По плоскости перелома к длине оси кости выделяют
Травма – результат воздействия на организм в целом или какую-либо его часть, прежде всего механических или термических факторов (ушиб, рана, перелом кости, вывих в суставе и др.).
По анатомическому признаку выделяют травмы:
— изолированные – травма одного органа в пределах одной анатомической области;
— множественные – травма нескольких органов в пределах одной анатомической области;
— сочетанные – повреждение нескольких органов в пределах нескольких анатомических областей;
— комбинированные – повреждения, возникшие в результате воздействия на организм нескольких травмирующих факторов.
Всякая значительная травма с момента возникновения становится травматической болезнью, т.к. местные повреждения сочетаются с изменением жизненных функций всех органов и тканей. Г.П. Котельников и И.Г. Чеснокова (1996) дали ей следующее определение: «это синдромокомплекс компенсаторно-приспособительных и патологических реакций всех систем организма в ответ на травму различной этиологии, характеризующийся стадийностью и длительностью течения, определяющий ее исход и прогноз для жизни и трудоспособности». Организм реагирует на травму нервно-рефлекторными реакциями, имеющими местные и общие проявления. Общие проявления. В острый период – обморок, коллапс (острая сосудистая недостаточность), шок (угнетение основных функций организма). В период иммобилизации и постиммобилизационный период – постепенное снижение показателей гемодинамики, функций дыхания и обменных процессов – длительная гиподинамия. Местные проявления: повреждение мягких и костных тканей (отслаивание и разволокнение надкостницы); нарушение васкуляризации и трофики; нарушение метаболизма в костной и мягких тканях; дисбаланс мускулатуры.
Среди различных лечебных воздействий при нарушениях функций ОДА наибольшим эффектом обладает ЛФК. Это обусловлено тем, что нарушение афферентации от иммобилизированной конечности развивает моторную денервацию. Появляются функциональные, а затем и морфологические изменения на периферии: мышцах, суставах иммобилизованной конечности. Все эти изменения являются результатом не только иммобилизации, но и локального влияния травмы. Ощущение боли, обусловленное афферентной импульсацией из зоны повреждения, служит сигналом для включения механизма «аварийной» регуляции и срочных защитно-компенсаторных реакций. Однако, если повреждению подвергаются обширные рецептивные поля этих реакций становится недостаточно и возникает общая реакция на травму. В результате уменьшается ОЦК, нарушается ударный и минутный объем сердца, изменяется АД, ЧСС, возникает гипоксия, происходит расстройство внешнего дыхания, изменяется электролитный, минеральный, пигментный обмен, истощаются витаминные ресурсы. Начинается бурный распад жиров, белков и углеводов.
Под действием физических упражнений реализуются основные лечебные эффекты (тонизирующий, трофических, нормализующий и компенсаторный) за счет:
1. улучшения трофики и кровоснабжения мышц;
2. увеличения рабочих капилляров и анастомозов сосудов;
3. повышения биоэлектрической активности мышц;
4. улучшения ферментативных процессов, что приводит к изменению сократительной способности мышцы;
5. развития мышечной гипертрофии, увеличения объем мышечного волокна, повышения эластичности;
6. повышения кровоснабжения суставов и хрящевой ткани, пострадавших органов;
7. тренировки ССС и дыхательной систем;
8. ускорения и совершенствования компенсаций;
9. тренировки по механизму моторно-висцеральных рефлексов не только скелетной мускулатуры, но и вегетативных функций организма, способствуя регенерации тканей и органов;
10. подготовки к возрастающим физическим, бытовым и трудовым нагрузкам.
Переломы – нарушение целости кости под влиянием одномоментного действия травмирующей силы. По клиническим проявлениям переломы делят на три группы: переломы трубчатых костей, внутрисуставные переломы и переломы губчатых костей (костей таза, черепа, лопатки, ребер и грудины).
Признаками переломов являются:
— вынужденное положение конечностей или туловища;
— попыткой больного уменьшить нагрузку на поврежденную часть;
— нарушением функции опороспособности;
— увеличение боли при осевых нагрузках;
— патологической подвижности кости;
— крепитацией костных отломков.
В зависимости от направления плоскости перелома к длине оси кости выделяют: а) поперечные; б) продольные; в) косые; г) спиральные; д) косопоперечные; е) оскольчатые; ж) многооскольчатые; з) краевые; и) дырчатые.
В зависимости от локализации: диафизарные, эпифизарные, метафизарные (участок кости, где диафиз переходит в эпифиз). Поднадкостничные переломы, когда осколки удерживаются надкостницей. Компрессионные у губчатых костей – взаимное внедрение сломанных трабекул (костная пластина или балка). Переломы костей могут быть со смещением отломков и без их смещения. Смещение вызвано либо силой, разрушившей кость, либо спастическим сокращением мышц из-за болевого синдрома. Чаще причина лежит в одновременном влияние обоих факторов.
Лечение переломов.
1.Консервативное:
· фиксационный метод – наложение гипса или фиксирующей повязки из полимерных материалов (при переломах без смещения или со смещением без предварительной репозиции);
· экстензионный метод – метод вытяжения:
— клеевое вытяжение с помощью лейкопластыря или бинта у детей до 3-х лет;
— скелетное вытяжение с помощью специальных спиц (Киршнера) и системы противовесов из грузов различного веса продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней. Конечность укладывают в среднефизиологическое положение, спицу проводят с помощью специальной дрели через метафиз кости (при травме голени – спицу вводят в пяточную кость, при травме плеча – в локоть), спицу натягивают в скобе и через 3-4 суток проводят рентгенологическое исследование и в зависимости от состояния отломков увеличивают или уменьшают груз.
Точки проведения спиц при скелетном вытяжении.
2. Оперативные методы:
· открытый через операционную рану проводят сопоставление отростков (винтами, металлическими фиксаторами);
Стержни для внутрикостной фиксации отломков.
· закрытая репозиция и удержание отломков в сопоставленном положении с помощью компрессионно — дистракционных аппаратов (аппараты Илизарова Г.А., Волкова М.В. – Оганесяна О.В. и др.). Их использование дает возможность не только сопоставить и фиксировать костные отломки, но осуществить при необходимости удлинение (дистракцию) конечности на 10-20 см. Достоинством этого метода лечения является то, что после фиксации отломков можно производить движения во всех суставах поврежденного сегмента тела, что невозможно при гипсовой повязке, которая захватывает обычно 2-3 сустава.
Схема устранения дефекта бедренной кости с помощью компрессионно- дистракционного аппарата.
Клинически выделяют три стадии заживления переломов костей, именно с этими стадиями связан курс восстановления ЛФК.
1. Стадия фиброзной или мягкой мозоли, продолжающаяся первые 3-6 недель после травмы. Для этой стадии характерно «спаяние» отломков, которое исключает смещение по длине и ширине, но не препятствует смещению под углом.
2. Стадия формирования костной мозоли наступает через 4-12 недель с момента травмы и длится 1-6 месяцев.
3. Стадия архитектурной перестройки костной мозоли зависит от статико-динамических условий. Ее продолжительность – не менее 1 года.
Весь курсреабилитации после переломов условно разделен на три периода. К ЛГ при оперативных методах лечения приступают на следующий день после операции, при консервативных методах лечения на 2-3 день.
І. Период иммобилизации – время в течение, которого происходит образование мягкой мозоли и появление рубцовой ткани при разрывах мышц и сухожилий.
Задачи ЛФК в период иммобилизации:
· повышение жизненного тонуса больного;
· улучшение функций ССС и дыхательной систем;
· профилактика возможных осложнений;
· адаптация к возрастающей физической нагрузке;
· улучшение крово- и лимфообращения в зоне повреждения с целью стимуляции регенеративных процессов;
· профилактика гипотрофии мышц и скованности суставов.
Противопоказания:
· Тяжелое состояние
· Кровопотеря
· Шок
· Инфекции
· Опасность возобновления кровотечения
· Наличие инородных тел рядом с сосудами, нервами и жизненно важными органами.
При повреждении конечностей, находящейся на постоянном вытяжении либо фиксированной гипсовой повязкой, в занятия ЛГ включают.
1. ДУ статического и динамического характера.
2.Упражнения для туловища – легкие полуповороты, приподнимание с опорой, прогибание, наклоны в сторону.
3.Упражнения для здоровой (симметричной) конечности, способствующие улучшению трофики и мобильности суставов: активные движения в суставах, изометрические напряжения, осевое давление, имитация ходьбы на постели, захват пальцами мелких предметов.
Упражнения для конечности, находящейся на скелетном вытяжении.
1. Идеомоторные движения, предупреждающие нарушение координаторных взаимоотношений мышц-антагонистов и другие рефлекторные изменения, в частности мышечный гипертонус.
2. Изометрическое напряжение мышц способствует профилактике мышечной гипертрофии, снижению силы и выносливости мышц, лучшей компрессии отломков кости.
3. Дозированное сопротивление (рукам методиста) при попытке отведения и приведения поврежденной конечности.
4. Массаж со 2-3 дня.
Упражнения для поврежденной конечности, фиксированной гипсовой повязкой.
1. Статическое удержание конечности 5-7 секунд.
2. Отведение и приведение конечности сначала с помощью, затем самостоятельно.
3. С давлением «по оси», используя динамометр или весы.
4. Изометрическое напряжение 5-7 секунд.
5. Идеомоторные движения для иммобилизованных суставов.
6. Активные движения в свободных суставах иммобилизованной конечности, направленные на активизацию кровообращения, стимуляцию репаративных процессов в зоне повреждения, профилактику ригидности суставов.
7. Массаж со 2-й недели.
В этот период больные овладевают навыками самообслуживания и трудовыми операциями облегченного характера.
ІІ. Постиммобилизационный период – начинается после снятия гипсовой повязки или постоянного вытяжения.
Задачи ЛФК в постиммобилизационный период:
· подготовка больного к вставанию при постельном режиме;
· тренировка вестибулярного аппарата;
· обучение хождения на костылях и улучшение опороспособности здоровой ноги;
· нормализация осанки;
· восстановление функции поврежденной конечности;
· нормализация трофики;
· увеличение объема движений в суставах;
· укрепление мышц конечностей.
В занятиях ЛФК используют ДУ, упражнения в координации и равновесии, упражнения статического характера, в сочетании с расслаблением, упражнения у гимнастической стенки и с гимнастическими предметами.
На фоне ОРУ в процедуре ЛГ проводят и специальные упражнении:
1. Активные движения во всех суставах конечности, сначала в облегченных условиях.
2. Изометрическое напряжение мышц конечностей 5-7 секунд.
3. Статическое удержание конечности 5-7 секунд.
4. Упражнения с дозированным сопротивлением и отягощением.
5. Тренировка осевой функции.
6. Трудотерапия.
7. Курс массажа.
ІІІ. Восстановительный период характеризуется остаточными явлениями в виде ограничения или недостаточности объема движений в суставах, снижения силы и выносливости мышц.
Задачи ЛФК в восстановительный период:
· восстановление трудоспособности;
· подготовка к бытовым трудностям.
Общая физическая нагрузка увеличивается за счет продолжительности и плотности процедуры ЛФК, количества упражнений и их повторяемости, различных исходных положений. ОРУ дополняются специальными упражнениями.
Специальные упражнения:
1. На тренажерах.
2. На гимнастической стенке и с предметами.
3. Ходьба с преодолением предметов разного объема и высоты.
4. Упражнения на батуте.
5. Упражнения в сопротивлении и с отягощением до первых признаков утомления.
6. Занятия в бассейне.
8. Трудотерапия, приближающаяся к профессиональной направленности больного.
9. При тугоподвижности активные движения в суставах.
Источник
Справочник по травматологии и ортопедии
А. А. Корж, Е. П. Меженина, А. Г. Печерский, В. Г. Рынденко. Справочник по травматологии и ортопедии. Под ред. А.А. Коржа и Е. П. Межениной. — Киев: Здоров’я, 1980. — с. 216.
Классификация переломов.
Переломы костей весьма многообразны по механизму возникновения, характеру излома, локализации, смещению отломков, сопутствующему повреждению мягких тканей и др.
Прежде всего переломы костей делят на 2 основные группы:
- травматические и
патологические.
Патологический перелом — это перелом измененной патологическим процессом кости (воспалительным, дистрофическим, диспластическим, опухолевым и др.). Он также возникает от одномоментного воздействия травмирующей силы, но сила эта может быть намного меньше той, которая необходима для возникновения перелома нормальной, здоровой кости.
Переломы делятся на:
- закрытые и
открытые (огнестрельные).
Открытый перелом качественно всегда отличается от закрытого, так как он бактериально загрязнен, такой перелом всегда может закончиться нагноением. Лечение открытых переломов представляет собой отдельный раздел травматологии.
Как закрытые переломы, так и открытые могут быть как со смещением отломков, так и без смещения их.
Переломы без смещения отломков (правильнее говорить — без клинически значимого смещения, так как какие-то микросмещения при переломах всегда имеют место) встречаются примерно у 1/3 больных.
Виды смещения отломков:
- по ширине;
- по длине;
- под углом;
- ротационные;
комбинированные, когда одновременно отмечается 2 и больше видов смещения, например, по ширине и под утлом, по длине и ротационное и др.
В зависимости от причинного фактора, приведшего к смещению отломков, последние можно подразделить на 2 группы:
- первичные — от воздействия самой травмирующей силы (например, от удара тяжелым предметом);
вторичные — возникающие от воздействия на отломки тяги мышц.
По характеру излома различают переломы:
- поперечные ;
- косые ;
- оскольчатые ;
- винтообразные ;
- двойные ;
- раздробленные ;
- компрессионные ;
- вколоченные ;
отрывные.
Такое разделение переломов, в основу которого положена характеристика самого излома, его многообразие и качественные отличия, имеет важное практическое значение, так как каждый из названных видов имеет свои особенности механогенеза, то есть может возникнуть только при определенных воздействиях травмирующей силы на кость. Лечить каждый такой перелом нужно обязательно с учетом характера излома.
По локализации переломы принято делить (если речь идет о длинных трубчатых костях) на диафизарные, метафизарные и эпифизарные.К этому распределению примыкает деление всех переломов на внутрисуставные, околосуставные и внесуставные.
Клиническая практика требует выделения еще одной группы повреждений— переломо-вывихов, которые, как уже следует из названия, сочетают в себе перелом, локализующийся внутрисуставно или околосуставно, с вывихом в этом же суставе. Такое повреждение особенно сложно в диагностическом и лечебном плане и опасно для функции в прогностическом аспекте. Особенно частой локализацией переломо-вывихов являются локтевой, голеностопный суставы, несколько реже плечевой, луче — запястный, тазобедренный, Очень часто происходит сочетание вывиха позвонков с теми или другими переломами тел, дужек или отростков, особенно в шейном отделе позвоночника.
У детей при еще дифференцирующихся эпифизарных хрящах (зонах роста) плоскость излома кости может пройти через эпифизарный хрящ. Такие переломы называются эпифизеолизами.
Разъединение кости происходит, собственно, не через толщу самого росткового хряща, а по зоне прилегания этого хряща к метафизарном у отделу кости. Большей частью при смещениях эпифизарного отдела кости вместе с эпифизом происходит отрыв клиновидного участка метафиза. Такие повреждения именуют остеоэпифизеолизами .
К переломам следует отнести и такие повреждения кости, при которых нарушение ее целости происходит в виде надлома, трещины, вдавления, растрескивания.
Надлом — плоскость излома проходит не больше чем на половину диаметра трубчатой кости. Трещина — плоскость излома проходит больше чем на половину диаметра кости, но не доходит до конца ее, сохраняется перешеек неповрежденной костной ткани.
Вдавление наблюдается большей частью на костях черепа.
При растрескивании кость в различных направлениях пронизывается множественными трещинами, что обычно бывает при прямом массивном ударе.
Травма, вызвавшая перелом кости, одновременно приводит к нарушению целости надкостницы и мягких тканей: мышц, сосудов, нервов. Между отломками и в окружающие кость ткани изливается кровь.
Закрытый перелом кости представляет собой очаг повреждения с различными компонентами патологоанатомических изменений, среди которых собственно перелом кости представляет собой лишь один, хотя и ведущий, признак.
Особенно значительны повреждения и изменения при прямом механизме травмы: возможны обширные повреждения мягких тканей, вплоть до размозжения.
В костных отломках могут происходить структурные макро — и микроскопические изменения на значительном протяжении, что в целом сказывается в первую очередь на микроциркуляции в зоне перелома и проявляется развитием некротических и дистрофических процессов как в самой кости, так и в окружающих мягких тканях.
Заживление перелома
При переломе кости в зоне травмы возникает очаг ирритации, который приводит в действие механизмы препаративной регенерации- заживление костной раны (мозолеобразование).
Процесс заживления перелома протекает стадийно.
Вначале, в первые 3-4 дня, в зоне повреждения образуется первичная бластома — это первая, по сути, подготовительная стадия, во время которой формируется материальный запас для регенерата, мобилизуются окружающие поврежденный участок клеточные и тканевые ресурсы и включаются нервные и гуморальные звенья управления регенеративным процессом.
С момента усиленной дифференцировки клеток и их пролиферации, которая наступает в разных зонах регенерата в различное время, начинается вторая стадия репарации кости — фаза образования и дифференцировки тканевых структур (с 3-4-го дня по 12-15-й день после травмы). Недифференцированные клетки первичной бластомы обладают плюрипотентными свойствами, они являются полибластами и могут дифференцироваться и зависимости от ряда факторов как в остеобласты, так и фибробласты и хондробласты, которые приводят к преобладанию в регенерате рубцовой или хрящевой ткани.
С клинической точки зрения, не вдаваясь в тонкие биохимические процессы в зоне регенерации, можно выделить 3 основных фактора, определяющих направления репаративного процесса: 1) анатомическое сопоставление; 2) неподвижность отломков на весь период, необходимый для консолидации; 3) восстановление кровоснабжения в зоне перелома.
Оптимальное сочетание этих 3 условий приводит к первичному заживлению костной раны, к первичной непосредственной дифференцировке регенерата в костную ткань. Если же такого оптимального сочетания указанных факторов достичь по той или иной причине не удается, между отломками, кроме остеоидной ткани, накапливается фибробластическая и хондробластическая ткань (вторичное заживление).
Третья стадия процесса регенерации кости может быть названа стадией образования ангиогенных костных структур и минерализации, белковой основы регенерата. Эта стадия уже отчетливо выявляется рентгенологическими методами (с 12-15-го дня до 1-2 месяцев после травмы).
Четвертая стадия — стадия вторичной перестройки и восстановления исходной структуры кости. Длится она месяцами.
Патологические переломы
Патологическим принято называть перелом кости, пораженной каким-либо болезненным процессом и вследствие этого потерявшей свою прочность.
Для возникновения патологического перелома обычно не требуется воздействия значительной силы. Наиболее частыми причинами снижения прочности кости являются опухоли, дистрофические и диспластические процессы в ней (остеопороз, фиброзная или хрящевая дисплазия, дистрофическая костная киста, аневризмальная костная киста, врожденная ломкость костей, остеолиз и др. ). Клинические проявления патологического перелома отличаются несколько меньшей остротой и выраженностью по сравнению с травматическими переломами, значительные смещения отломков бывают редко.
Иногда патологический перелом является первым проявлением заболевания кости, о котором пи больной, ни его родственники до этого события ничего не знали. Рентгенография обязательна: с ее помощью уточняется характер изменений в костях, в том числе вид и характер перелома, степень смещения отломков,
Лечение большей частью консервативное. Остеосинтез не осуществляют из-за деструкции поврежденной кости. В последние годы появились предложения хирургическим путем резецировать локальный участок кости, пораженной патологическим процессом, сопоставить отломки и произвести остеосинтез одним из известных способов. Отдельные авторы допускают возможность образовавшийся дефект замещать аллотрансплантатом, не ожидая сращения отломков. По-видимому, такая тактика наиболее оправдана при метастазах злокачественной опухоли в кость, когда удается радикально убрать основной очаг. Процессы сращения кости при патологическом переломе протекают, как правило, без особых извращений в тот же срок, что и при травматическом переломе кости, исключая, естественно, злокачественный рост в кости.
Внутрисуставные переломы (общие сведения).
К внутрисуставным переломам относят переломы суставных концов костей на участке, ограниченном капсулой сустава. Проникновение излома в полость сустава, как правило, вовлекает в патологический процесс весь сустав в целом. При этом возникает гемартроз, повреждается суставной хрящ, капсула сустава, нередко при смещении отломков нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, резко страдает функция сочленения. Контрактура и тугоподвижность в суставе — наиболее частые поздние осложнения внутрисуставных переломов.
Клиника, диагностика. Среди клинических признаков внутрисуставных переломов, помимо общих для всяких переломов признаков (боль, отечность тканей, подвижность отломков, нарушение функции), следует особо отметить деформацию сустава с нарушением взаимоотношения опознавательных точек (костных выступов), что свидетельствует о смещении отломков. Каждый из этих признаков может проявляться по-разному и в неодинаковой степени в зависимости от тяжести повреждения, степени смещения отломков, локализации перелома и многих других условий. Поэтому при установлении диагноза должен быть учтен весь комплекс клинических признаков в совокупности. Дифференцируют внутрисуставные переломы чаще всего с травматическими вывихами.
Рентгенодиагностика. Исключительно важное значение для диагностики внутрисуставных переломов имеет рентгеновский метод исследования. Как минимум производят рентгенографию поврежденного сустава в 2 проекциях. Для уточнения положения отломков и прохождения плоскости излома применяют также и тангенциальные проекции, специальные укладки, стерео- и томорентгенографию. Необходимость применять при внутрисуставных повреждениях дополнительные рентгеновские методы исследования объясняется диагностическими трудностями, особенно в детском возрасте и в таких сложных суставах, как, например, локтевой. Параллельное расположение плоскости излома замыкательной пластинке суставного конца кости, прохождение ее через эпифизарные или апофизарные зоны без значительного смещения отломков трудно выявить без дополнительных рентгеновских снимков.
Лечение. Внутрисуставной перелом — прежде всего повреждение сустава. Это положение накладывает отпечаток на все элементы врачебного действия: диагностику, лечение, профилактику осложнений и тяжелых последствий.
Выбирая метод лечения, нужно стремиться, чтобы в данных конкретно сложившихся условиях он позволил ограничиться наименьшим сроком фиксации поврежденного сустава.
Точная анатомическая адаптация отломков при переломах обеспечивает восстановление подвижности в суставе и предупреждает развитие деформирующего артроза. Лишь при многооскольчатых внутрисуставных переломах неизбежны незначительные «ступеньки» между отломками.
Ранние движения в суставе — залог восстановления подвижности в поврежденном сочленении. Поэтому врач не должен без надобности удлинять срок фиксации сустава гипсовой повязкой, если пришлось ее применить.
Из традиционных методов лечения внутрисуставных переломов чаще всего при смещениях отломков применяют оперативный. Операция позволяет анатомически сопоставить отломки и надежно скрепить их между собой винтами, специальными гвоздями, шпильками, спицами с опорными площадками и др.
Скелетное вытяжение, вытяжение с помощью дистракционных аппаратов также находит применение при лечении внутрисуставных повреждений со смещением отломков, которое можно устранить тягой по длине (Т- и У-образные чрезмыщелковые переломы плечевой кости, переломы шейки бедренной кости у детей, некоторые оскольчатые переломы верхнего и нижнего концов берцовых костей и др. ).
Гипсовую повязку как самостоятельный метод лечения внутрисуставных переломов можно применять только при переломах без смещения отломков.
Внутрисуставные переломы чрезвычайно многообразны. Каждое сочленение имеет свои особенности в отношении механизма повреждения, характера смещения отломков, последующих осложнений. В связи с этим для успешного их лечения необходимы конкретные знания данной патологии в каждом суставе.
Источник