Положение пациента в постели при переломе позвоночника

Избежать образования пролежней и некоторых других проблем (контрактур суставов, гипотрофии мышц, образования камней в почках и др.) у обездвиженного больного позволяют частые его перекладывания в различные положения в постели.

Чтобы придать больному удобное физиологичное положение, предотвратить сдавление тканей, контрактуры суставов и растяжение связок, необходимы функциональная кровать с противопролежневым матрацем и специальные приспособления. К ним относятся: достаточное количество подушек, валики из простыней, пеленок, одеял, специальные подставки и подушки из современных природных и синтетических материалов.

Существуют следующие положения больного в постели:

I. Положение Фаулера (полулежа и полусидя) с приподнятым под углом 45-60о изголовьем кровати.

II. Положение «на спине».

III. Положение «на животе».

IV. Положение «на боку».

V. Положение Симса (промежуточное между положением «лежа на боку» и «лежа на животе»)

Выполняя любое перемещение, медсестре необходимо:

­ убедиться в наличии необходимого инвентаря;

­ вымыть руки, осушить полотенцем и надеть перчатки;

­ объяснить больному ход, смысл и необходимость данного перемещения и получить согласие;

­ обсудить с ним план совместных действий (если необходимо, то привлечь к данному перемещению больного и коллег);

­ опустить кровать в горизонтальное положение, отрегулировать ее удобный уровень (лежащий на кровати больной должен находиться на уровне середины бедра медицинской сестры. Это позволит ей затратить меньше сил при перемещении больного);

­ встать как можно ближе к больному;

­ убрать одеяло, переложить подушку из-под головы больного к изголовью кровати (это необходимо для предотвращения вероятности удара головой больного о спинку кровати в случае неудачно выполняемого перемещения).

Основной этап выполнения манипуляции.

Уложить больного в одно из физиологических положений в постели, воспользовавшись подушками, валиками, подставками для стоп и т.д.

1. Положение на спине:

­ кровать в горизонтальном положении;

­ голова, шея, плечи больного на низкой подушке;

­ подушка или валик под плечо, предплечье и кисть каждой руки;

­ небольшая подушка под поясницу (или резиновый подкладной круг в чехле);

­ подушки или валики под бедра. Ноги немножко развести, чтобы исключить сдавление в области коленных и голеностопных суставов;

­ ватно-марлевые круги под пятки;

­ подставка под стопы для упора.

2. Положение «на боку»:

­ кровать в горизонтальном положении;

­ голова, шея и плечи больного на низкой подушке;

­ руки согнуты в локтевых суставах. Нижняя рука расположена на подушке рядом с изголовьем. Верхняя рука лежит на дополнительной подушке рядом с туловищем ладонью вниз;

­ со стороны спины — большая подушка для фиксации туловища в этом положении;

­ подушка или валик между ног от паховой области до стоп. Верхняя нога слегка согнута в коленном и бедренном суставах;

­ подставка для упора под нижнюю стопу.

3. Положение «на животе»:

­ кровать в горизонтальном положении;

­ голова, шея и плечи больного на низкой подушке, но голова повернута в сторону;

­ руки согнуты в локтевых суставах, лежат рядом с головой на подушке ладонями вниз;

­ небольшая подушка под животом чуть ниже диафрагмы;

­ под коленки — ватно-марлевые круги;

­ под голени и стопы — подушки.

4. Положение Симса:

­ кровать в горизонтальном положении;

­ голова, шея и плечи больного на низкой подушке и голова повернута в сторону;

­ верхняя рука согнута в локтевом суставе и лежит рядом с лицом на подушке. Нижняя — лежит на постели вдоль туловища;

­ под верхней ногой, согнутой в коленном и бедренном суставах, лежит подушка. Нижняя нога разогнута и фиксируется краем той же подушки;

­ под стопы упор под углом 90о;

­ со стороны спины и живота подушки или валики из одеял для фиксации положения.

5. Положение Фаулера:

­ изголовье кровати приподнято на 45-60о;

­ голова, шея и плечи больного на низкой подушке;

­ подушка или валик под предплечье и кисть каждой руки;

­ подушка под поясницу и ягодицы (седалищные бугры);

­ подушки или валики под голени, ноги развести немного в коленных и тазобедренных суставах;

­ ватно-марлевые круги под пятки;

­ упор под стопы.

Заключительный этап выполнения манипуляции.

6. Уложив больного в одно из перечисленных положений, убедиться, что он чувствует себя хорошо.

7. Снять перчатки и погрузить в дез.раствор на время согласно инструкции по применению данного дезинфектанта.

8. Вымыть руки и осушить полотенцем.

Примечание: не забывайте, что смена положения больного каждые 2 часа.

Различают несколько методов консервативного лечения переломов тел позвонков: 1) функциональный метод, показанием к которому является незначительная степень компрессии (не более 1/3 высоты тела позвонка). При этом методе лечения больного укладывают на жесткую постель с приподнятым на 40—60 см головным концом в положении на спине с проведением ватно-марлевых лямок за подмышечные впадины (при переломах на уровне ниже 5-го грудного позвонка) (рис 5.1). Такимобразом, осуществляются вытяжение позвоночника массой тела больного и относительная фиксация области повреждения. Под область физиологических лордозов подкладывают небольшие ватно-марлевые валики, что обеспечивает лучшее расслабление мышц спины. Продолжительность постельного режима 45-60 дней; 2) метод одномоментной репозиции с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом сроком на 4-6 мес. Метод применяется при значительной компрессии тела позвонка и в настоящее время используется редко. В настоящее время чаще применяют различные варианты реклинирующих пластиковых корсетов.

При оскольчатых переломах большой степени компрессии тел позвонка показано оперативное лечение (задняя фиксация позвоночника различными металлическими конструкциями, различные виды пластики, спондилодез и др.).

При любом методе лечения специальными задачами ЛГ являются общетонизирующее воздействие на организм больного, профилактика осложнений, связанных с длительным пребыванием на постельном режиме или иммобилизацией гипсовым корсетом, дозированное постепенное формирование «мышечного корсета».

При функциональномметоде леченияэти задачи решаются последовательно в течение 4-х основных периодов. Методика ЛГ разработана В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг в 1937 г. и с успехом применяется до настоящего времени.

Характер нагрузки при функциональном методе лечения для каждого из четырех периодов определяется исходным положением (ИП) при занятиях лечебной гимнастикой:

1 период (первые 10-12 дней после травмы) – ИП лежа на спине;

2 период (следующие 2 нед., до 1 месяца со дня травмы) – ИП лежа на спине, лежа на животе;

3 период (до 45-60 дня с момента травмы) – ИП лежа на спине, лежа на животе, в коленно-локтевом, коленно-кистевом положении;

4 период (до 5-6 мес. после травмы) – ИП лежа на спине, лежа на животе, в коленно-локтевом, коленно-кистевом положении и стоя.

Первый период длится 10-12 дней. Все это время исходное положение больного — лежа на спине. Специальные упражнения направлены на профилактику гипостатических осложнений и улучшение условий кровообращения в области перелома: общеразвивающие упражнения для пояса верхних конечностей; динамические дыхательные упражнения для усиления вентиляции задних отделов легких; диафрагмальное дыхание в сочетании с кратковременным напряжением мышц брюшного пресса для улучшения вентиляции нижних отделов легких и улучшения перистальтики кишечника; поднимание таза с опорой на локти и согнутые в коленях ноги; кратковременное изометрическое напряжение мышц спины (давление лопатками на постель при поясничной локализации перелома и давление поясницей при переломах грудного отдела); разгибание грудного отдела позвоночника с опорой на локти; сгибание и разгибание в коленных суставах (попеременно) без отрыва стоп от плоскости кровати. Продолжительность процедуры ЛГ — 15 мин, она повторяется 2-3 раза в день. Упражнения, вызывающие боль в области перелома, не используются.

К концу второй недели после травмы больному разрешается поворот на живот. Для этого он перемещается к краю кровати, затем берется руками за спинку кровати так, чтобы рука, противоположная направлению поворота, была под другой рукой. Например, если поворот совершается влево, больной берется за спинку кровати правой рукой над левой и поворачивается на живот, стараясь при этом не задерживаться в положении на боку. Следует обратить внимание на то, что мышцы спины при повороте должны быть напряжены, а позвоночник активно разогнут.

Второй период длится до месяца со дня травмы, т.е. следующие 2 нед. На время занятий больной вынимает руки из лямок. В исходном положении лежа на спине на фоне общеразвивающих и дыхательных упражнений выполняются динамические упражнения с участием всех мышечных групп нижних конечностей, попеременно поднимание таза с опорой на локти и стопы; изометрические напряжения мышц спины и ягодичных мышц в начале 3с, затем 5-7 с.

В положении на животе под грудь подкладывают подушку и выполняют следующие специальные упражнения: подъем прямой ноги назад (попеременно); разгибание туловища с опорой на предплечья; разгибание туловища с опорой на кисти. Таким образом, начинается постепенное укрепление мышц спины. Продолжительность занятия возрастает до 20—30 мин. Желательно повторить занятие ЛГсамостоятельно во второй половине дня.

Третий период продолжается до подъема больного (45-60 дней с момента травмы). Это основной период, в течение которого формируется мышечный корсет. Больной находится на постельном режиме, но вытяжение снимается, кровать опускается в горизонтальное положение. Занятие ЛГпроводится в различных исходных положениях лежа и в колено — кистевом положении. Специальные упражнения этого периода: 1) в исходном положении лежа на спине — динамические упражнения с участием обеих ног одновременно (сгибание в коленных и тазобедренных суставах, поднимание выпрямленных ног, отведение их в стороны, имитация езды на велосипеде, «ножницы» и др.); статические упражнения для мышц живота — удержание ног на весу; 2) в исходном положении лежа на животе — разгибание и удержание туловища на весу без опоры на руки. Руки при этом могут быть разведены в стороны, вынесены вперед и др.; разгибание одной и двух ног, удержание их на весу; разгибание туловища и ног одновременно (поза «ласточки»).

По мере адаптации к нагрузке к концу периода эти упражнения могут выполняться с дополнительным отягощением, в качестве которого могут использоваться гантели, специальные манжеты для ног и др. За 2 нед. до подъема с постели вводится новое исходное положение — коленно-кистевое. В этом положении выполняются следующие упражнения:

— попеременное разгибание ног в коленном и тазобедренном суставах;

— поднимание прямой руки в сторону (вперед);

— одновременное поднимание руки и противоположной ноги;

— сгибание рук в локтевых суставах (отжимания на руках), при этом позвоночник должен быть в положении разгибания;

— ходьба на четвереньках по кровати.

Перечисленные упражнения подготавливают пациента к переводу в вертикальное положение, последовательно увеличивая нагрузку на мышцы туловища. Продолжительность занятия возрастает до 40 мин, проводится 2 раза в день. При выполнении упражнений необходимо следить за правильным положением позвоночника. Нельзя допускать его сгибания.

Помимо ЛГ в этом периоде используется ручной и аппаратный массаж. Массаж спины начинают после поворота больного на живот. Как правило это конец третьей недели после травмы, когда пациент без затруднений лежит на животе 20-30 мин. Массаж ног добавляется непосредственно перед подъемом и продолжает выполняться в первые дни после него.

За 2-3 дня до перевода в вертикальное положение больному с целью адаптации к вертикальному положению разрешают встать на колени с опорой руками на спинку кровати. В этом положении выполняются движения головой, разгибание туловища, наклоны в стороны с небольшой амплитудой. Тестом, характеризующим готовность мышечной системы к подъему, является удержание положения «ласточка» 3 мин. Вставать разрешается минуя положение сидя, т.е. из положения лежа на животе или из коленно-кистевого положения.

После подъема начинается заключительный четвертый период лечения. В это время продолжаются занятия ЛГ по методике третьего периода с добавлением упражнений в исходном положении стоя: динамические упражнения для всех мышечных групп верхних конечностей; полуприседания, опираясь руками на спинку стула; небольшие наклоны туловища назад, в стороны; ходьба на месте и по палате.

Противопоказаны в этом периоде наклоны вперед и ротационные движения в позвоночнике (повороты туловища).

Как уже отмечалось, после подъема больного лечение не прекращается, так как полной консолидации в эти сроки не происходит.

Четвертый период длится до 5-6 мес. после перелома, на амбулаторном этапе лечения. Необходимо соблюдать следующие рекомендации: 1) продолжить занятия ЛГ дома или в поликлинике (упражнения выполняют в различных исходных положениях для поддержания силы и выносливости мышц спины и брюшного пресса); 2) занятия плаванием, ходьба на лыжах по ровной местности; 3) сидеть разрешается не ранее 3-4 мес. после травмы. Сидеть рекомендуется на стуле с прямой спинкой, с опорой на нее. Не следует сидеть в низком кресле. При вставании необходимо держать спину прямой и помогать себе, опираясь руками на бедра или подлокотники стула; 4) не разрешаются ношение тяжестей, подъем тяжелых предметов с пола, бег, прыжки, упражнения на мобилизацию позвоночника, домашняя работа с длительным наклонным положением туловища. Данные рекомендации строго выполняются до 6 мес. с момента перелома.

Особенностями функционального метода лечения у пожилых людей, как и у детей, являются более ранние сроки перевода в вертикальное положение (по истечении месяца с момента травмы). После подъема рекомендуется фиксация поясничного отдела ортопедическим поясом. Так у детей школьного возраста функциональной лечение неосложненных компрессионных переломов грудного и поясничного отделов позвоночника проводиться по методике разработанной Назаровой И.Ф., Иларионовым В.П., Васильевой К.В. (1975-1983) и также подразделяющейся на 4 периода:

1 период – первые 6-8 дней со дня травмы;

2 период – с 7-9 дня по 21-35 день после травмы;

3 период – с 22-26 по 35-45 день с момента травмы;

4 период – с 36-46 дня до 2,5-3 мес. после травмы.

Особенности методики физической реабилитации при использование одномоментной или постепенной реклинации (расправления)позвоночника.

При переломах тел позвонков со значительной передней компрессией (1/ 2 и более высоты позвонков проводят одномоментную или постепенную реклинацию позвонков, затем для сохранения достигнутой коррекции накладывают гипсовый корсет.

Реклинация состоит в том, чтобы придать позвоночнику положение гиперлордоза (переразгибания) в области поврежденного позвонка. При этом передняя продольная связка позвоночника натягивается и расклинивает позвонок. Положение гиперлордоза достигается на специальном ортопедическом столе за 40-50 мин. Больным, имеющим серьезные сопутствующие заболевания, проводят постепенную реклинацию на изгибающемся винтовом подъемнике А.В. Каплана, А.И. Гаевского и А.И. Антонова (рис 5.2). Больной находится на вытяжении за лямки на реклинаторе. После анестезии перелома реклинатору придают положение прогиба на 1/3 возможной высоты, на следующий день – 2/3, на третий — четвертый день – полного прогиба. При успешной реклинации позвонка на 8-15 дней после нее накладывают гипсовый корсет. До наложения корсета занятия ЛГ проводятся по методике 1-го периода функционального метода.

После наложения гипсового корсета в течение 2-х недель методика занятия ЛГ соответствует 2-му периоду функционального метода.

Добавляются изометрические напряжения мышц под гипсовым корсетом длительностью сначала 2-3 с., затем 5-7 с. с многократным повторением. В дальнейшем, до снятия гипсового корсета, используются все исходные положения. Укрепление мышц туловища в основном проводится за счет изометрической тренировки. Упражнения для конечностей в положениях лежа могут выполняться с дополнительным отягощением;

После снятия гипсового корсета выполняются упражнения третьего и четвертого периодов функционального метода. Назначаются ручной или подводный массаж мышц спины, плавание. После компрессионных переломов позвоночника приступать к работе, не требующей физической нагрузки, рекомендуется через 4-5 мес., к легкому физическому грузу – через 5-6 мес., к тяжелому – 12-16 мес.