Помощь при носовом кровотечении при переломе основания черепа

Перелом основания черепа

Перелом основания черепа относится к тяжелым травмам головного мозга и может привести к повреждению базальных отделов мозга, черепных нервов, ствола. Также вследствие такой травмы могут развиться серьезные воспалительные внутричерепные осложнения. Данный вид перелома может при падениях с высоты, при автомобильных авариях, сильных ударах по лицу и пр. Нередко подобные травмы сопровождаются порывом твердой оболочки мозга, вследствие чего формируется сообщение с внешней средой через ротовую или носовую полость, глазницу, придаточные пазухи носа или полость среднего уха. Это приводит к возникновению назальной, ушной ликвореи и наступлению посттравматической пневмоцефалии. Следствием сообщения с внешней средой нередко становится проникновение возбудителя и инфицирование внутреннего черепного содержимого.

Если травма затронула кости передней черепной ямки, то наступает кровоизлияние под конъюнктиву и окологлазничную клетчатку, кровотечение из носа, истечение спинномозговой жидкости по носовым ходам. При деформации пластинки решетчатой кости также возможно образование подкожной эмфиземы, это происходит из-за просачивания воздуха в подкожную клетчатку, также это может говорить и о разрушении ячеек решетчатой кости.

При травмах диэнцефальных отделов мозга происходят расстройства зрительного, обонятельного или глазодвигательного нерва.

Симптомы

Переломы костей основания черепа причисляются к ряду открытых черепно-мозговых травм, а если при таком переломе происходит истечение крови или спинномозговой жидкости из носа или слухового прохода, то говорят о проникающих черепно-мозговых травмах. Данные переломы разделяются по локализации на:

перелом передней черепной ямки;
перелом средней черепной ямки;
перелом задней черепной ямки.

Симптомами перелома основания черепа в зоне передней черепной ямки является кровотечение из носа, образование кровоподтеков в области век, назальная ликворея. Кровоподтеки выступают лишь на вторые сутки после травмы, может наблюдаться и подкожная эмфизема, образующаяся при наличии трещин. Также симптомами являются кровоподтеки в зоне сосцевидного отростка, одновременное поражение слухового, лицевого и отводящего нервов. Чаще всего констатируют продольные переломы данной зоне, идущие в сторону большого затылочного отверстия, при этом деформируется каудальная группа черепных нервов и образуется бульбарная симптоматика, дополненная расстройством функций жизненно важных органов.

Симптомами перелома основания черепа в зоне средней черепной ямки является кровотечение из уха, разрыв барабанной перепонки, ликворея, снижение остроты слуха, образование кровоподтеков в зоне височной мышцы и сосцевидного отростка. Травмы черепа в половине случаев приводят к повреждению костей средней черепной ямки. Эти переломы подразделяются на косые, поперечные и продольные.

Довольно часто при черепно-мозговых травмах наступают переломы пирамиды височной кости продольного, поперечного, диагонального типа, в зависимости от топографии трещин. Практически 75% переломов составляют продольные трещины, возникающие при деформировании боковых отделов черепа. При этом происходит повреждение среднего уха, в редких случаях травмируется канал лицевого нерва или внутреннее ухо.

При ударах в затылочную область черепа наступают поперечные трещины пирамиды височной кости, при которых деформируется внутреннее ухо, внутренний слуховой проход и канал лицевого нерва. При таких травмах может наступать полная глухота, периферический паралич лицевого нерва, расстройство вестибулярной функции, исчезновение вкусовых ощущений на 2/3 языка, это объясняется повреждением барабанной струны.

Диагностика

Диагностику проводят, осматривая наличие визуальных последствий перелома. Если обращение за медицинской помощью произошло с опозданием, то могут наблюдаться симптомы острого менингита, однако если также отчетливо видны такие последствия как симптом очков, ликворея и пр., то ставят диагноз – перелом костей основания черепа.

Лечение

В первую очередь проводится тампонада ушей и носа. При кровотечении в носоглотку проводят интубацию. Далее применяется общая методика лечения травм головы. Если обращение за медицинской помощью произошло с задержкой, то требуется особое лечение – во избежание инфицирования внутричерепного содержимого используют антибиотики широкого спектра.

Первая помощь при переломе костей основания черепа оказывается в зависимости от тяжести состояния потерпевшего.

Если человек после полученных травм находится без сознания, то оказание первой помощи проводят по следующему плану:

если пострадавший продолжает самостоятельно дышать, то его необходимо уложить на бок;
укутывают его в теплые вещи или в одеяло;
непрестанно проверяют пульс пострадавшего и дыхание;
если отмечается нарушение дыхательной деятельности пострадавшего или полная остановка дыхания, то следует незамедлительно выполнить искусственное дыхание;
немедленно вызвать скорую медпомощь и продолжать наблюдать за состоянием пострадавшего, ожидая приезда медперсонала.

Если человек после полученных травм находится в сознании, то оказание первой помощи проводят по следующему плану:

переворачивают пострадавшего в положение набок, под голову укладывают валик из одежды или подушку и поддерживают голову;
если у человека отмечается паника и шок, нужно постараться его успокоить и не допустить резких движений пострадавшего, также ему нельзя разрешать вставать или садиться;
контролировать функционирование жизненно-важных функций организма;
чтобы не допустить переохлаждения – укрыть пострадавшего одеялом;
вызвать скорую помощь.

Следует помнить, что правильное лечение переломов основания черепа не предусматривает наложение повязок на нос и уши, также не следует сразу вкладывать тампоны в нос и уши пострадавшего. При наличии кровотечения из ушных раковин или из носа, кровь должна свободно истекать (учитывая, что нет большого напора струи крови), чтобы не произошло повышение внутричерепного давления. В дальнейшем при лечении производят тампонирование ушей и носа.

Последствия перелома основания черепа

Возможны следующие последствия:

Полный паралич. Так как основание черепа является связующим звеном между спинным и головным мозгом и центральной нервной системой, то его повреждение затрагивает двигательные функции организма. Полный паралич или отказ всех двигательных рефлексов происходит при повреждении в головном или спинном мозге нервных волокон и нервных окончаний.
Искривление позвоночника – менее печальное, но тоже очень тяжелое последствие травмы. Происходит это вследствие того, что из-за травмы позвоночник становится непрочно «прикрепленным» к основанию черепа, из-за этого происходит изменение изгибов позвоночника и линии движений.

Внимание!
Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Записаться на прием к врачу

Источник

Перелом основания черепа ‒ тяжёлая травма с повышенной смертностью. Это обусловлено тесной близостью черепной кости с мозгом и нервным сплетением. Повреждение мозга костным отломком чревато как пожизненной инвалидностью, так и летальным исходом в самое ближайшее время. Несмотря на то, что подобная травма теоретически способна случиться с каждым из нас, в группе риска находятся, в первую очередь, неблагополучные слои населения и все, кто связан с экстремальными видами спорта.

Что такое перелом свода черепа? Это повреждение целостности костей, из которых состоит его верхняя часть.

Анатомия

Череп состоит из двух больших отделов (верхний и нижний), которые разделяют его на две части и переходят один в другой. Верхний отдел ‒ это свод черепа (крыша черепа), а нижний отдел ‒ основание. В нижнем отделе различают наружное основание черепа и внутреннее основание черепа.

Причины

Причиной для перелома основания черепа служит травма, которая произошла в результате:

автомобильной аварии;
несчастного случая при занятиях экстремальными видами спорта;
огнестрельного ранения;
падения с большой высоты;
удара по голове тяжёлым предметом;
жестокого избиения в драке.

Механизмы повреждений

Основание черепа повреждается в двух вариантах: изолированно либо в сочетании с переломом свода. Переломы свода черепа дополняются трещинами в затылочной, височной, клиновидной или решётчатой костях.

Костные обломки часто смещаются и травмируют черепно-мозговые нервы, сосуды и твёрдую оболочку головного мозга. В результате разрывы происходят в глазницах, ротовой и носовой полости, в области околоносовых синусов или в полости среднего уха. В силу этого ликвор (спинномозговая жидкость) и кровь вытекают из носа, рта или ушей, представляя прямую угрозу для инфекции мозга на фоне контакта с внешней средой.

Повреждение ячеек решётчатой кости приводит к скоплению воздуха в мозговом веществе, желудочках мозга и его церебральных оболочках (пневмоцефалии). Кроме этого, переломы свода черепа характеризуются в той или иной степени дисфункцией участков промежуточного мозга.

Классификация

Классификация переломов основания черепа предполагает их разделение на травмы по типу характера и локализации повреждения.

Линейный перелом ‒ наименее опасный вид травмы. Разлом происходит тонкой линией, смещение отсутствует. Травма часто сопровождается образованием эпидуральной гематомы и разрывом сосудов мозговой оболочки. При первичной диагностике такой вид перелома нередко принимают за обычное сотрясение мозга. Как правило, линия разлома срастается самостоятельно, но подобная травма затылочной кости всё же требует определённого лечения (рис.А).

Дырчатый ‒ возникает в результате огнестрельного ранения и в большинстве случаев оборачивается летальным исходом пострадавшего. Пуля разрушает структуры мозга в необратимых масштабах (рис.Б).

Оскольчатый ‒ в момент травмы кость раскалывается на несколько фрагментов. Повреждается серое вещество, кровеносные сосуды и наружная оболочка головного мозга. На этом фоне возникают локальные кровоподтёки. Кроме ушиба мозга, часто происходит его размозжение и кость становится нестабильной. В случае повреждения места соединения синусов на выживание пострадавшего рассчитывать не приходится (рис.В).

Вдавленный ‒ во время перелома кость продавливается внутрь черепа. Остальные симптомы вдавленной травмы при переломе основания черепа заключаются в том, что часто возникает компрессия внутренних структур и разрывается наружная мозговая оболочка. Не исключается размозжение мозга (рис.Г).

В зависимости от места переломов свода и основания черепа такие повреждения делятся на переломы передней, средней и задней черепной ямок. В половине всех случаев диагностируют перелом средней части. В свою очередь они различаются как косые, продольные и поперечные.

Симптомы

Несколько общих симптомов перелома основания черепа характерны для любого вида подобной травмы и не зависят от конкретной локализации повреждения.

Нарастающая головная боль.
Зрачки разного размера, не сужаются под воздействием яркого света.
Сильная тошнота, рвота.
Сердечная аритмия и непредсказуемые перепады артериального давления.
Брадикардия.
Из-за скопления крови в глазнице ‒ выпячивание глаза (экзофтальм).
Обморочное или коматозное состояние.
Полная обездвиженность или аномальная гиперактивность.

Переломы пирамиды височной кости

Самый опасный в этом случае перелом поперечного типа. Среди первоочередных признаков подобного перелома основания черепа — потеря сознания как несколько часов, так и на несколько суток. Из-за повреждения участка плотной кости часто спустя уже час происходит паралич лицевого и отходящего нерва.

Типичное проявление заключается в том, что у пострадавшего полностью или частично исчезает слух, утрачиваются вкусовые ощущения, он не в силах удержать равновесие. Ликвор нередко вытекает из ушей, а при попадании в евстахиеву трубу начинает вытекать и из носа. Все признаки наблюдаются на фоне вращательного головокружения в сочетании с тошнотой и рвотой. Формируется гематома головного мозга.

Переломы передней черепной ямки

При переломах передней черепной ямки у больного наблюдается назальная ликворея и носовое кровотечение. Спустя 2-3 дня после травмы вокруг глаз появляются кровоподтёки — симптом «очков». Из-за трещин, проходящих через воздухоносные пазухи, при разломе ячеек решётчатой кости в ряде случаев развивается подкожная эмфизема.

Переломы средней черепной ямки

Характерный для такой травмы признак — односторонние ушная ликворея и кровотечение. У пострадавшего полностью исчезает или частично снижается слух, за ухом или в области височной мышцы проявляются кровоподтёки. Нарушены вкусовые ощущения и поражена функция лицевого нерва.

Переломы задней черепной ямки

В случае разрыва или же ущемления каудального нерва подобные переломы свода черепа отличаются тем, что у пострадавшего парализует гортань, нёбо и язык. Наблюдаются сбои в работе всех жизненно важных органов. За одним или обоими ушами проявляются кровоподтёки, возникает дисфункция слухового, отводящего и лицевого нервов.

Первая помощь

При переломе основания черепа жизнь пострадавшего во многом зависит от правильной первой помощи. При подозрениях на перелом черепной кости человек остро нуждается в неотложной госпитализации реанимационной бригадой. Однако до приезда врачей необходимо выполнить ряд экстренных мер, которые помогут избежать возможных необратимых последствий.

Если пострадавший находится в относительно удовлетворительном состоянии (отсутствует шок и сильные кровотечения), достаточно аккуратно его уложить на ровную твёрдую поверхность и зафиксировать в верхней части тела. При этом какие-либо вещи или предметы в качестве подушки исключены.

Если человек в бессознательном состоянии, его необходимо сначала предельно осторожно уложить на спину, а потом настолько же осторожно повернуть набок. Понадобится валик из подручных материалов, чтобы зафиксировать пострадавшего в таком положении. Эти действия предупреждают потенциальную угрозу удушья от рвотных масс.

Крайне важно проверить проходимость дыхательных путей пострадавшего. Для этого рот стоит очистить от кровяных сгустков и слизи, а также обязательно снять зубные протезы. Это устраняет угрозу удушья в результате заглатывания инородного тела.

При острой необходимости наложения антисептической повязки наилучший вариант — ограничиться чистой салфеткой. В этой ситуации нельзя допустить вероятного смещения отломков костей. К голове пострадавшего можно приложить обёрнутый в ткань мешочек со льдом.

Диагностика

После оказания первой экстренной помощи пострадавший нуждается в подробном обследовании. Если пациент без сознания, информацию об условиях полученной травмы и первичном состоянии больного врачу предоставляют сопровождающие.

В процессе осмотра оценивается состояние рефлексов, зрачков, симметричность зубов и наличие либо отсутствие какой-либо патологии языка: не отклонён ли он от средней линии.

После первичного визуального осмотра для подтверждения диагноза необходимы результаты рентгена черепа в двух проекциях. В спорных случаях назначают КТ или МРТ.

В некоторых случаях, чтобы подтвердить субарахноидальное кровоизлияние и оценить его степень тяжести, проводят люмбальную пункцию с анализом ликвора. По количеству эритроцитов в спинномозговой жидкости на начальном этапе можно оценить степень тяжести черепно-мозговой травмы.

Лечение

Пострадавший от перелома основания черепа проходит лечение в нейрохирургическом отделении стационара под наблюдением нейрохирурга, невролога, отоларинголога и окулиста. Незначительные трещины в черепных костях нередко поддаются консервативному лечению. Первоочередная задача при такой терапии направлена на устранение мозгового отёка, нормализации кровообращения, восстановление метаболизма и энергосберегающих процессов. Во всех остальных случаях зачастую актуально лечение только оперативным путём.

Консервативный метод

Консервативное лечение допускается в случаях умеренного повреждения костей основания черепа, то есть при переломах лёгкой и средней степени. В первую очередь пациенту необходимо остановить кровотечения и выделение ликвора. Предполагается строгий постельный режим с приподнятой верхней частью тела для предупреждения угрозы отёка мозга и полноценной циркуляции спинномозговой жидкости.

Чтобы максимально устранить риски отёка, проводится дегидратационная терапия мочегонными препаратами, глюкокортикостероидами и раствором Альбумина. В качестве диуретиков широко применяют Лазикс, Маннитол и Диакарб, которые снижают продукцию ликвора. В ряде случаев к диуретикам подключают манипуляцию люмбальной пункции единоразово или с интервалом в 48-72 часа и устанавливают дренаж. В процессе пункции извлекают незначительное количество ликвора и вводят равнозначное количество кислорода.

Особое внимание отводится как профилактике, так и лечению каких-либо внутричерепных бактериальных осложнений. Для этого антибиотиками широкого спектра пациенту проводят санацию полости рта и наружных слуховых проходов. В некоторых случаях дополнительно понадобится введение в эпидуральное пространство (между надкостницей позвонков и твёрдой оболочкой спинного мозга) Канамицина, но не ранее чем спустя 48 часов после полного устранения ликвореи.

В ситуациях, когда всё-таки появились гнойные осложнения, антибиотики вводят не только внутривенно и внутримышечно, но и эндолюмбально. Кроме Канамицина используют Мономицин, Левомицетин и Полимиксин. Но для оптимального выбора препарата необходимо получить результаты мазка со слизистой носа или посева на флору ликвора.

В качестве обезболивающих препаратов назначают противовоспалительные нестероиды: Ксефокам, Мовалис или Ревмоксикам.

Для максимального восстановления обменных процессов на третьи или пятые сутки применяют АТФ, Глутамин, витамины В6, В12 и ноотропы. Параллельно этому пациенту подбирают препараты для регуляции сердечного тонуса, контролируют вероятность нарушения сознания и нарастающую очаговую симптоматику возникающих осложнений.

Оперативное лечение

Нередко спасти жизнь пациенту после перелома основания черепа возможно только путём хирургического вмешательства. Показаниями к операции выступают такие причины:

в средней и задней мозговых ямках образовалась эпидуральная гематома;
произошёл отёк мозжечка;
образовались артериовенозные аневризмы синусов мозговой оболочки;
тип перелома оскольчатый, отломками повреждены сосцевидный отросток и придаточная пазуха;
в результате обширного кровоизлияния сдавлены или повреждены мозговые ткани;
чрезмерное выделение ликвора невозможно остановить консервативными методами;
обильное кровотечение;
бактериальное осложнение с образованием гноя;
сформированная фистула в воздухоносной пазухе, которая сообщается с субарахноидальным пространством ‒ потенциальная угроза гнойного менингита.

Выбор методики операции зависит от размера повреждения, степени тяжести перелома и конкретной локализации перелома. Строго учитывая характер травмы, в процессе операции нейрохирург выполняет такие необходимые действия:

проводит декомпрессию путем извлечения вдавленных осколков и инородных тел;
исследует субдуральное пространство на наличие гематом с их последующей ликвидацией;
устраняет источник кровотечения, санирует полость и восстанавливает целостность мозговой оболочки.

Последствия травмы

При переломе свода черепа без смещения и последующих гнойных осложнений восстановление пациента проходит с положительной динамикой. В ситуации со сложным переломом, хирургическим вмешательством и инфекционным воспалением велика вероятность развития энцефалопатии и регулярных проблем с артериальным давлением. В течение долгого времени пострадавшего ожидают сильные головные боли или эпилептические припадки. Практически в каждом случае после выписки из стационара пациент нуждается в регулярном осмотре окулиста, отоларинголога и нейрохирурга.

Если вследствие травмы произошла умеренная кровопотеря, в дальнейшем это может привести к образованию гематом. В этой ситуации всё будет зависеть от своевременного и адекватного их устранения. Полное восстановление пациента тоже возможно, но при условии грамотной реабилитации и строгого соблюдения всех врачебных рекомендаций.

В качестве первичных последствий перелома основания черепа у пациентов часто фиксируют проблемы с дыханием, удержанием равновесия, полную или частичную утрату слуха, зрения и вкусовых ощущений. Нередко происходит погружение в кому.

С течением нескольких месяцев и даже лет переломы свода черепа могут проявиться такими последствиями:

в результате повреждения ЦНС развиваются психические расстройства;
приступы эпилепсии;
сколиоз;
парезы или паралич конечностей;
в месте перелома сформировалась костная мозоль;
приступы дезориентации в пространстве;
в разной степени утрата возможности самообслуживания;
плохо поддающееся лечению повышенное артериальное давление;
угроза инсульта.

Большой процент выживших после тяжёлого перелома костей основания черепа обречены на пожизненную инвалидность.

Насколько высока выживаемость пострадавшего?

Перелом основания черепа приводит к летальному исходу около 30% пациентов. Из них часть пострадавших погибают из-за массовой кровопотери, кровоизлияний в головной мозг и повреждённых жизненно важных его отделов ещё до госпитализации.

Огромную роль здесь играют своевременно оказанная квалифицированная помощь и вероятность развития тяжёлых осложнений.

Смерть может наступить на любом этапе лечения, но в большинстве случаев при осложнённом переломе пациент умирает в течение первых двух суток после проведенной операции. При этом, если пациент пережил первые 48 часов, риск гибели на третьи сутки существенно уменьшается. Однако впереди его ждёт сложная и продолжительная реабилитация, в течение которой могут возникнуть непредвиденные осложнения. Например, наибольшую опасность здесь представляют менингит и энцефалит.

Если перелом основания черепа без смещения и в процессе не развиваются бактериальные осложнения, прогнозы на выживаемость достаточно благоприятные. Адекватное лечение и грамотная реабилитация после перелома костей свода черепа способны вернуть пациенту и трудоспособность, и максимально возможное полноценное качество жизни.

Источник