Причина смерти ушиб мозга

Смерть его наступила в пределах суток до исследования в морге от ушиба головного мозга, возникшего в результате закрытой черепно-мозговой травмы, о чем свидетельствуют: кровоподтек правого глаза, рана лобной области, кровоизлияний в мягкие покровы головы в лобной области, под твердой мозговой оболочкой правого полушария по наружно-боковой поверхности теменно-височной области, в проекции трех центральных извилин, объемом 150 мл, кровоизлияния под мягкие мозговые оболочки в теменной доле слева и справа, в правой височной доле, внутристволовые кровоизлияния, признаки быстро наступившей смерти, данные судебно-гистологического исследования.

Мягкие покровы головы с внутренней поверхности и на разрезе полнокровные, влажные, желтовато-красноватой окраски, с темно-красным тусклым кровоизлиянием в лобной области по срединной линии в проекции вышеописанной раны, размером 3х2. Кости свода черепа целы, толщиной на распиле от 0,3 см до 0,8 см. Твердая мозговая оболочка слегка напряжена, с костями свода черепа не сращена. Внутренняя поверхность ее серовато-перламутровой окраски, влажная, полнокровная. Пластинчатое кровоизлияние под твердую мозговую оболочку правого полушария по наружно-боковой поверхности теменно-височной области, в проекции трех центральных извилин, в виде темно-красных рыхлых свертков крови, объемом 150 мл, слабо спаянного с оболочками. Мягкие мозговые оболочки серовато-красноватой окраски, отечные, полнокровные, влажные. Темно-красные ограниченные кровоизлияния под мягкие мозговые оболочки в теменной доле слева, размером 3х2см, в теменной доле справа, размером 3х1,5см, в височной доле справа, размером 2х2см, глубиной до 0,6см, борозды и извилины здесь выражены отчетливо, рельефно, борозды правого полушария головного мозга сглажены, извилины уплощены. Сосуды основания мозга спавшиеся, стенки их полупрозрачные, без бляшек. Желудочки мозга в размерах не увеличены, в них содержится небольшое количество сероватой жидкости. Сосудистые сплетения желудочков полнокровные, сине-фиолетовой окраски, без кровоизлияний. Сосуды эпендимы полнокровные, ветвистые, с мелкоочаговыми, сливающимися между собой темно-красными кровоизлияниями вокруг них в области ромбовидной ямки мозга. Полушария головного мозга на разрезе с четкой границей между серым и белым веществом, влажные, умеренно полнокровные, отечные, без кровоизлияний. Вещество продолговатого мозга, Варолиева моста, ножек мозга и мозжечка на разрезе структурное, влажное, умеренно полнокровное, отечное. Вещество мозга дрябловатой консистенции, по плоскости разреза мозга из перерезанных сосудов редкими каплями растекается жидкая темно-красная кровь.

Судебно-гистологическое исследование: субдуральная гематома в твердой мозговой оболочке с реактивными проявлениями, давностью образования ориентировочно 3-4 суток. Выраженный отек мозга. очаговые субарахноидальные кровоизлияния в коре теменной и височной доли справа с реактивными проявлениями. Мелкоочаговые вторичные кровоизлияния в стволе мозга. склероз мягких мозговых оболочек. Атеросклероз отдельных артерий мозга.

обстоятельства:за 3 дня до смерти распивали спиртное,далее потерпевшего избивали кулаками и ногами и 1раз ковшом по голове ударили.после этого никуда не ходил потерпевший,лежал дома, не вставал,не передвигался,приходили проверять его,он разговаривал односложно,а через дня обнаружен мертвым.

вопросы:1.количество травматических воздействий.2. мог ли объем крови в субдуральной гематоме достигнуть 150 мл в течение суток с момента получения чмт? 3. чем вызвана больше смерть субдуральной гематомой или ушибом головного мозга? 4. какое суд-мед.исследование дает более полный результат внешний осмотр или суд.гистологическое исследование?

С введением новой «Международной классифика­ции болезней и проблем, связанных со здоровь­ем» (МКБ — 10 пересмотра) в практику Российс­кого здравоохранения судебно-медицинская экс­пертиза столкнулась с принципиально новыми подходами и требованиями, предъявляемыми к ко­дированию причин смерти и заполнению меди­цинских свидетельств о смерти.

При этом по определению ВОЗ первоначальные причины смерти, которые должны регистрироваться (кодироваться) в медицинском свидетельстве о смер­ти, это:

а) «болезнь или травма, вызвавшая последова­тельный ряд болезненных процессов, непосред­ственно приведших к смерти», или

б) «обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму».

В связи с данным ВОЗ определением причин смерти Министерством здравоохранения РФ (1998) разработана новая форма «Медицинского свидетельства о смерти» (учетная форма № 106/у— 88), предусматривающая в соответствии с «Правилами и инструкциями по кодированию данных о смерт­ности и заболеваемости» МКБ — 10 пересмотра в случаях насильственной смерти, в том числе и вследствие ЧМТ, кодирование причин смерти двой­ным кодом: по классам XIX «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействий вне­шних причин» и XX «Внешние причины заболева­емости и смертности», причем код класса XIX за­писывается над строкой кода, определенного по классу XX. В противном случае, медицинское сви­детельство о смерти, кодированное только одним кодом, считается оформленным неверно.

Принимая во внимание важность данных о при­чинах смерти для удовлетворения разнообразных потребностей учета статистики смертности и реше­ния связанных с этим проблем, представляется целесообразным остановиться на некоторых момен­тах кодирования причин смерти при травмах голо­вы и заполнения медицинского свидетельства о смерти с учетом взаимоотношений рубрик МКБ — 10 пересмотра и классификационных форм ЧМТ, что может сделать возможным более или менее адек­ватное сопоставление статистических данных, по­лученных по ЧМТ разными медицинскими (как лечебными, так и экспертными) учреждениями, связанными, в той или иной степени, с различны­ми проблемами травмы головы.

Как известно, существующая в настоящее вре­мя в РФ классификация ЧМТ выделяет 5 форм черепно-мозговых повреждений: сотрясение мозга, ушиб мозга (легкой, средней и тяжелой степеней), диффузное аксональное повреждение мозга, сдавление мозга и сдаеление головы. В МКБ-10 варианты черепно-мозговых поврежде­ний (применительно к классификации ЧМТ) выделены в Классе XIX «Травмы, отравления и некоторые другие воздействия внешних причин» и представлены в нескольких трехзначных рубри­ках.

S02 «Переломы черепа и лицевых костей». С дан­ной рубрикой могут быть использованы следующие четырехзначные подрубрики (четвертый знак):

.0 Перелом свода черепа.

.1 Перелом основания черепа.

.4 Перелом скуловой кости и верхней челюсти.

.6 Перелом нижней челюсти.

.7 Множественные переломы костей черепа и лицевых костей.

.8 Переломы других лицевых костей и костей черепа.

.9 Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей.

С целью факультативного использования для до­полнительной характеристики состояния может использоваться пятый знак подрубрики: 0 — зак­рытый перелом и 1 — открытый перелом.

S06 «Внутричерепная травма». С указанной руб­рикой могут быть использованы следующие четы­

рехзначные подрубрики (четвертый знак):

.0 Сотрясение головного мозга.

.1 Травматический отек головного мозга.

.2 Диффузная травма головного мозга (включа­ющая, помимо контузии и разрыва головного моз­га БДУ, компрессию головного мозга БДУ).

.3 Очаговая травма мозга (включающая, кроме очаговой церебральной контузии и разрыва, трав­матическое внутримозговое кровоизлияние).

.4 Эпидуральное кровоизлияние.

.5 Субдуральное кровоизлияние.

.7 Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием.

.8 Другие внутричерепные травмы (включающие мозжечковое кровоизлияние и внутричерепное кровоизлияние БДУ).

С целью факультативного использования для до­полнительной характеристики состояния может использоваться пятый знак подрубрики: 0 — без открытой внутричерепной раны и 1 — с открытой внутричерепной раной.

S07 «Размозжение головы» с четырьмя четырех­значными подрубриками:

.0 Размозжение лица.

.1 Размозжение черепа.

.8 Размозжение других частей головы.

.9 Размозжение неуточненной части головы.

S09 «Другие и неуточненньте травмы головы». Эта рубрика может быть использована при соче­тании множественных различных типов внутриче­репных повреждений, при этом употребляется со следующей четырехзначной подрубрикой (четвер­тый знак).

.7 Множественные травмы головы (травмы, классифицируемые более чем одной из рубрик S00 — S09.2).

Т06 «Другие травмы, охватывающие несколько областей тела». Данная рубрика применятся при наличии множественных (сочетанных) поврежде­ний. С ней обычно используется одна четырехзнач­ная подрубрика — .8 Другие уточненные травмы с вовлечением нескольких областей тела. Однако при сочетанных травмах головного и шейного отдела спинного мозга может быть употреблена подруб­рика — .0 Травмы головного мозга и черепных не­рвов в сочетании с травмами спинного мозга и других нервов на уровне шеи (травмы, классифи­цированные в рубриках и S06.-, в сочетании с трав­мами, классифицированными в рубрике S14.-).

С учетом данных МКБ — 10 пересмотра в меди­цинском свидетельстве о смерти для записи и ко­дирования причин смерти предусмотрен пункт 18, который состоит из двух частей:

I. а) болезнь или состояние, непосредствен­но приведшее к смерти;

б) патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины;

в) основная причина смерти (указывает­ся последней);

г) внешние причины при травмах и от­равлениях.

II. Прочие важные состояния, способствовав­шие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней.

Причинно-следственная связь между вышеука­занными в части I первыми тремя пунктами — при­чинами смерти может быть охарактеризована как «последовательность» («последовательный ряд») состояний (заболеваний, осложнений), записанных на следующих друг за другом строках, причем каж­дое состояние можно считать причиной возникно­вения другого состояния, указанного строкой выше, что схематично может быть выражено в форме: «в», «б»-«а».

В случае смерти от Ч МТ в строке «а» могут быть отмечены: морфологические субстраты первичных и вторичных повреждений мозга (грубое разруше­ние полушарий большого мозга, разрыв ствола мозга, отек и набухание головного мозга, вторич­ные кровоизлияния в ствол мозга и пр.); септи­ческие осложнения (пневмония, менингоэнцефалит, бактериально-токсический шок и пр.), ряд других состояний. Как правило, строка «а» отра­жает непосредственную причину смерти, не ука­зывая конкретную форму ЧМТ, поэтому ее кодирование в большинстве случаев не является обя­зательным.

В строке «б» целесообразно указать форму ЧМТ с учетом локализации и характера повреждений (множественное контузионное поражение мозга, диффузное аксональное повреждение мозга, сдавление мозга эпидуральной гематомой и пр.).

При наличии одного типа травмы (одной из форм ЧМТ) кодирование первоначальной причи­ны смерти проводится по данному типу одной из соответствующих рубрик S02 — S07. Например, для форм ЧМТ, упомянутых в предыдущем абзаце, могут быть выбраны следующие коды: S06.2, S06.7, S06.4.

При наличии двух различных типов внутриче­репных травм (например, очаговый ушиб головно­го мозга и диффузное аксональное повреждение мозга) кодирование первоначальной причины смерти осуществляется в соответствии с принци­пом кодирования «основного состояния» по одной из соответствующих вышеперечисленных рубрик (в данном примере, S06.3 или S06.7). Если ни одна из внутричерепных травм не может быть выбрана в качестве «основного состояния» (травмы равной степени значимости), кодирование первоначальной причины смерти осуществляется в соответствии с принципом кодирования «множественных состоя­ний». При этом «Правила и инструкции по кодированию данных о смертности и заболева­емости» МКБ-10 пересмотра обращают внимание на следующие исключения:

• при сочетании перелома костей черепа и свя­занной с этим внутричерепной травме — в каче­стве «основного состояния» кодируют внутричереп­ную травму;
• при внутричерепном кровоизлиянии, запи­санном с другими травмами только головы — в качестве «основного состояния» кодируют внутри­черепное кровоизлияние.

В случаях упомянутых исключений, помимо кода «основного состояния» сопутствующую травму мож­но идентифицировать либо посредством необяза­тельного добавочного кода, либо посредством од­ного из добавочных (факультативных) знаков кода, предусмотренных для этой цели (например, откры­тый или закрытый характер повреждения может быть указан с помощью пятого (факультативного) знака).

При наличии одного или двух различных типов внутричерепных травм, когда одно из них доминирующее и может быть выбрано (закодировано) в качестве «основного состояния», заполнение строки «в» не является обязательным, поскольку не будет нести дополнительной информации для статисти­ческой разработки.

Строка «в» обычно заполняется в случаях мно­жественных (более двух) внутричерепных травм различных типов, когда ни одна из не может быть выбрана в качестве «основного состояния», а так­же при наличии сочетанных (голова и другая об­ласть тела) повреждений. При этом в строке могут быть указаны тип и характер ЧМТ (открытая про­никающая, сочетанная и др.). В первом случае ко­дирование первоначальной причины смерти осу­ществляется в соответствии с принципом кодиро­вания «множественных состояний», поразивших одну и ту же часть тела (S09.7), во втором — с принципом кодирования «множественных состоя­ний», поразивших различные части тела (Т06.8).

В тех случаях, когда используются рубрики мно­жественных травм (код строки «в» выступает в ка­честве обязательного кода), коды для любого вида отдельных перечисленных травм (например, ука­занных в строке «б») могут быть использованы в качестве необязательных добавочных кодов.

В строке «г» указывается внешняя причина смер­ти, которая кодируется соответствующими рубри­ками класса XX (V01 — Х59 Несчастные случаи, Х60 — Х84 Преднамеренное самоповреждение (в т.ч. самоубийство), Х85 — Y09 Нападение (в т.ч. убийство), Y10 — Y34 Действие с неопределенны­ми намерениями, Y35 — Y89 Другие внешние воз­действия). При этом особое внимание должно быть уделено четкой интерпретации определений коди­руемых состояний, особенно относящихся к транс­портным несчастным случаям (V01 — V99), а так­же обязательному указанию четвертого знака подрубрики {код места происшествия).

Заполнение части II пункта 18 медицинского свидетельства о смерти целесообразно в случаях так называемых вторичных ЧМТ, когда причиной травмы головы явилась внутричерепная катастро­фа (острое нарушение мозгового кровообращения, эпилептический припадок, приступ головокруже­ния и пр.), а также (в случаях смерти на месте происшествия или в ближайшее время после трав­мы) при нахождении пострадавшего в момент причинения ЧМТ в состоянии алкогольного опь­янения. В последнем случае указывается код из рубрики «Дополнительные факторы, имеющие отношение к причинам заболеваемости и смерт­ности» — код доказательства влияния алкоголя, оп­ределенного по его содержанию в крови — Y90._.

В заключении необходимо отметить, что прак­тически каждый случай ЧМТ в клиническом и морфологическом отношении представляет нейропатологическую индивидуальность. Правильное кодирование по рубрикам и подрубрикам причин смерти вследствие ЧМТ с соблюдением требова­ний и принципов МК.Б-10 позволяют сохранить эту индивидуальность. С другой стороны, использова­ние кодов МКБ-10 в рамках классификационных подразделений форм черепно-мозговых поврежде­ний будет вполне достаточным для адекватного анализа проблемы в целом как и при экспертной оценке, клинико-морфологических характеристи­ках, так и прогнозе и единой статистике ЧМТ.

А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов

Опубликовал Константин Моканов