая подвижность, а также укорочение конечности. Трудности диагностики отмечены при эпифизиолизах проксимального и дистального отделов плечевой кости. У этих больных кроме отека и ограничений движений в суставах, других признаков не было. Учитывая это, были применены сравнительные рентгенограммы и здоровой конечности. Но и эти исследования не всегда были достоверными. Так как ядро окостенения у них в этом возрасте не отмечалось. В связи с этим нами при повреждениях эпифизарной зоны у новорожденных применены ультразвуковое исследование, а в ряде случаев рентгенограмма через неделю после повреждения. В этом сроке можно увидеть симптом «перекидного моста».

Ярашев Т.Я., Махмудов М.С.

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Теги:
234567
Начало активности (дата): 07.05.2015 10:20:00
234567
Кем создан (ID): 645
234567

Ключевые слова:
Закрытые переломы, трубчатые кости,новорожденные
12354567899