Показания при переломе бедренной кости
Для сокращения сроков заживления переломов бедра (и не только) применяется скелетное вытяжение. Это давно известный метод лечения, цель использования которого — аккуратно сопоставить концы поврежденной кости. Несмотря на высокую степень эффективности, способ имеет ряд недостатков и противопоказаний. Все возможные ограничения учитываются врачом на основании результатов осмотра и диагностики.
Суть метода
При переломе бедра вытяжение (на фото ниже — схематическое изображение конструкции) необходимо. С помощью данного метода обеспечивается качественная и полноценная фиксация сломанной кости.
Первоначально врач определяет участок поврежденной зоны. Затем через него проводится спица Киршнера. Это медицинское изделие, изготовленное из металла. Непосредственно перед осуществлением данной манипуляции проводится обезболивание конечности. Затем к одному концу сломанной кости подвешивается груз, масса которого рассчитывается в индивидуальном порядке. Затем костные структуры сопоставляются. В результате создаются все условия для успешного формирования костной мозоли.
Показания
При переломе бедра скелетная вытяжка назначается очень часто. В зависимости от места повреждения костных структур несколько различается техника проведения. Показаниями к данному виду лечения являются следующие виды переломов:
- Вертельный. В данном случае груз подвешивается за спицу, проведенную через мыщелки бедра или же бугристость большеберцовой кости.
- Шеечный. При переломе шейки бедра скелетное вытяжение назначается редко. Если врач решит, что данный метод лечения наиболее эффективен и уместен, груз подвешивается через мыщелки бедренной кости.
- Перелом диафиза. В подобных ситуациях метод может рассматриваться в качестве основного или вспомогательного. Подвешивание груза осуществляется через бугристость большеберцовой кости. Положение нижней конечности при вытяжке напрямую зависит от места перелома (верхняя треть — отведение, средняя — нога должна быть прямой, нижняя — конечность сгибают в колене под прямым углом и подкладывают валик).
- В зоне мыщелков. Скелетное вытяжение при переломе бедра на этом участке назначается лишь в единичных случаях. Основным способом лечения данной травмы является хирургическое вмешательство.
Для того чтобы оценить целесообразность назначения вытяжения при переломе бедра, врач должен учитывать несколько факторов. К ним относятся: возраст пациента, общее состояние его здоровья, место перелома, наличие осложнений (в том числе инфицирования раны при открытой травме).
Противопоказания
Как и любой другой метод лечения, скелетное вытяжение при переломе бедра имеет ряд ограничений. Оно не назначается детям до 5 лет. Кроме того, противопоказанием является наличие воспалительного процесса на участке перелома.
В некоторых случаях целесообразнее назначить альтернативные методы лечения. Например, молодым людям при неосложненных переломах без смещения рекомендуется накладывать гипсовую повязку. Что касается лиц пожилого возраста, для них наиболее действенным является эндопротезирование или остеосинтез.
Преимущества
Данный метод лечения на практике применяется уже много лет. С каждым годом его техника совершенствуется, что позволяет минимизировать болезненные ощущения как в процессе подвешивания груза, так и после проведения процедуры.
Неоспоримые преимущества скелетного вытяжения при переломе бедра у детей старше 5 лет и у взрослых:
- Пациент практически круглосуточно находится под наблюдением врачей и медицинского персонала. Пострадавший в любое время может позвать на помощь, например, при возникновении выраженных болезненных ощущений.
- Метод полностью исключает повторное смещение участков поврежденной кости. Вопреки распространенному мнению, конструкция является крайне надежной.
- Скелетная вытяжка — это малоинвазивный метод лечения. Благодаря этому риск развития осложнений намного меньше, чем после проведения хирургического вмешательства.
- С помощью данного способа появляется возможность значительно сократить сроки заживления костных структур.
Отдельно стоит отметить то, что после вытяжения длительность периода восстановления минимальная. Вскоре после снятия груза и извлечения спицы пациент может приступить к выполнению своей повседневной деятельности.
Недостатки
Скелетное вытяжение при переломе бедра сопряжено с возникновением ряда дискомфортных ощущений. Первые дни пациенты жалуются на выраженную боль ноющего характера в мышечной ткани.
Метод имеет еще несколько недостатков:
- Процедура сопряжена с риском инфицирования и последующим образованием гнойного экссудата. Стоит отметить, что в медицинских учреждениях используется только стерильный набор инструментов. Кроме того, установка спицы и подвешивание груза осуществляется исключительно с соблюдением всех санитарных норм. Ежедневно врач осматривает зону, в которой находится металлический инструмент. Обработка антисептическими средствами также осуществляется регулярно. В связи с этим риск инфицирования — это скорее недостаток не самого метода, а медицинского учреждения, в котором фиксируются подобного рода осложнения.
- Длительный постельный режим. В положении лежа пациенту необходимо пребывать достаточно долго. Это связано с риском образования пролежней и формирования контрактур мышечной ткани. В положении лежа необходимо находиться до тех пока, пока не произойдет сращивание костных обломков. Только после образования костной мозоли спица извлекается.
- Наличие противопоказаний. При переломе бедра скелетное вытяжение не может быть назначено маленьким детям и лицам пожилого возраста.
Несмотря на ряд недостатков, метод активно применяется в настоящее время.
Вес груза
При поступлении пациента в стационар врач принимает решение относительно целесообразности назначения скелетного вытяжения. В это же время рассчитывается первоначальный вес груза. Для этого пациента взвешивают и отправляют на рентгенологическое исследование. Вытяжение при переломе бедра (шейки и иных участков) требует установки приспособлений, масса которых составляет примерно 15% от общего веса тела пациента.
Для того чтобы мышечная ткань была расслаблена, нога закрепляется на специальной шине. Благодаря этому интенсивность болезненных ощущений постепенно уменьшается, а обломки костной ткани сращиваются быстрее.
Сроки вытяжения
Длительность нахождения в стационаре напрямую зависит от тяжести полученной травмы и наличия различного рода осложнений. При переломе бедра срок вытяжения составляет около 2 месяцев.
Контроль за состоянием костей осуществляется регулярно. Врач оценивает динамику с помощью рентгенологического исследования. После образования костной мозоли спица извлекается. Сначала она укорачивается с двух сторон так, чтобы ее концы находились максимально близко к кожному покрову. Затем конечность обрабатывается антисептическим раствором. Следующим этапом является извлечение спицы. Полученные ранки обрабатываются медикаментами, затем на них накладывается стерильная повязка.
После этого пациент переводится на фиксационный метод лечения.
В заключение
При переломе бедра скелетное вытяжение нередко является единственно возможным методом лечения. Данный способ подразумевает установку спицы, на которую впоследствии подвешивается груз. Благодаря этому обломки структур ровно сращиваются. Извлечение спицы осуществляется после образования костной мозоли. В среднем длительность лечения составляет 2 месяца. Контроль за состоянием пациента осуществляется с помощью рентгенологического исследования. Метод является высокоэффективным, однако имеет ряд противопоказаний. Вытяжение не назначается лицам пожилого возраста и детям до 5 лет. В подобных ситуациях предпочтение отдается оперативному вмешательству.
Источник
А) переломы проксимального конца бедренной кости
Переломы шейки
а. медиальные – внутрисуставные; линия перелома проходит вблизи головки (субкапитальные переломы) или непосредственно через шейку бедренной кости (черезшеечные переломы).
б. латеральные – внесуставные; линия перелома располагается вблизи вертелов (перелом основания шейки)
При переломах шейки бедра чаще всего применяется скелетное вытяжение с приданием периферическому фрагменту положения отведения и легкого сгибания втазобедренном и коленном суставах с устранением наружной ротации и тракцией по оси. При неэффективности консервативных мероприятий — оперативное лечение.
Чрезвертельные и межвертельные переломы
а. аддукционные — бедро приведено, шеечно-диафизарный угол уменьшен (coxa vara)
б. абдукционные — бедро находится в положении отведения, шеечно-диафизарный угол увеличен (coxa valga)
При этих переломах успешно применяют метод постоянного скелетного вытяжения либо оперативное лечение.
б) переломы диафиза:
1) верхняя треть
Центральный отрезок: сгибание (m. iliopsoas) с отведением (mm. gluteus medius et minimus) и вращением кнаружи (m. piriformis)
Периферический отрезок: приведение (приводящие мышцы, гребенчатая мышца).
2) средняя треть – периферический отломок смещается проксимально по оси (подтягивается за счет длинных мышц передней и задней групп). Если уровень перелома на границе средней и нижней трети – проксимальный фрагмент под действием приводящих мышц приводится.
Нижняя треть
Центральные отрезок: приведение (под действием приводящих мышц).
Периферический отрезок: смещается кзади (икроножная мышца)
NB!Смещение периферического отростка часто приводит к повреждению подколенной артерии.
Лечение диафизарных переломов проводят по показаниям методом постоянного скелетного вытяжения или оперативным путем
в) переломы дистального конца (мыщелковые) – смещение отломков как при переломах диафиза в нижней трети.
Тактика хирурга при ранениях ягодичной артерии.
При массивном кровотечении из разможенной раны ягодичной области поиск и перевязка центральных концов ягодичных артерий непосредственной в ране как правило, трудно выполнимы, а зачастую и невозможны, т.к. возникает обширная гематома и ягодичные артерии быстро уходят в глубину под ягодичные мышцы. Если и удается зажать поврежденную ягодичную артерию инструментом и остановить кровотечение, то этот инструмент необходимо оставлять в ране. Это объясняется сложными топографо-анатомическими взаимоотношениями сосудов и нервов в ягодичной области. Поэтому при ранениях ягодичной артерии показана перевязка внутренней подвздошной артерии.
110. Обнажение и перевязка бедренной артерии в бедренном треугольнике.
Перевязка бедренной артерии в бедренном треугольнике осуществляется ниже отхождения a.profunda femoris (на 7-8 см ниже lig. inguinale).
Техника перевязки:
1. Положение больного на спине, бедро слегка отведено в сторону и ротировано кнаружи.
2. Разрез по передне-медиальной поверхности бедра от середины паховой связки, начиная на 1-2 см выше нее и вниз на 10-12 см по ходу проекционной линии сосуда (линия Кэна – сверху вниз, снаружи кнутри от середины расстояния между верхней передней подздошной остью и лобковым симфизом к медиальному надмыщелку бедренной кости). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию.
3. Растягивают рану, высвобождают от клетчатки широкую фасцию бедра и область овального отверстия, где может быть видна большая подкожная вена.
4. По желобоватому зонду разрезают поверхностную пластинку fasciae latae книзу по направлению кожной раны.
5. Выделяют бедренные сосуды: бедренная артерия в ране расположена латерально, а бедренная вена медиально.
6. При перевязке артерии на этом уровне следует наложить лигатуру ниже отхождения глубокой артерии бедра, сохранив основные коллатеральные пути кровообращения. Если бедренная артерия повреждена выше отхождения глубокой артерии бедра, следует попытаться наложить сосудистый шов.
Коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии восстанавливается через анастомозы между: a. glutea inferior (из a. iliaca interna) и a.circumflexafemoris lateralis (ex a. profunda femoris ex a. femoralis); a. pudenda interna (ex a. iliaca interna) и a.pudenda externa (ex a. femoralis); a. obturatoria (ex a.iliaca interna) и a.circumflexa femoris medialis (ex a. profunda femoris ex a. femoralis).
111. Обнажение и перевязка бедренной артерии в приводящем канале.
1. Положение на спине, нога согнута в коленном суставе и ротирована кнаружи.
2. Разрез кожи длиной 8-10 см по медиальной поверхности нижней трети бедра по проекционной линии сосуда (Кэна). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию.
3. Отводят в сторону большую подкожную вену.
4. Обнажают широкую фасцию бедра. Рассекают ее поверхностную пластинку. Обнажают m. sartorius, которую оттягивают крючком кнутри. Открывается сухожилие большой приводящей мышцы.
5. Расстягивая рану крючками у латерального края разреза обнажают m. vastus medialis, который связан плотной пластинкой с m. adductor magnus. Находят переднее отверстие Гунтерова канала (canalis vastoadductorius), через которое выходят n.saphenus и a. genus descendens. В это отверстие проводят желобоватый зонд и по нему рассекают lamina vastoadductoria на всем протяжении, подходя к бедренной артерии.
6. Спереди от бедренной артерии находится n. saphenus, а сзади – бедренная вена.
7. Перевязка должна осуществляться ниже отхождения a. genus descendens.
Коллатеральное кровообращение восстанавливается за счет ветвей a. profunda femoris, которая участвует в образовании сети коленного сустава.
Общие принципы ампутации конечностей по экстренным показаниям (первичная, вторичная ампутация). Реплантация конечности.
Ампутация – операция по удалению дистального отрезка конечности на протяжении кости или костей.
Показания к ампутации:
а) абсолютные:
1. травмы
2. гангрена конечности
3. злокачественные неоперабельные опухоли конечности или мягких тканей
б) относительные:
1. длительно существующие трофические язвы, не поддающиеся консервативному лечению
2. хронический остеомиелит с признаками амилоидоза внутренних органов
3. неисправимые деформации конечностей
4. большие дефекты костей
Классификация ампутаций:
1. первичные экстренные – выполняются в ближайшие сроки после
а) ранения и травм по типу первичной хирургической обработки раны, во время которой удаляются нежизнеспособные сегменты конечности при отсутствии явлений воспаления в области поражения
б) глубоких обширных ожогов и отморожений IIIб и IV степеней
2. вторичные срочные – проводятся при неэффективности мер, принятых для сохранения жизнеспособности конечности и при явно выраженном воспалительном процессе в области повреждения, угрожающем жизни больного
3. поздние плановые – выполняются при диабетической гангрене, гангрене на почве облитерирующего эндартериита, тромбозе или эмболии крупных магистральных артерий, неоперабельных злокачественных опухолях, хроническом остеомиелите и амилоидозе
4. повторные реампутации – выполняются при развитии порочной культи, не пригодной для протезирования; в случаях, когда после первичной ампутации имеет место распространение воспалительного процесса в проксимальном направлении
Общие принципы ампутации:
1. При выборе уровня ампутации главенствующий принцип – максимальное сохранение длины конечности для облегчения ее протезирования (исключение – ампутация бедра в нижней трети – сложно сделать коленный протез).
2. Способы рассечения мягких тканей:
а) круговой (циркулярный) (I) – кожа и мягкие ткани отсекают в поперечном направлении по отношению к оси конечности. Различают:
1. гильотинную ампутацию (a) – все ткани рассекают на одном уровне
2. одномоментную (б) – после рассечения кожи по границе ее смещения рассекают мягкие ткани и кость
3. двухмоментную (в) – на границе рассеченной и смещенной кожи рассекают мышцы, кость перепиливают на уровне смещенных мышц
4. трехмоментная (г) – после рассечения и смещения кожи по ее границе пересекают поверхностные мышцы, смещают их и пересекают глубокие мышцы, смещают их и перепиливают кость.
б) лоскутный (II) – основан на выкраивании одного или нескольких лоскутов кожи, с помощью которых укрывают культю после выполнения ампутации. Выкраивать лоскут следует так, чтобы послеоперационный рубец располагался на нерабочей поверхности культи.
в) овальный (III) – рассечение кожи производят по элипсу, расположенному под углом к оси конечности.
3. Положение больного: на спине с отведенной в сторону конечностью.
4. Обезболивание: чаще общий наркоз.
5. Перед ампутацией накладывают кровоостанавливающий жгут как можно ближе к предполагаемому месту пересечения тканей для уменьшения объема кровопотери
6. Рассечение кожи и подкожной клетчатки производится скальпелем или ампутационным ножом. Одномоментно рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция. При циркулярном методе усечения конечности разрез кожи производится дистальнее предполагаемого уровня распила кости на величину диаметра конечности с добавлением одной шестой на сокращение кожи. При выполнении операции лоскутным способом сумма длин обоих лоскутов должна равняться диаметру конечности на уровне предполагаемого распила кости с учетом сократимости тканей (один из лоскутов составляет 2/3 диаметра и выкраивается таким образом, чтобы рубец располагался на нерабочей поверхности).
7. Культю кости укрывают достаточным количеством мягких тканей во избежание образования порочной культи.
8. Пересечение мышц производится ампутационным ножом в один или несколько приемов.
9. Техника обработки надкостницы и кости:
а) субпериостальный способ – надкостницу пересекают циркулярно дистальнее уровня предполагаемого распила кости, с помощью распатора отслаивают в проксимальном направлении, кость перепиливают и покрывают поверхность опила избытком надкостницы (предупреждает образование остеофитов и заострение кости)
б) апериостальный способ – надкостница пересекается проксимальнее предполагаемого уровня распила кости на 0,5 см и отслаивается в дистальном направлении (часто приводит к образованию остеофитов).
в) транспериостальный способ – кость перепиливают в непосредственной близости к пересеченной надкостнице, отступая от ее края на 1-2 мм дистальнее.
10. Перепиливая кость, необходимо соблюдать определенные правила:
а) вначале делается небольшой запил для предупреждения соскальзывания пилы при перепиливании гладкой плотной поверхности кости
б) кромки распила тщательно обрабатываются рашпилем, долотом и напильником для того, чтобы конец кости стал гладким и ровным (предупреждение травмирования мягких тканей в послеоперационном периоде; облегчение возможности протезирования)
11. Крупные сосуды лигируются до снятия жгута (найденные сосуды захватывают кровоостанавливающим зажимом – отдельно артерия и вена, отделяют их от окружающих тканей и лигируют кетгутом для профилактики лигатурных свищей; на крупные магистральные артерии накладывают две лигатуры, одна из которых прошивная). Мелкие сосуды перевязывают после снятия жгута.
12. Пересечение нерва производят проксимальнее уровня ампутации не менее 5-6 см. Неусеченные по всем правилам нервные стволы могут производить к образованию невром, спаянных с рубцовой тканью культи, поэтому нерв осторожно выделяют из окружающих тканей и пересекают одним движением бритвы.
13. Методы формирования культи:
а) кожно-фасциальный – опил укрывается лоскутом из кожи, подкожной клетчатки и фасции
б) тендо-пластический – опил укрывается сухожилиями мышц
в) костно-пластический – для укрытия опила кости используется часть другой кости (использование надколенника при ампутации нижней трети бедра)
г) миопластический – сшивание мышц-антагонистов над костным опилом
Реплантация.
Реплантация– приживление конечностей или их частей после травматических ампутаций с использованием микрохирургической техники.
Ишемия ампутированной конечности может длится от 6 до 10 часов при условии правильного хранения оторванного органа до операции. Наилучшим способом сохранения травмированной конечности является охлаждение (поверхностное или с помощью перфузии охлажденных растворов через сосуды конечности)
Этапы реплантации:
1. Фиксация костных отломков внутрикостными штифтами или пластинами до их полной неподвижности
2. Восстановление проходимости артерий и вен (обычно на одну артерию восстанавливают проходимость двух вен)
3. Восстановление сухожилий и нервов (может быть отсрочено на несколько недель).
Ампутация бедра.
а) Конусная круговая трехмоментная ампутация бедра по Пирогову – ампутация бедра в средней и нижней трети.
1. Циркулярный или элиптический разрез кожи на 1/3 длины окружности бедра ниже уровня предполагаемого сечения кости с учетом сократимости кожи (3 см на задне-наружной стороне и 5 см на передне-внутренней).
2. По краю сократившейся кожи сразу до кости рассекают мышцы. Чтобы избежать двукратной перерезки седалищного нерва рекомендуют первое иссечение мышц сзади не доводить до кости.
3. Оттягивают кожу и мышцы и производим вторичное иссечение мышц до кости.
4. Ретрактором оттягивают мягкие ткани, на 0,2 см выше уровня сечения кости разрезают надкостницу и распатором сдвигают ее дистально. Перепиливают кость, удерживая конечность горизонтально, чтобы избежать перелома.
5. Перевязывают бедренную артерию и вену и другие видимые сосуды. Пересекают нервы.
6. Накладывают послойные швы на фасцию и кожу, вводят дренажи.
б) Двухлоскутная ампутация бедра в нижней трети фасцио-пластическим способом (на границе между средней и нижней третью):
1. Выкраивают два кожно-фасциальных лоскута: длинный передний и короткий задний. Для этого производят разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции с таким расчетом, чтобы длина переднего и заднего лоскута составляла по 1/3 длины окружности бедра на уровне окружности кости. На сократимость кожи к первому лоскуту прибавляют 3 см, ко второму – 5 см. Граница между лоскутами на передней поверхности должна проходить несколько кнаружи от проекции бедренных сосудов, а на задней – диаметрально противоположно ей.
2. Ампутационным ножом рассекают мягкие ткани изнутри кнаружи.
3. Мышцы рассекают круговым разрезом и сильно оттягивают кверху.
4. По краю оттянутых мышц рассекают скальпелем надкостницу и распатором сдвигают ее книзу. Кость перепиливают.
5. Перевязывают бедренные артерии и вены, нервы пересекают бритвой.
6. Накладывают послойные швы на фасцию и кожу, вводят дренажи.
в)Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту.
1. На передней поверхности коленного сустава выкраивают дугообразный лоскут, начиная на 2 см проксимальнее латерального надмыщелка бедра. Разрез сначало вертикально вниз, несколько ниже бугристости большеберцовой кости поворачивают дугообразно на медиальную поверхность и заканчивают на 2 см выше медиального надмыщелка. Передний лоскут составляет 2/3 диаметра колена.
2. На уровне поперечной кожной складки подколенной области выкраивают задний лоскут. Задний лоскут составляет 1/3 диаметра колена.
3. Оттягивают мягкие ткани передней и задней поверхности бедра вверх на 8 см выше уровня суставной щели. После этого выше надмыщелков надсекают циркулярно надкостницу и перепиливают кость. Для предупреждения соскальзывания надколенника его перепиливают так, чтобы в его средине остался четырехугольный выступ (штиф), который можно было бы вставить в костно-мозговой канал опила бедренной кости и подшить к надкостнице бедра кетгутовыми швами.
Источник