Постиммобилизационный период при переломе позвоночника

Иммобилизационный период восстановительной медицины

Первоочередными задачами лечебно-восстановительных мероприятий в этот период являются: эффективное обеспечение репозиции и фиксации костных отломков; устранение болевого синдрома; ликвидация отека и восстановление микроциркуляции в поврежденных областях; снижение связанного с иммобилизацией дисбаланса в функционировании мышц-антагонистов; повышение функциональных возможностей организма в целом.

При сложных оскольчатых переломах или выраженном смещении отломков их репозиция осуществляется оперативными методами, а дальнейшее лечение в иммобилизационном периоде заключается в обеспечении полноценной фиксации гипсовой повязкой.

Консервативное ведение больных, имеющих переломы со смещением, предусматривает иммобилизацию поврежденной конечности с одновременным созданием условий для ее дозированной активации и воздействия физических факторов с лечебной и восстановительной целями.

Удовлетворяют этим требованиям методы скелетного вытяжения. Часто используется система грузов, действующих на поврежденную конечность, правильный подбор которых позволяет устранить все имевшиеся до репозиции смещения. Широкое распространение получили специальные аппараты Илизарова, осуществляющие скелетное вытяжение.

Большое значение в профилактике тяжелых осложнений, связанных с длительной иммобилизацией — нейродистрофических изменений в мягких тканях, формирования контрактур — имеет правильное положение поврежденной конечности, при котором отмечается минимальное напряжение мышц-антагонистов.

Для нижней конечности такое состояние достигается при сгибании тазобедренных суставов под углом 40°-50°, коленных — 149°, подошвенная флексия стопы должна составлять 10°.

При фиксации руки производится отведение плеча от грудной клетки под углом 60°-70°, его передняя девиация на 35°, локтевые и лучезапястные суставы сгибаются на 110° и 10°-20° соответственно.

Необходимая для образования костной мозоли иммобилизация существенно ограничивает возможности физической активации поврежденной области, которая, тем не менее, начинает осуществляться уже в первый день после установки вытяжения. В связи с невозможностью выполнения активных движений большое значение имеют идеомоторные упражнения, то есть мысленное их осуществление.

Такая методика способствует сохранению двигательных навыков в течение длительного времени. Известно, что виртуальная физическая активность за счет условно-рефлекторных механизмов подавляет патологические доминанты в коре больших полушарий, а также интенсифицирует деятельность жизненно важных физиологических систем и обменные процессы, повышая их функциональный потенциал при ежедневном воздействии.

Кроме того, сам факт проведения занятий в рамках лечебной физкультуры благоприятно сказывается на психологическом состоянии пациентов.

С первых дней начала скелетного вытяжения становится возможным выполнение изометрических сокращений мышц, осуществляемых в ритмическом режиме с частотой 30-50 в минуту, или в длительном, предусматривающем мышечные напряжения, продолжающиеся 3 и более секунд.

В связи с тем, что биологическое предназначение верхних конечностей определяет высокий удельный вес динамических нагрузок, то в иммобилизационном периоде восстановительного лечения большее значение придается упражнениям с ритмическими изометрическими сокращениями мышц.

Для нижних конечностей, несущих статические нагрузки, программа лечебной физкультуры предусматривает высокий удельный вес упражнений в длительном режиме.

Физическая активизация больных

Адекватная физическая активизация больных включает также выполнение общеразвивающих упражнений в конечностях, не задействованных в иммобилизации, в чередовании с дыхательной гимнастикой. Большое практическое значение имеют специализированные нагрузки на мелкие суставы кистей и стоп для сохранения двигательных навыков.

Начало консолидации перелома и образование первичного соединительно-тканного регенерата констатирует возможность отмены скелетного вытяжения и осуществление иммобилизации гипсовой повязкой, что, несомненно, способствует повышению активности пациентов, особенно после травм нижних конечностей.

В подобных случаях наряду с увеличением нагрузок на нефиксированные суставы начинается восстановление элементарных навыков ходьбы, обучение передвижению с помощью костылей по горизонтальной поверхности. К завершению иммобилизационного периода пациент должен освоить подъем по лестнице на один этаж.

Назначаются упражнения, закрепляющие свод стопы, заключающиеся в ритмичном перекатывании мячика подошвенной ее поверхностью.

Вышеперечисленные методики ЛФК, используемые на данном этапе, и их сочетания подбираются индивидуально в зависимости от характера травмы, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Адекватные режимы повышения физической активности организма и поврежденных областей способствуют оптимизации микроциркуляции и трофических процессов в зоне перелома, профилактике гипотрофии мышц и развития контрактур.

Комплексное применение физиотерапии

Но в связи с малой интенсивностью нагрузок, особенно в период скелетного вытяжения, достижение таких эффектов невозможно без комплексного применения физиотерапии.

Электромагнитное поле

Электромагнитное поле УВЧ при местном воздействии на область перелома создает глубокую гиперемию, сохраняющуюся около суток.

Ультрафиолетовое облучение

Ультрафиолетовое облучение наряду с улучшением микроциркуляции и снятием мышечного спазма в поврежденной конечности оптимизирует регуляцию обмена кальция и фосфора, а также оказывает иммуностимулирующий эффект и повышает неспецифическую резистентность организма. При невозможности непосредственного воздействия на проекцию перелома облучению подвергается внутренняя поверхность здорового плеча или бедра.

В целях обезболивания и уменьшения экссудации, связанной с травматическим воспалением, используют местные влияния переменного высокочастотного магнитного поля (индуктотермии). Противопоказанием к их назначению являются металлические включения в костной ткани, оставленные при оперативной репозиции отломков.

Создает условия для эффективной оптимизации местных трофических процессов ультразвук в импульсном режиме, применяемый по контактной методике. Кроме того, он повышает проницаемость биологических структур для кальция и гидрофосфатов, потенцируя их электрофоретическое введение, использование которого также начинается в иммобилизационном периоде для создания депо материала, необходимого впоследствии для минерализации регенерата.

С анода, устанавливаемого на внутренней поверхности плеча или бедра поврежденной конечности, поступают катионы кальция. Катод, способствующий проникновению анионов гидрофосфата, располагается в области проекции сегментов спинного мозга, в зоне метамерной иннервации которых находится поврежденная конечность.

Массаж

В рамках реализации физического аспекта реабилитации в течение всего иммобилизационного периода применяется классический массаж по сегментарным методикам.

В постиммобилизационном периоде завершение образования костной мозоли, определяемое рентгенологически, создает условия для прекращения фиксации поврежденного сегмента и восстановлению двигательных функций конечности.

Повышается активность прежде всего в рамках лечебной физкультуры. При переломах рук большое значение имеет комплекс упражнений, характеризующихся различными вариантами движений по скользящей поверхности. Дыхательная гимнастика предусматривает участие мышц плечевого пояса в дыхании.

В значительной степени способствует повышению функционального потенциала конечностей выполнение ими маховых и вращательных движений в исходном положении стоя с наклоненным вперед туловищем. Общеразвивающие упражнения предусматривают активные движения в полном объеме во всех суставах.

Реализация физического аспекта реабилитации больных после переломов костей нижних конечностей в постиммобилизационном периоде предусматривает значительный удельный вес мероприятий, направленных на полное восстановление навыков ходьбы, как по горизонтальной поверхности, так и по лестнице.

Занятия по лечебной физкультуре состоят из трех частей: вводной, основной и заключительной, в рамках которых подбираются нагрузки в индивидуальном порядке. Наряду с дыхательными, общеразвивающими и специализированными для кистей и стоп упражнениями начинают применяться нагрузки с отягощением, необходимые для профилактики контрактур.

Пациент находится в положении лежа, под конечность кладется шина таким образом, чтобы предплечье или голень оказывались на весу.

Большое внимание на данном этапе следует уделять коррекции осанки.

Основным критерием успешного завершения физической активации поврежденных сегментов и перевода пациентов на следующий этап восстановительного лечения является способность самостоятельного подъема поврежденной конечности до горизонтального уровня. При благоприятном течении реабилитационного процесса он возникает не позднее двух месяцев после травмы.

Главным принципом восстановительного периода является повышение функционального потенциала поврежденной конечности и всего организма. Мероприятия физической активации направлены на увеличение амплитуды движений в суставах, укрепление мышц, повышение их выносливости, оптимизацию координации движений.

На данном этапе лечебная физкультура, кроме вышеперечисленных методик, включает в себя выполнение силовых упражнений в сопротивлении. С целью повышения толерантности к статическим нагрузкам рекомендуется периодическая фиксация конечности в положении подъема на горизонтальный уровень до появления симптомов утомления.

Физический аспект реабилитации после переломов костей нижних конечностей в восстановительном периоде предполагает различные дополнительные нагрузки при дозированной ходьбе: увеличение ее скорости, высокий подъем бедра, перешагивание через препятствия и другие.

В конце данного этапа назначаются механотерапия, гимнастика в теплой воде, упражнения ЛФК приобретают специализированный характер в зависимости от характера предстоящей профессиональной деятельности.

Реализации эффектов физической активации поврежденными сегментами и организмом в целом в постиммобилизационном и восстановительном периодах способствуют воздействия факторов иной природы. Наряду с перечисленным выше перечнем физиотерапевтических технологий, применяемых во время иммобилизации, на последующих этапах медико-социальной реабилитации широко используются следующие методы.

Теплолечение

Чаще всего в качестве носителя тепла используют грязи при температуре 40-42 °С с продолжительностью аппликации 15-20 минут. Можно применять парафин или озокерит при температуре 50-55 °С при длительности процедуры от 15-20 минут в начале курса до 30-40 минут — в конце.

Улучшая трофические процессы и микроциркуляцию, эти технологии способствуют более быстрому и совершенному образованию костной мозоли, а также профилактике нервно-рефлекторных нарушений и иммобилизационных контрактур, создают условия для восстановления и укрепления функциональных возможностей конечности.

Применение носителей тепла может быть начато в период иммобилизации после формирования первичного соединительнотканного регенерата через «окно» в гипсовой повязке.

Электростимуляция мышц

Электростимуляция мышц позволяет оказывать влияние на отдельные мышцы или их группы с целью восстановления тонуса, оптимизации обменных процессов и микроциркуляции. Воздействие осуществляется постоянным током в импульсном режиме с низкой частотой.

Активный электрод располагают в области проекции двигательной точки соответствующей мышцы, а индифферентный — на уровне сегментов спинного мозга, участвующих в метамерной иннервации поврежденной конечности.

В восстановительном периоде назначается также бальнеотерапия в виде хлоридно-натриевых, йодобромных, радоновых и сероводородных ванн, выбор которых определяется сопутствующей патологией.

В.Г. Лейзерман, О.В. Бугровой, С.И. Красикова

Опубликовал Константин Моканов