Принципы лечения открытых переломов костей
Тактика при открытых переломах конечности. Принципы лечения
При открытых переломах показано срочное оперативное вмешательство с целью снижения риска нагноения, удаления поврежденных тканей и остановки кровотечения. В отделении неотложной помощи рану защищают стерильным материалом, накладывают тяжесть для уменьшения кровоточивости и иммобилизируют конечность с помощью шины. Проводится профилактика столбняка и воспаления.
Профилактическое назначение антибиотиков показано в первые 24-48 часов после зашивания раны. Используются препараты широкого спектра действия, обычно цефало-спорины первого поколения. При выраженных повреждениях и загрязнении раны добавляются антибактериальные препараты другого спектра действия, например, аминогликозиды.
При III степени тяжести открытых переломов назначаются цефалоспорины третьего поколения, а при повреждениях, угрожаемых по клостридиальной колонизации, так называемых «травмах скотного двора», применяют большие дозы пенициллина.
Как только состояние пациента стабилизируется, выполняется рентгенография поврежденной конечности. Оперативное лечение перелома должно быть гармонично включено в общую схему лечения с учетом всех сопутствующих обстоятельств. Помощь должна оказываться в операционной под общим наркозом или местной анестезией.
Механическое очищение раны предпочтительно выполнить в первые шесть часов после травмы, если реанимация пострадавшего и вмешательства в отношении угрожающих жизни конечности повреждений не занимают большего времени. Длительная задержка первичной хирургической обработки может увеличить риск нагноения. После тщательного удаления всех инородных тел и нежизнеспособных тканей (мышц, фасции, подкожно-жировой клетчатки и костных фрагментов), и обильного промывания раны растворами антисептиков, переходят к следующему этапу оказания помощи — выбору соответствующего способа фиксации перелома.
При внутрисуставных переломах обычно проводят накостный остеосинтез, а при переломах в области диафиза используют интрамедуллярные стержни или наружные фиксаторы. Для плотного прилегания стержней производится рассверливание костномозгового канала большеберцовой и бедренной кости, даже при открытых переломах. При многооскольчатых переломах, когда увеличивается риск выхода мозговой ткани с последующим развитием синдрома системного ответа на воспаление, используются стержни небольшого диаметра без рассверливания, временное применение наружных фиксаторов или развертки с ирригационно-аспирационной системой (RIA), что способствует профилактике жировой эмболии.
После фиксации перелома рану мягких тканей не зашивают, а оставляют под стерильным сохраняющим влагу материалом, так как она требует повторной обработки. Последние рандомизированные исследования показали, что зашивание раны после первичной хирургической обработки может сыграть положительную роль только при условии полноценно выполненного хирургического вмешательства.
Значительно снизить риск воспаления помогает нанесение на обширные и загрязненные раны антибактериального покрытия на основе метилметакрилата. Выраженность повреждений мягких тканей диктует необходимость повторной ревизии в условиях операционной, что должно быть сделано в течение первых 24-48 часов с целью оценки адекватности первичного хирургического вмешательства и дополнительного удаления пораженных тканей, потенциально опасных по бактериальному загрязнению.
Отложенное на 3-4 дня первичное ушивание раны способствует профилактике инфекционных осложнений. Когда состояние раны не вызывает сомнений в том, что ее можно ушить наглухо путем наложения швов или пересадки расщепленных кожных лоскутов, часто возникает необходимость закрытия дефекта мышечными лоскутами, что достигается за счет их локального перемещения или свободной пересадки из отдаленных участков с созданием капиллярных микроанастомозов. При тяжелых открытых переломах для соединения костных фрагментов нередко требуется трансплантация кости.
Остеопластика может быть выполнена только после надежного заживления раны, так как пересадка костной ткани во время первичной хирургической обработки или при отсроченном первичном закрытии дефекта увеличивает риск инфицирования.
— Также рекомендуем «Значение ранней диагностики переломов конечности. Комбинированные переломы»
Оглавление темы «Травмы нижней конечности»:
- Показания к ампутации конечности при травме. Невозможность сохранения конечности
- Реплантация конечности после травмы. Показания, особенности
- Тактика при открытых переломах конечности. Принципы лечения
- Значение ранней диагностики переломов конечности. Комбинированные переломы
- Патофизиология переломов конечности. Биомеханика
- Диагностика перелома нижней конечности. Сбор анамнеза, обследование
- Тактика при переломах таза и вертлужной впадины. Диагностика
- Тактика при повреждениях тазового кольца. Диагностика, лечение
- Тактика при переломах вертлужной впадины. Диагностика, лечение
- Тактика при вывихе бедра. Диагностика, лечение
Источник
Кости – самые прочные элементы человеческого организма, но при определенной нагрузке их целостность может быть нарушенной. Причина увечья может быть травматической и патологической, вызванной нарушением костной структуры из-за ряда заболеваний. Наибольший вред здоровью приносит открытый перелом.
Это травма, которая сопровождается разрывом мягких тканей осколками кости. Классифицируется как тяжелый и несет опасность серьезной артериальной кровопотери, появления травматического шока.
Открытая рана может загрязнится и повлечь развитие инфекции. Смещенные осколки костей могут повредить внутренние органы, а также стать причиной жировой эмболии. При подобной травме прежде всего необходимо вовремя оказать первую помощь.
Классификация
Разделяют такие переломы на продольные, поперечные, косые, оскольчатые.
Травмы с повреждением кожи и тканей, полученные в момент травмирования — первично-открытые. Вторично-открытые диагностируются, когда кожный покров был нарушен костным отломком впоследствии, например, при транспортировке пострадавшего.
Степень тяжести в медицине принято обозначать:
- А – мягкие ткани повреждены незначительно;
- Б – средняя степень тяжести повреждения мышечных тканей;
- В – повреждения носят необратимый характер, необходимо удаление нежизнеспособных мягких тканей.
На размеры раневой поверхности указывают римские цифры в диагнозе:
- I – повреждение незначительное, не превышает 1,5 сантиметра;
- II – размер раны достигает 2-9 сантиметров;
- III – раневая поверхность занимает более 10 сантиметров;
- IV – обширное повреждение мягких тканей, сопровождаются серьезным нарушением жизнеспособности травмированного сегмента.
Симптомы
Признаки такого перелома сложно спутать с иными повреждениями. Вне зависимости от того, какой сегмент скелета травмирован,травиа сопровождается резкой болью, интенсивность которой может повлечь болевой шок. Поврежденная конечность деформируется, изменение сопровождается патологической подвижностью в нетипичном месте, открывается кровотечение.
На месте травмы быстро образуется отек и гематома. Можно увидеть отломки кости. При пальпации они подвижны, наблюдается похрустывание в месте повреждения кости. Травма часто осложняется смещением.
Открытый перелом ног и таза из-за повреждения нерва может сопровождаться онемением травмированного сегмента, потерпевший испытывает слабость, наблюдается бледность кожных покровов, озноб.
Первая помощь
ВАЖНО! Быстро оказанная помощь пострадавшему благотворно отражается на последующем течении заболевания и предотвращает развитие опасных осложнений. А о том, какой порядок помощи потерпевшему при открытом переломе мы поговорим дальше.
Меры срочной помощи:
- Прежде всего поврежденную конечность необходимо обездвижить, для этого используются шины из доступных материалов. Следует зафиксировать место перелома и близлежащие суставы. Манипуляцию нужно проводить очень осторожно, чтобы избежать смещения отломков и не усугубить повреждение мягких тканей. Шина не должна соприкасаться с раной;
- При открытом переломе прежде всего необходимо прекратить кровотечение. Если кровопотеря происходит неинтенсивно, достаточно давящей повязки на рану, в противном случае необходимо наложить жгут.
ВАЖНО! Перед наложением жгута определите характер кровотечения: если кровь алого цвета, а струя пульсирует, значит, повреждена артерия, следовательно, пережимать нужно область выше ранения; венозное кровотечение можно определить по вялой струе темного цвета, в этом случае жгут накладывается ниже повреждения. Обязательно запомните время наложения. Без вреда для здоровья жгут можно использовать не дольше 1-2 часов.
- После остановки кровотечения рану следует продезинфицировать, используя повязку с любым подручным антисептиком;
- Обезбольте рану. Дайте пострадавшему анальгетик в таблетированной форме или сделайте инъекцию;
- Приложите к травме лед — это уменьшит отек боль;
- Транспортируйте больного в медучереждение.
ВАЖНО! Первая медицинская помощь при открытом и закрытом переломе должна оказываться с максимальной осторожностью: любое движение причиняет пострадавшему сильнейшую боль.
Диагностика
После приезда в травмпункт, больному назначают рентген и МРТ. Они помогут определить размещение осколков и состояние связок. параллельно проводят опрос пациента о его истории болезней и о наличии аллергической реакции на препараты и составляющие.
Лечение
В редких случаях при открытых переломах бывает достаточно консервативного лечения. Врач может выбрать оперативное вмешательство. Предварительно пациенту вводят противостолбнячные препараты, а также антибиотики. При необходимости проводится новокаиновая блокада.
При открытой травме со смещением костей производят репозицию отломков и их фиксацию с помощью титановых конструкций: штифта, пластины. В ходе операции восстанавливают целостность поврежденных сосудов, нервов и связок. Рана освобождается от омертвевших тканей, различных загрязнений и костных отломков. Края сшиваются.
На сломанный сегмент накладывается гипс, который не закрывает рану. Также возможно использование внешней фиксации компрессионно-дистракционным аппаратом Илизарова. В ряде случаев применяется метод скелетного вытяжения.
Для благоприятного течения болезни первичная хирургическая обработка должна быть проведена не позднее 8 часов после получения травмы.
Через 2-3 месяца после открытой репозиции (операция), в случае выявления дисфункций конечности, пациенту может быть проведена нейрохирургическая операция для восстановления периферических нервов.
На начальном этапе восстановления поврежденной кости лимфа и кровь сворачиваются в сгустки вокруг поврежденных участков кости. Далее происходит формирование первичной соединяющей ткани мозоли.
Медикаментозное лечение
Терапия открытого перелома направлена на борьбу с бактериальными инфекциями. Для этих целей назначают курс антибиотиков широкого спектра действия. Для купирования болевого синдрома применяются нестероидные противовоспалительные средства.
Травма сопровождается отеком. Для его устранения назначаются иммуномодулирующие препараты, стимулирующие восстановительные процессы в костных и мышечных тканях. Если травма сопровождалась повреждением периферических нервов, применяют нейропротекторные препаратов.
Реабилитация
Такие травмы не проходят бесследно. С пациентом навсегда остается шрам, неприятные воспоминания и, возможно, боль на месте повреждения при усталости и смене погоды.
Вышеописанные симптомы можно купировать с помощью физических упражнений. Работа над восстановлением мышц и связок — длительный процесс. Проведение гимнастики следует начинать через 2-3 месяца после перелома, в зависимости от сложности травмы.
Постоянный приток свежего воздуха, солнечные лучи и прием кальцийсодержащих препаратов со временем восстановят поврежденные кости. В питании следует увеличить количество мясных продуктов, бульонов и молочных продуктов.
Необходимо обогатить рацион продуктами, содержащими кальций, фосфор (бобовые, орехи, овес), а также витаминами А, С, D.
Больному рекомендуется скинуть лишний вес. На повреждение уменьшится нагрузка и улучшится общее состояние человека.
Экспертное мнение
Крепость костей зависит от количества кальция, который в них содержится. Неравномерные физические нагрузки, сидячий образ жизни, неправильное питание приводит к его уменьшению. Доктор медицинских наук Олег Являнский советует регулярно принимать кальцийсодержащие витаминные комплексы. И даже если случился перелом, кости намного быстрее срастутся, и процесс реабилитации ускорится.
От подобных травм невозможно застраховаться, но правильная тактика поведения при оказании первой доврачебной неотложной помощи пострадавшему существенно улучшает прогноз выздоровления, а своевременная госпитализация способна предотвратить развитие тяжелых осложнений.
Источник
а) Первый этап лечения открытых переломов. Пациенты с открытыми переломами могут иметь множественные травмы. Необходима быстрая оценка общего состояния и первым этапом будет определение нарушения функции жизненно важных органов.
Открытый перелом может занять все ваше внимание и отвлечь от других более важных состояний. Необходим пошаговый подход к оценке состояния, чтобы не забыть о поддержании жизни при серьезных травмах.
Только после этого необходимо приступить к работе с местом перелома. В первую очередь проводят тщательное изучение раны, удаляются частицы, загрязняющие рану, выполняется ее фотография на цифровую камеру для фиксации повреждения до укрытия, смоченной физиологическим раствором салфеткой и непроницаемым покрытием для предотвращения высыхания. В таком состоянии рану оставляют до ее обработки в условиях операционной.
Пациенту назначают антибиотики, обычно амоксиклав или цефуроксим, при наличии аллергической реакции на пенициллиновый ряд — клиндамицин. Выполняется профилактика столбняка: анатоксином при наличии прививки и введением сыворотки при отсутствии вакцинации. Затем конечность фиксируется до хирургического этапа.
Необходимо постоянно контролировать конечность на предмет развития нейроциркуляторных расстройств, особенно после попыток репозиции перелома. Синдром сдавления (компартмент-синдром) не предотвращен по причине того, что перелом открытый. Нельзя терять бдительность.
б) Классификация открытых переломов. Лечение зависит от типа перелома, состояния мягких тканей (включая размеры раны) и степени контаминации. Широко используется классификация открытых переломов по Gustilo (Gustilo).
Тип 1 — обычно небольшая рана, через которую визуализируется острие отломка кости. Характерно малое повреждение мягких тканей без размозжения, перелом не оскольчатый (травма вследствие незначительного воздействия).
Тип 2 — рана не лоскутная и более одного сантиметра в длину. Характерно не большое повреждение мягких тканей с умеренным размозжением, перелом не оскольчатый (травма вследствие незначительного или умеренного воздействия).
Тип 3 — значительное осаднение, повреждение кожных покровов и подлежащих слоев и в большинстве случаев с риском повреждения сосудов. Травма вследствии воздействия серьезной степени на кость и мягкие ткани. Возможно значительное загрязнение.
Различают три степени тяжести. Тип 3А — перелом можно укрыть без натяжения мягких тканей, несмотря на осаднение. Тип 3В — определяется интенсивное периостальное размозжение тканей, а перелом невозможно закрыть без применения пластики местными тканями или перемещенным лоскутом. При повреждении типа 3С — имеется травма артерии, которая требует восстановления, не считая повреждения других мягких тканей.
Случаи инфицирования увеличиваются пропорционально степени травмирования мягких тканей: отдвух процентов при повреждении типа 1, до более, чем 10% при переломах типа 3.
в) Принципы лечения открытых переломов. се открытые переломы, какими бы простыми они не показались, необходимо рассматривать как загрязненные, так как важно предотвратить их от возможного инфицирования. Выделяют пять необходимых мероприятий:
— Антибиотикопрофилактика
— Ранняя ПХО
— Стабилизация перелома
— Ранее начало лечения раны
1. Стерильность и применение антибиотиков. Рану необходимо укрыть до того как пациент окажется в условиях операционной. В большинстве случаев назначается амоксиклав или цефуроксим как можно скорее, часто на этапе скорой медицинской помощи или травмпункта (или клиндамицин при наличии аллергии на пенициллиновый ряд). Во время проведения ПХО дополнительно вводят гентамицин.
Оба антибиотика обеспечивают профилактику распространения большинства грам-отрицательной и грамположительной флоры, которая попадает в рану при травмировании. Дальнейшая профилактика продолжатся введением только одного антибиотика: амоксиклава или цефуроксима (или клиндамицина). Раны при повреждении типа 1 по классификации Gustilo могут быть ушиты на этапе ПХО, антибиотикопрофилактика может быть продолжена не более 24 часов.
При повреждении типа 2 и 3 по Gustilo некоторые хирурги предпочитают отложить закрытие раны. Откладывание ушивания ран практикуется также в большинстве случаев типа 3В и 3С повреждений. В в условиях стационара назначаются гентамицин и ванкомицин до признаков закрытия раны, так как после непродолжительного пребывания в стационаре имеются данные о наличии в ране госпитальной флоры. Эти антибиотики эффективны против метициллин-устойчивых штаммов Staphylococcus aureus и Pseudomonas, каждый из которых занимает ведущее место в развитии госпитальных инфекций. Общий период лечения антибиотиками не должен составлять более 72 часов.
Расширение ран для открытой репозиции при переломах костей голени.
Разрезы для расширения ран при открытой репозиции необходимо выполнять по линиям фасциотомии:
один сантиметр между задним медиальным краем большеберцовой кости и 2-3 см латеральнее переднего края, как показано на примере (а),
где С передний край большеберцовой кости, а РМ — ее задний край.
(б) Эти разрезы позволяют избегать повреждения перфорирующих артерий которые питают кожу необходимую для пластики.
(в,г) Клинический пример того, как необходимо выполнять разрезы при наличии перелома с некротическим участком кожи вокруг.
2. ПХО. Цель операции очистить рану от чужеродных элементов и мертвых тканей, оставляя чистое поле раны с хорошо кровоснабжаемыми тканями. Под общим обезболиванием с пациента удаляется одежда, пока ассистент сохраняет тракцию поврежденной конечности. Повязка, предварительно наложенная на рану, заменяется на стерильную, а окружающая рану кожа очищается. После удаления стерильного перевязочного материала рана обильно промывается большим количеством физиологического раствора. Рану снова укрывают, а конечность подготавливают к операции.
Большинство хирургов предпочитают использовать турникет для остановки кровотечения. Однако это может привести к ишемии в уже поврежденной конечности и может вызвать трудности для диагностики нежизнеспособных тканей. Компромиссным считается решение при использовании турникета не стягивать его слишком сильно во время ПХО, кроме случаев крайней необходимости.
Так как открытые переломы часто происходят по причине значительного травмирующего воздействия с сильным разрушением тканей, то оперативное вмешательство должно проводиться специалистом по скелетной травме, владеющим навыками пластической хирургии, или, что идеально, ортопедом и пластическим хирургом одновременно. Необходимо соблюдать следующие принципы:
Диссекция. Края раны необходимо иссечь в пределах здоровых тканей.
Расширение раны. Во время обработки раны, к ней необходим хороший доступ. Небольшой обзор для удаления инородных частиц может оказаться небезопасным. При необходимости расширить рану эта манипуляция производится без затрагивания участков кожи, которые необходимы в дальнейшем для формирования лоскута. Безопасный вариант расширения раны предполагает соответствие линиям разрезов при фасциотомии. Это помогает избежать повреждения важных кровеносных сосудов, которые будут необходимы для питания кожного лоскута при закрытии раны.
Выведение в рану отломков.
Адекватная ПХО возможна только при условии выведения в рану отломков.
Доступ к линии перелома. Осмотр концов отломков не может быть адекватно выполнен без выведения их в рану. Самый простой способ (и одновременно самый щадящий) сделать это — согнуть сегмент в месте перелома по направлению вектора силы в момент травмы. Концы отломков окажутся в ране без каких-либо дополнительных повреждений сегмента, при этом нет необходимости пользоваться специальными костными леваторами и расширителями.
Удаление омертвевших тканей. Омертвевшие ткани являются питательной средой для бактерий. Денатурированную мышечную ткань можно определить по багровому цвету и кашеобразной консистенции, а также по отсутствию кровотечения при разрезе и сокращению при стимуляции. Все сомнительные ткани, будь то кость или мягкие ткани необходимо удалять. Края отломков необходимо обработать кусачками до появления кровотечения.
Промывание раны. Все инородные тела и ткани необходимо удалять, резецируя омертвевшую ткань или промывая рану большим количеством физиологического раствора. Частая ошибка: введение раствора с помощью шприца через небольшое отверстие. Это может привести к распространению инфекции. Необходимо от шести до двенадцати литров жидкости для промывания при открытом переломе длинных трубчатых костей. Добавление к раствору антибиотиков или антисептиков не дает преимуществ.
Оценка нервных стволов и сухожилий. Общим принципом считается оставлять поврежденные сухожилия и нервы нетронутыми, хотя если рана абсолютно чистая и нет необходимости иссечения — необходимые тесты проведены — они могут быть ушиты.
Закрытие перелома:
(а-д) Лучшим вариантом закрытия раны остается кожный или мышечный трансплантат.
(г, д) Если возможности закрыть рану нет, необходимо выполнить ложе для заполнения его гентамицином, для отсроченного лечения.
3. Закрытие раны. Небольшие незагрязненные раны при переломах типа Grade 1 или 2 могут быть ушиты (после ПХО), при условии, что закрытие раны будет без натяжения. В более тяжелых случаях немедленная фиксация перелома и закрытие раны с использованием кожного лоскута, обеспечивается совместно ортопедом и пластическим хирургом, что гарантирует чистоту раны и жизнеспособность тканей, достигнутой после ПХО. При отсутствии такого подхода при выполнении ПХО перелом стабилизируют, а рану не ушивают и укрывают непроницаемой повязкой.
Добавление бусинок гентамицина под повязку, также как и использование вакуум-повязки вносит определенную помощь. Повторный осмотр должен гарантировать закрытие раны. Это должно быть выполнено через 48-72 часа, но не позднее пятых суток. Если отсроченная хирургическая обработка раны затруднена, то от открытого перелома не ждут «ничего хорошего».
4. Стабилизация перелома. Стабилизация перелома играет большую роль в профилактике инфекции и восстановлении мягких тканей. Способ фиксации зависит от степени контаминации, давности травмы до операции и степени поражения мягких тканей. При отсутствии очевидного загрязнения и окончательного закрытия раны при ПХО, открытые переломы всех типов можно рассматривать как закрытые повреждения и выбор погружного или наружного фиксатора зависит от особенностей перелома и раны. Такой идеальный подход возможен при правильно проведенной ПХО мягкотканного и костного компонентов, промывании раны, срочной фиксации и закрытии раны с участием в лечении на первичном этапе одновременно ортопеда и пластического хирурга.
Если рана закрыта отсрочено, то удобно пользоваться наружной фиксацией, однако хирург должен помнить о бережном обращении с участками кожи необходимыми для пластики и не использовать их при проведении спиц!
Наружная фиксация может быть заменена на внутреннюю во время закрытия раны при условии (1) рану удалось закрыть менее чем за семь дней, (2) отсутствует визуальная контаминация раны, (3) погружной остеосинтез обладает той же степенью надежности, что и наружный фиксатор. Такой подход наименее рискованный, чем использование погружного остеосинтеза во время первичного осмотра раны и оставление фиксатора до полного закрытия в течение нескольких дней.
5. Послеоперационный уход. Уже в палате конечности придают возвышенное положение и тщательно наблюдают за циркуляторными изменениями. Продолжают антибиотикотерапию максимум в течение трех дней. Раневая инфекция редко вызывает остеомиелит, если это случилось, то причиной может оказаться госпитальная инфекция, что заставляет делать акцент на качественном выполнении ПХО и раннем закрытии раны.
Стабилизация конечности при открытых переломах.
(а,б) Наружный остеосинтез прекрасный способ удержать отломки на первых этапах.
После этого можно перейти на погружной вид остеосинтеза.
— Читать далее «Осложнения открытых переломов кости»
Оглавление темы «Лечение переломов»:
- Репозиция закрытых переломов кости
- Постоянное вытяжение при переломе кости
- Иммобилизация гипсом перелома кости
- Функциональная иммобилизация перелома кости
- Погружной остеосинтез перелома кости
- Наружная фиксация перелома кости
- Борьба с отеком, гимнастика и движения при лечении перелома кости
- Принципы лечения открытых переломов кости
- Осложнения открытых переломов кости
- Неотложная помощь и лечение огнестрельного ранения конечности
Источник