Разрыв мочевого пузыря при переломе костей таза
Переломы костей таза со значительным смещением отломков почти у каждого третьего пострадавшего осложняются повреждением органов таза. Чаще травмируются мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, реже — прямая кишка. Повреждения тазовых органов не только утяжеляют течение переломов костей таза, но и нередко осложняются мочевыми затеками, флегмонами, перитонитом, уросепсисом. При разрыве органов таза показано срочное оперативное вмешательство.
Повреждения мочевого пузыря возникают при тяжелой травме, сопровождающейся переломом переднего тазового полукольца. Согласно классификации Л. Г. Школьникова, повреждения мочевого пузыря делят на две группы.
1. Непроникающие разрывы мочевого пузыря:
а) наружные (при целости слизистой оболочки);
б) внутренние (при разрыве слизистой оболочки).
2. Проникающие разрывы мочевого пузыря:
а) внебрюшинные;
б) внутрибрюшинные.
Клиническая картина. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря возникают ложные позывы на мочеиспускание, в некоторых случаях выделяется небольшое количество кровянистой мочи. Затем появляется отечность в области промежности, вследствие скопления в предпузырной клетчатке мочи и крови определяется притупление над лобком, не исчезающее после опорожнения мочевого пузыря.
Для уточнения диагноза показана катетеризация мочевого пузыря. При его разрыве через катетер выделяется небольшое количество кровянистой жидкости. В сомнительных случаях производят восходящую цистографию: через катетер в мочевой пузырь вводят 250—300 мл 10 % раствора сергозина. Рентгенограмму выполняют после наполнения пузыря контрастирующим раствором и после опорожнения (оставшийся контрастирующий раствор в паравезикальных тканях укажет на разрыв задней стенки мочевого пузыря).
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря возникает при сдавлении живота с переполненным мочевым пузырем, при этом появляются боли в животе и частые бесплодные позывы на мочеиспускание, так как мочевой пузырь пуст. Моча, изливающаяся в брюшную полость, раздражает брюшину и вызывает явления перитонизма (мягкий, слегка вздутый, умеренно болезненный живот, снижение перистальтики кишечника, нечеткая выраженность симптома Блюмберга). В отлогих местах живота определяется свободная жидкость.
Лечение. Выбор метода лечения повреждений мочевого пузыря обусловлен характером его повреждения.
При непроникающих повреждениях мочевого пузыря проводят неоперативное лечение.
В случаях задержки мочеиспускания производят катетеризацию мочевого пузыря с последующим его промыванием раствором фурацилина или риванола. Внутримышечно вводят антибиотики, per os назначают сульфаниламидные препараты.
Проникающие разрывы мочевого пузыря лечат только оперативно.
При внебрюшинном его разрыве срединным нижним разрезом обнажают мочевой пузырь и выявляют место его разрыва. Затем широко вскрывают брюшину и производят ревизию органов брюшной полости. Разрыв мочевого пузыря зашивают двухрядным швом до слизистой оболочки, ниже в надлобковой области накладывают эпицистостому. Околопузырную клетчатку дренируют по Буяльскому (через запирательные отверстия) или по Куприянову (через промежность). Разрыв мочевого пузыря в области шейки зашивают на катетере, введенном через уретру.
При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря производят нижнюю срединную лапаротомию и ревизию органов брюшной полости и мочевого пузыря. После осушения брюшной полости зашивают рану мочевого пузыря. Пузырь катетеризуют через уретру, и проверяют швы на герметичность. Катетер оставляют на 5-8 дней для отведения мочи и промывания мочевого пузыря антисептическими растворами. Брюшную полость зашивают наглухо.
При запоздалом оперативном вмешательстве, когда уже развился мочевой перитонит, в дополнение ко всему накладывают эпицистостому.
Повреждения мочеиспускательного канала при переломах костей таза у мужчин встречаются чаще, чем повреждения мочевого пузыря. Нередко эти повреждения сочетаются. Как правило, повреждается задняя часть мочеиспускательного канала (бульбарная или перепончатая).
Различают пристеночные неполные и полные разрывы мочеиспускательного канала.
Клиническая картина повреждения мочеиспускательного канала на фоне шокового состояния, вызванного переломом костей таза, в первые часы после травмы выражена нечетко, отмечается задержка мочеиспускания, уретроррагия. При разрывах мочеиспускательного канала быстро образуются парауретральная гематома и мочевой затек, распространяющийся на промежность и мошонку. Для уточнения характера и локализации повреждения производят восходящую уретрографию 40 % раствором сергозина. Для удаления мочи производят надлобковую пункцию мочевого пузыря. Кожу над лобком по средней линии смещают пальцем на 1,5—2 см кверху, и тонкую иглу вкалывают строго перпендикулярно коже на глубину 5—6 см (одновременно производя местную анестезию). Если моча не вытекает, то ее отсасывают шприцем. Перед пункцией необходимо убедиться (перкуторно или пальпацией) в том, что мочевой пузырь выстоит над уровнем лобковых костей.
Лечение разрывов мужского мочеиспускательного канала только оперативное. Накладывают надлобковый свищ, через который вводят два катетера до места разрыва: один катетер проводят из мочевого пузыря, а другой — через дистальную часть мочеиспускательного канала. Наружный катетер проводят в мочевой пузырь, и на нем зашивают разрыв мочеиспускательного канала кетгутом.
Рану на промежности зашивают до дренажей, введенных в парауретральную клетчатку. Катетер на 2-3 нед. оставляют в мочеиспускательном канале. В надлобковый свищ вводят дренаж для постоянного отведения мочи.
Повреждение прямой кишки происходит при введении клистирного наконечника или при преступных ранениях через анальное отверстие, реже — изнутри при переломах костей (крестца или копчика во время репозиции отломков через прямую кишку).
Повреждения прямой кишки подразделяют следующим образом.
1. Внутрибрюшинные ранения:
а) проникающие;
б) непроникающие.
2. Внебрюшинные ранения:
а) проникающие;
б) непроникающие.
Клинически внутрибрюшинные проникающие ранения прямой кишки характеризуются симптомом «острого живота», что является показанием для срочной лапаротомии.
При внебрюшинных повреждениях прямой кишки отмечаются выделение крови из заднего прохода, позывы на дефекацию. Во время обследования прямой кишки пальцем обнаруживаются рана ее стенки и кровь на перчатке.
Инструментальное (ректоскопом) обследование прямой кишки при подозрении на ее ранение не рекомендуется.
Если ранение прямой кишки происходит чрескожно рядом с задним проходом, то можно наблюдать выделение крови и кишечного содержимого через рану.
Вскоре после ранения (через несколько часов) в параректальной клетчатке развивается гнойно-некротический процесс. Общее состояние больного ухудшается (появляются тревога, повышение температуры тела, нарушение сна, спутанность сознания).
В некоторых случаях возникает рефлекторный спазм сфинктера заднего прохода, что способствует переполнению прямой кишки и проникновению кишечного содержимого через рану в параректальную клетчатку. Из наружной раны выделяется ихорозное содержимое с каловым запахом. Гнойно-некротический процесс может осложниться пиемией, сепсисом, анаэробной инфекцией.
Лечение. Хирургическая тактика при внебрюшинном ранении прямой кишки зависит от локализации ранения и заключается в хирургической обработке раны и дренировании параректальной клетчатки салфетками с мазью Вишневского.
Делают попытку зашить рану прямой кишки через расширенную чрескожную рану трехрядным швом.
Когда входное раневое отверстие находится на ягодице или на бедре, дренирование параректальной клетчатки целесообразно осуществить через параректальные дополнительные разрезы со стороны промежности. Отведение кишечного содержимого осуществляют через насильственно расширенный задний проход и резиновую трубку или через противоестественный задний проход, наложенный на сигмовидную кишку.
Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
содержание ..
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59 60
..
При переломах таза, особенно переднего его отдела, обычно встречаются
внебрюшинные разрывы мочевого пузыря и разрывы мочеиспускательного
канала. Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря происходят
сравнительно редко. В некоторых случаях возможно одновременное
повреждение внутри- и внебрюшинной частей мочевого пузыря. Переполненный
мочевой пузырь легче рвется, чем пустой. Ранняя диагностика этих
повреждений имеет большое значение для прогноза, поэтому необходимо
очень тщательное обследование.
При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря бывают ложные позывы на
мочеиспускание. Симптомов раздражения брюшины не отмечается. Мочевой
пузырь над лобком не определяется ни при пальпации, ни при перкуссии. В
некоторых случаях при разрыве мочевого пузыря больные могут мочиться
небольшими порциями. Больному с переломом таза нужно прежде всего
предложить помочиться. Если мочеиспускание происходит свободно и моча
имеет нормальную окраску, повреждения мочевой системы, как правило, нет.
Если при мочеиспускании выделилось большое количество крови, это всегда
указывает на травму почек. Если мочеиспускание невозможно, следует с
соблюдением правил асептики вставить мягкий катетер. Легкое введение
катетера и отсутствие крови в моче указывают на то, что
мочеиспускательный канал, мочевой пузырь и почки не повреждены. Многие
авторы возражают против катетеризации из-за опасности внесения инфекции.
Несомненно, цистоскопия (Л. И. Дунаевский, 1959), восходящая цистография
с 10% раствором сергозина в смеси с пенициллином, внутривенная урография
являются более точными методами, чем катетеризация. Однако применение
этих методов во многих случаях невыполнимо из-за тяжелого состояния
больного и условий, в которых он находится, а также некоторой сложности
этих исследований. Кроме того, при цистоскопии, так же как и при
восходящей цистографии, не исключена возможность Заноса инфекции; во
многих случаях цистоскопия не может быть технически выполнена из-за
невозможности наполнить поврежденный мочевой пузырь. Если нет условий
для внутривенной урографии и цистографии, следует прибегнуть к
катетеризации. Необходимо подчеркнуть, что производить ее нужно
непосредственно перед операцией. В сомнительных, случаях рекомендуют
перед операцией ввести в мочевой пузырь 200-300 мл антисептической
жидкости: если целость пузыря не нарушена, жидкость через катетер
выделяется полностью, а при разрыве пузыря – в меньшем количестве.
Если учесть, как опасно просмотреть разрыв мочевого пузыря или
мочеиспускательного канала и насколько ухудшает прогноз позднее
оперативное вмешательство, то опасность введения катетера слишком
преувеличена. Даже само введение катетера, возможность или невозможность
проведения его в мочевой пузырь дают много ценных диагностических
указаний. Выделение через катетер незначительного
количества кровянистой мочи под низким давлением при наличии перелома
переднего отдела тазового кольца – убедительный симптом повреждения
мочевого пузыря.
При повреждении прямой кишки и влагалища пальцевым исследованием нередко
удается прощупать рану и костные отломки; на пальце после произведенного
исследования обнаруживается кровь.
При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря отмечаются шок и картина
раздражения брюшины. Мочевой пузырь пуст и над лобком не перкутируется.
Наблюдаются позывы на мочеиспускание. В связи с наличием жидкости в
дугласовом пространстве при пальцевом исследовании через прямую кишку
или влагалище нередко определяется нависание их передней стенки. В более
поздний период (через 10-24 ч после травмы) при катетеризации выделяется
большое количество жидкости (800-1000 мл), несмотря на то, что
перкуторно над лобком наполненный мочевой пузырь не определялся (симптом
Зельдовича). Эта жидкость, выделяющаяся из брюшной полости через
поврежденную стенку мочевого пузыря, представляет собой смесь мочи и
брюшного экссудата, содержит значительное количество (до 10%) белка.
В отличие от повреждения мочевого пузыря при травме почек обычно
выделяется большое количество мочи, насыщенной кровью; при этом имеются
симптомы ушиба в области почек, иногда переломы XI-XII ребер, боль и
глубокая гематома. В сомнительных случаях можно прибегнуть к
цистоскопии, внутривенной или восходящей урографии.
Мочеиспускательный канал у мужчин при переломах таза повреждается чаще,
чем мочевой пузырь. Разрывы мочеиспускательного канала бывают полные и
неполные. Основными симптомами служат уретроррагия, частичная или полная
задержка мочи и припухлость в области промежности, выявляющаяся через
несколько часов после травмы. Полная задержка мочи наблюдается при
полных разрывах мочеиспускательного канала. Иногда у наружного его
отверстия появляется капля крови; когда этого нет, немного крови может
показаться после легкого надавливания на промежность по ходу
мочеиспускательного канала. Как уже указывалось, задержка мочи при
переломах таза служит показанием к катетеризации. При полном разрыве,
когда непрерывность мочеиспускательного канала нарушена, проникнуть
катетером в мочевой пузырь не удается; при этом из введенного катетера
выделяется по каплям кровь. Эти данные при переполненном мочевом пузыре
указывают на разрыв мочеиспускательного канала. При неполном разрыве
иногда удается проникнуть в мочевой пузырь, причем первая порция
кровянистой мочи сменяется чистой мочой и пузырь полностью опорожняется.
Более точным методом исследования является уретрография. Для этого в
мочеиспускательный канал при помощи 20-граммового шприца вводят 10-20 мл
40% сергозина с добавлением 3000-5000 ЕД пенициллина на 1 мл раствора
(А. А. Русанов, 1959).
После того как диагноз разрыва мочевого пузыря или мочеиспускательного
канала установлен, надо немедленно оперировать, пока не развился
перитонит при внутрибрюшинных разрывах или мочевая инфильтрация
околопузырной клетчатки при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря и
разрывах мочеиспускательного канала.
Во всех случаях разрыва мочевого пузыря под местным или общим
обезболиванием срочно производят цистостомию. Нужно стремиться зашить
разрывы пузыря. В мочевой пузырь вставляют сифонную дренажную трубку.
При наличии мочевых затеков в околопузырную клетчатку ее дренируют,
лучше всего через запирательное отверстие по Буяльскому — Мак-Уортеру.
Разрез проводят на расстоянии 2-3 см от бедренно- промежностной складки
по внутренней поверхности бедра. Приводящие мышцы расслаивают и частично
рассекают. Через внутренний край запирательного отверстия проводят в
рану корнцанг через надлобковую рану и с его помощью протягивают
резиновую дренажную трубку.
При небольших надрывах мочеиспускательного канала в большинстве случаев
проходимость его не нарушается и вставлять постоянный катетер не
следует. Если
мочеиспускательный канал разорван, его надо восстановить. Операцию
делают под местным или общим обезболиванием. В дистальный отрезок
мочеиспускательного канала вводят резиновый катетер достаточной толщины
так, чтобы он дошел до места разрыва. Производят надлобковое сечение
мочевого пузыря. Через внутреннее отверстие мочеиспускательного канала
вводят другой катетер, который также доходит до места разрыва. Затем
делают между седалищными буграми дугообразный разрез кожи на
промежности. В области разрыва мочеиспускательного канала легко
обнаружить концы встретившихся катетеров. Катетеры в промежностной ране
соединяют ниткой, первый из них протягивают через весь
мочеиспускательный канал в мочевой пузырь. Если расхождение краев
невелико, мочеиспускательный канал сшивают над катетером через
промежностную рану. Чтобы катетер не выпал, конец его прошивают ниткой,
выводят ее через надлобковую рану и привязывают к поперечно надложенной
небольшой резиновой трубке. Рану на промежности зашивают. В мочевой
пузырь через надлобковую рану вводят длинную резиновую трубку, наружный
конец которой опускают в бутылку. Рану вокруг трубки суживают. Катетер
оставляют в мочеиспускательном канале на 2-3 нед. Обычно за это время
мочеиспускательный канал успевает восстановиться, в дальнейшем во
избежание рубцовых стриктур его бужируют.
А. А. Русанов (1953) на основании собственного опыта рекомендует при
разрывах уретры отвести мочу через надлобковый свищ, наложить первичный
шов на уретру без постоянного катетера и дренировать парауретральную
гематому. Многие авторы (А. П. Фрумкин, 1959; Л. И. Дунаевский, 1959)
считают, что при разрывах уретры вначале следует ограничиться наложением
надлобкового свища, а уретру восстанавливать в более поздний срок. Мы
придерживаемся такой тактики лишь в тех случаях, когда состояние
больного не позволяет сразу восстановить уретру.
При подозрении на повреждение органов брюшной полости и внутрибрюшинный
разрыв мочевого пузыря показано чревосечение. После операции должно быть
проведено специальное лечение (скелетное вытяжение) перелома таза по
описанной выше методике.
содержание ..
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59 60
..
Источник
При переломах костей таза с повреждением мочевого пузыря, уретры или прямой кишки важнейшей задачей является восстановление целости поврежденного органа и(или) создание полноценного оттока содержимого полого органа.
Раны мочевого пузыря при закрытых и открытых переломах костей таза могут быть небольшими, нередко они образуются в результате прокола стенки пузыря острым отломком кости. При огнестрельных ранениях величина раны стенки мочевого пузыря колеблется от маленького отверстия до больших разрывов. Входное и выходное раневые отверстия могут располагаться в самых разных областях тела, но чаще в области ягодицы, на крестце, в промежности.
Главной опасностью повреждения мочевого пузыря, как уже отмечалось выше, является образование мочевых затеков. При больших ранах пузыря и свободном истечении мочи в рану не исключают мочевой инфильтрации тазовой клетчатки. При узких и извитых раневых каналах, при закрытых переломах костей таза с повреждением мочевого пузыря она наступает быстрее (в течение 12—24 ч) и процесс развивается бурно.
Нельзя не согласиться с В. В. Лавровым и другими авторами, подчеркивающими, что при развитии мочевой инфильтрации у пострадавших с внебрюшинным повреждением мочевого пузыря опасность не меньше, а исходы не лучше, чем при возникновении перитонита у больных с внутрибрюшинным его повреждением. Всем больным с повреждением мочевого пузыря показано наложение надлобкового свища. Рана мочевого пузыря в случае ее обнаружения ушивается двухрядным кетгутовым швом.
Свищ необходимо накладывать в самом верхнем отделе пузыря. При низком его наложении неизбежно затекание мочи в предпузырное пространство, что ведет к мочевым флегмонам и остеомиелиту тазовых костей. Эти остеомиелиты являются главной причиной высокой летальности при переломах костей таза, сочетающихся с повреждением мочевого пузыря. Дренажную трубку или катетер Петцера вводят в мочевой пузырь неглубоко (на 3—4 см) и фиксируют к стенке пузыря и коже. Она должна хорошо функционировать, а это требует квалифицированного ухода за оперированным.
Предпузырная клетчатка также должна полноценно дренироваться по Буяльскому через оба запирательных отверстия силиконовыми или другими трубками из полимерных материалов, Н. Н. Еланский и другие укладывали таких раненых на живот, что предупреждало затеки мочи в глубокие отделы таза, но это положение больные с переломами костей таза переносят тяжело. Современное приточно-отсасывающее дренирование делает такой прием излишним.
Важность дренирования околопузырной клетчатки при повреждениях мочевого пузыря подчеркивает А. П. Фрумкин. Он пишет: «…в настоящее время первичная хирургическая обработка закрытых переломов костей таза с разрывом мочевого пузыря или мочеиспускательного канала посредством отведения мочи через надлобковый свищ с одновременным двусторонним дренированием по Буяльскому снизила до минимума количество летальных исходов.
В довоенное же время, когда ограничивались только отведением мочи через надлобковый свищ, частота летальных исходов колебалась даже в высоко авторитетных учреждениях между 30 и 70%.
Пропитывание тазовой клетчатки мочой вызывает образование в ней обширных очагов некроза и развитие инфекции. Возникает мочевая флегмона. Тяжесть этого процесса определяется количеством мочи, попадающим в клетчатку, и сроком, прошедшим с момента повреждения мочевого пузыря до начала лечения. Некротизирующаяся клетчатка обычно не отграничивается грануляциями. Обнаруживаются карманы, выполненные темно-серым гноем, но главным образом — большими кусками омертвевшей клетчатки, лежащей свободно или связанной с бледной, некровоточащей, но еще фиксированной остальной клетчаткой. Гнойная полость и наружная рана инкрустируются мочевыми солями.
Микроскопическое исследование обнаруживает обширное гнойное расплавление и некроз ткани, большое количество микробов, обильную гнойную круглоклеточную инфильтрацию без отчетливого образования грануляционного вала. В просветах подавляющего большинства вен, стенки которых во многих местах некротизированы и инфильтрированы лейкоцитами, выявляются гнойные тромбы. Вокруг тромбированных сосудов имеются лейкоцитарные скопления гнездного типа [Вошанов Н. П.]. По мнению С. С. Вайля, продукты тканевого распада играют для сосудов роль аллергена, вызывая гиперергическую воспалительную реакцию. Вокруг сосудов образуются лимфоидно-клеточные инфильтраты, что заканчивается склерозом стенок сосудов. Просветы их суживаются или . они полностью облитерируются. Питание тканей нарушается. Существенное влияние на течение воспалительного процесса оказывают деструктивные изменения нервов в зоне ранения.
Регенерация идет весьма вяло, и процесс приобретает затяжное течение. Всасывание продуктов распада происходит по обильно развитой в тазу венозной системе. Лимфатические сосуды склерозируются, регионарные лимфатические узлы, как правило, не изменяются. Образуются гнойно-некротические флегмоны таза с септическим течением.
Лечение этих тяжелейших больных должно быть комплексным и интенсивным. Им показаны повторные хирургические обработки ран, которые должны представлять собой полноценные операции. Осуществляется широкий доступ в полость таза. Тщательно удаляется вся некротизирующаяся клетчатка, при показаниях дополнительно резецируются кости таза, в рану вводят протеолитические ферменты и она полноценно, эффективно дренируется приточно-отсасывающими дренажами.
Подход к этим больным должен быть таким же, как и к другим септическим больным: в комплекс лечебных мероприятий необходимо включать активную хирургическую санацию очага, являющегося источником сепсиса. Одного дополнительного дренирования полости малого таза путем введения дренажных трубок через небольшие ранки, как это было принято раньше, недостаточно. Тщательный уход, рациональная инфузионная терапия, применение антибиотиков и других антимикробных химиопрепаратов в сочетании с радикальным оперативным вмешательством позволяют улучшить исходы и в этой тяжелейшей группе больных.
— Читать далее «Лечение переломов таза с повреждением прямой кишки»
Оглавление темы «Осложнения в травматологии»:
- Диагностика и лечение флегмоны кисти
- Диагностика и лечение флегмоны стопы
- Гнойные осложнения травм костей таза и позвоночника
- Клиника гнойных осложнений травм костей таза и позвоночника — причины
- Пример гнойного осложнения травм костей таза и позвоночника
- Рентгенодиагностика гнойных осложнений травм костей таза и позвоночника
- Профилактика гнойных осложнений переломов костей таза и позвоночника
- Лечение переломов костей таза с повреждением мочевого пузыря
- Лечение переломов таза с повреждением прямой кишки
- Лечение хронического остеомиелита костей таза и позвоночника
Источник