Реабилитация после перелома большой берцовой кости ноги у ребенка
В состав периферического скелета нижних конечностей входит большая и малая берцовая кость, которые выполняют опорно-механическую функцию. Особенности расположения костных структур, отсутствие прослойки соединительной ткани повышают риск нарушения целостности элементов локомоторной системы, что опасно для здоровья, и лишает возможности активно двигаться.
Переломы большеберцовой кости довольно распространенные травмы, поэтому информация о том, как провести лечебно-реабилитационные мероприятия, и в дальнейшем организовать эффективную терапию, будет актуальной для каждого.
Основные причины
Большая берцовая кость самая легкая и прочная в скелете человека (после бедренной), способна выдержать нагрузку до 1650 кг. Имеет вид длинного трубчатого образования, снаружи покрытого надкостницей. Кровеносные сосуды и нервные пучки, исходящие из фиброзной оболочки в костную ткань, обеспечивают ее иннервацию и питание.
Являясь частью своеобразного каркаса нижних конечностей, большеберцовая кость выполняет опорную и защитную функцию для внутренних органов.
Малая берцовая кость значительно тоньше, и подвергается меньшей нагрузке, основное предназначение сводится к ротации голени стопы. От нее отходит множество мышц, поэтому в результате перелома головки малоберцовой кости со смещением происходит повреждение большого объема мышечной ткани.
Кости нижних конечностей ежедневно испытывают мощную нагрузку, и когда составные части опорно-двигательного аппарата не справляются с заданными функциями, они разрушаются.
Чаще всего нарушение целостности костной ткани сопряжено с травматическим воздействием: сильным ударом, несчастным случаем на производстве/ в быту, падением, автодорожными авариями, спортивными занятиями. Перелом берцовой кости у ребенка, как и у взрослого, имеет определенное место травмы.
Для справки! К косвенным причинам надломов трубчатой кости относят возраст, лишний вес, дефицит кальция, болезни костей (остеогенная саркома, остеомиелит, остеопороз).
Типы переломов
В травматологии выделяют несколько классификационных форм переломов, в зависимости от тяжести и характера травмы:
- Открытый. Нарушение целостности костной структуры, в результате область перелома сообщается с внешней средой через дефицит кожных покровов.
- Закрытый. Разрушение костных структур без повреждения мягких тканей. Может быть полным/неполным, патологическим/травматическим, стабильным или со смещением отломков.
- По направлению в определенную сторону выделяют косой перелом, поперечный разлом, винтообразный перелом большеберцовой кости (тождественное название спиральный) и полифокальный (фрагментарный).
Возможны переломы одной берцовой кости или обеих структур периферического скелета голени с разным местом локализации: в проекции сочетания латеральной и медиальной лодыжки, в зоне мыщелков, межмыщелкового бугорка медиального.
Симптомы
Пациент жалуется на сильную резкую боль в проекции голени. При движении или опоре на поврежденную ногу болезненность усиливается, в дальнейшем развивается отек и гематомы.
При визуальном осмотре, создается впечатление, что конечности имеют разную длину. При открытой травме возможно кровоизлияние.
При травме малой берцовой кости
Внешне определить травму сложнее, так как видимого укорочения нижних конечностей не будет. Смещение отломков явление редкое, при пальпации трудно дифференцировать линию перелома.
Типичными признаками перелом малоберцовой кости без смещения называют:
-
болезненные ощущения с возможной иррадиацией вголеностопный сустав, которые усиливаются при совершении движений,
- припухлость и отечность в месте перелома,
- спустя несколько часов возможно образование ограниченной полости, заполненной жидкостью, свернувшейся кровью.
При повреждении нерва наружная поверхность голени и стопы становится нечувствительной. Если задета исключительно малоберцовая кость, то пострадавший может слегка опереться на больную ногу.
При травме большой берцовой кости
Ввиду близкого расположения костной структуры к мягким тканям, существует высокий риск открытого перелома. Вне зависимости от типа травмы отчетливо пальпируются отломки кости, место их смещения относительно оси.
Визуальными критериями определения нарушения целостности являются:
-
резкая боль, невозможность осуществить осевую нагрузку на ногу,
- болезненность при пальпации и движении конечностью,
- деформация голени, изменение разворота стопы,
- постепенно нарастает отечность, голень увеличивается в объеме, образуются кровоподтеки.
Перелом эпифиза большеберцовой кости протекает с патологической подвижностью при боковых движениях конечностью, выраженным гемартрозом. При открытых ранах в месте получения травмы просматриваются отломки кости.
Для справки! При сочетании перелома малой берцовой и большой берцовой кости будет доминировать симптоматика последней.
Первая помощь
Тактика оказания помощи на догоспитальном этапе заключается в проведении комплекса мероприятий:
- При выраженном болевом синдроме предложить пострадавшему анальгезирующее средство.
- Провести иммобилизацию голени с помощью шины или подручных материалов (например, двух досок или платков).
- При открытой травме аккуратно удалить вокруг места повреждения инородные предметы, крупные загрязнения, продезинфицировать антисептиком, наложить стерильную повязку.
В случае обильного кровотечения закрепить жгут в области бедра.
Пострадавшему необходимо обеспечить покой травмированной конечности, доставить в медицинское учреждение в положении лежа.
Диагностика
Для подтверждения диагноза после первичного осмотра и выяснения обстоятельств получения перелома, доктор рекомендует выполнить рентгенологическое исследование в двух проекциях. В некоторых случаях обследование дополняют компьютерной томографией.
Для справки! Заключение ставит врач-травматолог. При подозрении на повреждение сосудов, нервов понадобится консультация сосудистого хирурга, невролога.
Терапия
При выборе тактики стационарного лечения (консервативного или оперативного) обращают внимание на уровень, характер травмы и последствия.
Особенности лечения перелома без смещения
При переломе большой берцовой кости без смещения целостность и анатомическая локализация костных фрагментов не изменяется. Изначально врач выполняет местную анестезию, фиксирует поврежденную конечность целиком посредством гипсовой повязки.
Сколько ходить в гипсе при переломе берцовой кости? В среднем период ношения лангета варьируется от 2 до 3 месяцев, после чего еще 4-5 недель длится процесс реабилитации.
Лечение перелома малой берцовой кости со смещением
При данном виде травмирования терапевтическая тактика усложняется. Поврежденную конечность обезболивают, накладывают скелетное вытяжение. Ногу удерживают в заданном положении до момента образования первичной костной мозоли.
В процессе лечения доктор посредством рентгеновских снимков контролирует процесс формирования соединительной ткани. При благоприятном течении скелетное вытяжение отменяют через 4 недели, далее подвижность голеностопа фиксируют гипсовым лангетом на срок 2-4 месяца.
После снятия гипса делают контрольный рентгеновский снимок, назначают реабилитационные мероприятия.
Хирургическое лечение
Перелом заднего края большеберцовой кости, фрагментарные, открытые травмы требуют оперативного вмешательства. Обычно операцию проводят после недельного пребывания пострадавшего в стационаре, когда его состояние будет стабилизировано. На предоперационном этапе пациент находится на скелетном вытяжении.
Для справки! Перед операцией врачи выполняют всестороннее обследования с целью определения противопоказаний к хирургическому вмешательству.
С учетом характера и уровня перелома берцовой кости используют различные металлоконструкции: стержни, пластины, шурупы, аппарат Илизарова.
Стержень
Процедура требует от пациента горизонтального положения тела, и проходит в несколько этапов:
- Операционное поле (всю нижнюю конечность) обрабатывают антисептиком.
- По передней поверхности коленного сустава делают разрез кожных покровов.
- Пальпаторно определяют место введения стержня – полость костномозгового канала.
После установки проводят блокировку стержня. В зону конечного сустава монтируют дренаж, послойно ушивают рану, накладывают швы, далее асептические повязки. Завершают операцию эластичным бинтованием.
Удаление стержня целесообразно проводить, когда рентгенологическое фото демонстрирует полное сращение кости (в среднем это год-два после операции).
Пластина
Перед операцией пациент пребывает на скелетном вытяжении до начала образования первичной костной мозоли. Под общей анестезией место постановки пластины очищают от кровяных сгустков, костных отломков, мягких тканей.
Далее устанавливают пластины биосовместимые с тканью (чаще титановые), фиксируют шурупами. Для контроля проводят рентген, прослойное сшивание раневой полости, накладывают гипсовой лангет.
Для вывода скопившейся крови, вдоль пластины укладывают дренаж.
Пострадавший 3-5 суток находится в лежачем положении, нога на возвышении. На 12-14 сутки снимают швы, после чего доктор разрешает передвигаться с помощью костылей. На 5 недели назначают разработку конечностей.
Шурупы
Для остеосинтеза берцовой кости используют шурупы, как самостоятельный метод фиксации или крепления пластин к костным структурам. Существует несколько вариаций шурупов: спонгиозные, кортикальные, стягивающие. Демонтируют фиксаторы после полного сращения кости.
Аппарат Илизарова
Компрессионно-дистракционный аппарат пользуется особой популярностью для скрепления фрагментов костной ткани. Приспособление состоит из металлических колец, к которым крепятся спицы из нержавеющей стали, проходящие через костную ткань.
Механические стержни соединяют кольца, что позволяет изменять положение сегментов в процессе лечения.
Для справки! Недостатком методики называют наличие массивной металлоконструкции.
Медикаменты
Вне зависимости от типа перелома пациенту проводят фармакотерапию. В лечебной тактике преимущественно используют препараты разной направленности:
- Ангиопротекторы: «Трентал», «Вазонит», «Агапурин» «Пентоксифиллин». Оказывают благоприятное воздействие на состояние сосудистой стенки, устраняют отечность, нормализуют обменные процессы и микроциркуляцию.
- Препараты кальция: «Кальций Д3 Никомед», «Идеос», «Компливит», «Натекаль ДЗ». Регулируют обмен кальция и фосфора, восполняют дефицит полезных микроэлементов, которые участвуют в построении костной ткани.
Подробнее о всех препаратах с кальцием.
Комплексное лечение дополняют витаминными комплексами, фармацевтическими продуктами с содержанием ретинола, аскорбиновой кислоты, токоферола (например, «Аэвит», «Ретинол», «Резалют Про», «Элевит Пронаталь»).
Они обеспечивают нормальную роботу органов и систем, поддерживают естественные процессы роста, обмена веществ, повышают устойчивость к агрессии болезнетворных микроорганизмов.
Возможные осложнения
При грамотном проведении лечебно-реабилитационных мероприятий, правильной тактике лечения и реабилитации исход травмы чаще благоприятный.
Однако существует вероятность осложненного течения:
- нарушения целостности нервных пучков, сосудов, мышц, сухожилий, связок,
- развития ложного сустава,
- инфицирования раны,
- появления деформирующего артроза, отсекающего остеохондроза,
- инвалидности, ампутации части нижней конечности.
Пострадавший подвергается риску развития хронических болей в голени.
Реабилитация и сколько длится восстановление функции ноги
Как разрабатывать ногу после перелома берцовой кости? Мероприятия для компенсации нарушенных или полностью утраченных функций систем опорно-двигательного аппарата рекомендованы сразу после постановки гипсовой повязки. Пациент должен аккуратно шевелить пальцами, поворачивать стопу.
Тактика реабилитации подразумевает комплекс физиотерапевтических процедур:
- лечебной физической культуры,
- магнитотерапии,
- электрофореза,
- лазеротерапии.
Когда пострадавшему разрешено принимать горизонтальное положение, назначают дозированную ходьбу с использованием костылей.
Расстояние последовательно увеличивают, при этом на травмированную ногу дают щадящую нагрузку. Когда снимут гипс, пациенту разрешены занятия в бассейне, расширенные упражнения ЛФК, массаж.
Совет! Во время реабилитации после перелома большой берцовой кости важно скорректировать дневной рацион. Питание должно быть сбалансированным с акцентом на продукты с высоким содержанием кальция, витамин, клетчатки (молочную и мясную продукцию, овощи, фрукты).
Период сращения берцовой кости будет зависеть от особенностей организма, степени тяжести травмы. Восстановление функциональной активности нижней конечности займет 4-5 месяцев, дольше при открытых и фрагментарных травмах, при условии раннего возобновления двигательной активности, проведении полноценных реабилитационных мероприятий.
Заключение
Повреждения берцовой кости требуют своевременного и адекватного лечения. Обязательно при любых видах травмы обращаться за врачебной помощью, что позволит провести грамотный диагностический поиск, выбрать оптимальную терапевтическую тактику, минимизировать риск неправильного срастания костей, развития осложнений.
Источник
У детей относительно упругие кости, плотная эластичная надкостница и хорошо развитые мягкие ткани, защищающие от переломов. Тем не менее уже в первые десять лет жизни каждый 15 россиянин перенес перелом[1]. К пятнадцати годам хоть раз в жизни носил гипс (или перенес операцию по поводу перелома) уже каждый восьмой ребенок. Чаще всего дети ломают кости предплечья — 37,4% всех переломов. Чуть реже повреждаются кости голени и лодыжки (22%), на третьем месте по частоте — переломы ключицы (9%).
Чем отличаются детские переломы от взрослых, возможные последствия травмы и современные методы восстановления — в нашем обзоре.
Особенности переломов костей у детей
Кости у детей содержат больше воды, органических веществ и меньше минеральных солей, чем у взрослых. Между эпифизами — «головками» трубчатой кости, где она сочленяется с суставом, — и диафизами — «трубками» кости с костномозговым каналом — у детей находятся хрящевые зоны роста. В этих зонах активно делятся клетки, обеспечивая постоянное удлинение костей. И это самый слабый участок детских костей. Увеличение костей в поперечнике происходит за счет костеобразования со стороны надкостницы, более толстой и эластичной. Эти особенности приводят к тому, что у детей появляются особые виды переломов, практически не встречающиеся у взрослых:
- надлом или перелом по типу «зеленой ветки» — перелом не «завершается», на противоположной участку перелома стороне кости надкостница остается целой;
- поднадкостничный перелом — сломанная кость остается покрытой неповрежденной надкостницей;
- эпифизиолизы, остеоэпифизиолизы, метаэпифизиолизы — разрывы по линии хряща зоны роста (механизм этой травмы соответствует механизму вывиха у взрослых, и клиническая картина часто похожа) с отрывом эпифиза от метафиза (губчатого вещества между эпифизом и диафизом) или с частью метафиза (зависит от анатомического строения конкретной кости);
- апофизиолизы — отрыв по ростковой зоне внесуставного «выступа» кости — апофиза, к которому крепятся мышцы.
В то же время у детей крайне активный обмен веществ, а значит, костная ткань обновляется быстрее, чем у взрослых. Поэтому и переломы срастаются быстрее, а образование ложного сустава или дефекта костей у ребенка скорее казуистика. Из-за активного роста у детей самопроизвольно устраняется смещение костных отломков, в связи с чем репозицию (совмещение костей) при переломах со смещением в детском возрасте обычно проводят без операции.
Виды и последствия переломов у детей
По типу воздействия переломы бывают травматические и патологические. Патологические переломы появляются, когда кость изначально ослаблена из-за нарушенной структуры (например, синдром несовершенного остеогенеза или «хрустального человека») или опухолей, кист, остеомиелита. Патологические переломы у детей случаются редко.
По характеру повреждений окружающих тканей переломы могут быть закрытые и открытые, когда острые концы костей «прорывают» мягкие ткани. Открытые переломы у детей — чаще всего следствие тяжелой сочетанной травмы (например, в результате автомобильной аварии), они требуют обязательного хирургического вмешательства.
По соотношению костных отломков переломы могут быть без смещения, когда отломки сохраняют нормальное анатомическое соотношение, и со смещением, когда они сдвигаются относительно друг друга. У детей переломы без смещения, как правило, имеют смазанную клиническую картину и их трудно диагностировать. Возможен ошибочный диагноз ушиба, и, как следствие, из-за неправильного лечения конечность может искривиться, а ее функция — нарушиться.
Переломы со смещением проявляются «ярче», оставляя меньше возможностей для диагностических ошибок. Из-за способности детских (особенно у пациентов до семи лет) костей самоустранять смещение в процессе роста допускается неточная репозиция (хирургическое сопоставление, или вправление, костных отломков) при переломах диафиза («тела» трубчатой кости). Но если смещение винтовое, исправить его нужно обязательно, такие изменения самостоятельно не корригируются (не исправляются). Тщательная репозиция необходима при внутрисуставных переломах, иначе функция сустава может нарушиться, вплоть до его полной неподвижности.
Повреждение зоны роста может вызывать ее преждевременное закрытие. Пораженная конечность будет расти тем медленнее, чем младше ребенок, и тем заметнее окажется отставание.
Особая группа переломов у детей — компрессионные переломы позвоночника, которые часто могут оставаться незамеченными. Они возникают при падении с относительно небольшой высоты (что вроде бы не дает повода для беспокойства) и плохо выявляются на рентгенограммах. Дело в том, что при компрессионном переломе позвонок приобретает клиновидную форму, и это единственный рентгенологический признак патологии. При этом у детей клиновидная форма позвонков — возрастная норма. Поэтому при подозрении на подобный перелом рекомендованы не просто рентгенограмма, но КТ или МРТ.
Этапы лечения переломов
Поскольку у детей симптомы перелома не так явно выражены, как у взрослых, до прихода врача (в случае сомнения) лучше действовать исходя из того, что перелом есть. Возможные признаки перелома:
- припухлость, отек, резкая локальная боль в зоне травмы, особенно при осевой нагрузке (давить не надо, можно легко постучать по пятке или основанию ладони);
- ограничение движений (пострадавший всеми силами «бережет» сломанную конечность);
- укорочение конечности;
- видимая деформация конечности (если голень согнута под углом, вопросов обычно не возникает);
- костный хруст при попытке движения.
До прихода врача нельзя:
- вправлять отломки при открытом переломе;
- пытаться вернуть конечности «правильную» форму;
- причинять дополнительную травму, снимая одежду (штанину или рукав нужно разрезать).
Пострадавшую конечность фиксируют шиной, под которую подкладывают мягкую ткань. Шина обязательно должна заходить за суставы выше и ниже области перелома.
Это важно!
В случае перелома или подозрения на перелом у детей конечность фиксируется «как есть», не надо пытаться что-то исправить — это задача врача. Крупные кости (бедро, голень) фиксируют двумя шинами по обе стороны конечности. Если перелом открытый, рану накрывают чистой марлевой салфеткой, которую по краям фиксируют пластырем.
После фиксации следует вызвать скорую, либо, если позволяет состояние ребенка, довезти его в дежурную травматологическую поликлинику. Можно дать ребенку парацетамол.
В медицинском учреждении сделают рентгенограмму. Иногда бывает, что по первой рентгенограмме точно диагностировать перелом не получается из-за возрастных особенностей. Тогда обязательна повторная ренгенография через семь–десять дней, когда из-за начавшейся консолидации (срастания) костей перелом на снимке станет заметнее. Поэтому, когда врач порекомендует сделать контрольный рентген через неделю, пренебрегать этой рекомендацией ни в коем случае не стоит.
Лечение переломов может быть консервативным и оперативным.
Методы лечения переломов у детей
94% переломов у детей требуют консервативного лечения[2]. Врач сопоставляет костные отломки и накладывает на конечность гипсовую лангету, неподвижно фиксируя область перелома и два смежных сустава. Кроме гипса могут быть использованы современные легкие материалы на основе пластика, благодаря которым можно принимать душ в период фиксации перелома. Продолжительность фиксации зависит от возраста ребенка и поврежденной кости и может составлять от 7 до 42 дней. Раз в неделю необходим рентгенологический контроль состояния костных отломков.
При переломах бедренной кости используют скелетное вытяжение, поскольку мышцы бедра слишком сильны и смещают отломки костей.
Операции для фиксации костных отломков у детей применяются редко. Показания к оперативному вмешательству следующие:
- внутри- и околосуставные переломы со смещением и ротацией костного фрагмента;
- при диафизарном переломе после двух–трех попыток репозиций сохраняется слишком сильное смещение отломков;
- открытые переломы;
- неправильно сросшиеся переломы с выраженной деформацией кости;
- патологические переломы;
- повреждение магистрального сосуда или нерва;
- межотломковая интерпозиция (между отломками костей оказываются мягкие ткани).
При операции чаще всего используют спицевой остеосинтез, т.е. соединение отломков костей посредством спиц, как максимально щадящий. Металлические пластины применяют у детей старшего возраста при скошенных и винтовых переломах диафизов крупных костей: бедренной, большой берцовой. При любом вмешательстве стараются не повредить ростковые зоны.
Реабилитационный прогноз и период восстановления
Реабилитационный прогноз у детей обычно благоприятен. Очевидно, что период восстановления будет зависеть от тяжести травмы: если перелом, например, ключицы без повреждения сосудисто-нервного пучка, скорее всего, не оставит после себя никаких последствий, то осложненный компрессионный перелом позвоночника может потребовать множество усилий для восстановления утраченных функций. Осложненный прогноз имеют и переломовывихи, внутрисуставные переломы: часто их следствием становится оссификация (сращение) сустава и ограничение его подвижности.
Процесс восстановления зависит не только от тяжести травмы и возраста пациента, но и от общего состояния организма и сбалансированного питания и подразделяется на три периода:
- Иммобилизационный — с момента оперативного вмешательства до консолидации перелома или формирования рубца, имеющего достаточную прочность. В этот период должны быть созданы благоприятные условия для правильного течения процесса восстановления.
- Постиммобилизационный — с момента снятия иммобилизации до улучшения состояния тканей и восстановления амплитуды движения, силы мышц. Важной задачей в этом периоде является максимальное препятствование сопутствующим нарушениям: атрофии, контрактурам, ригидности суставов и пр.
- Восстановительный — до полного восстановления поврежденного сегмента и восстановления двигательного мастерства.
Каждый период включает в себя несколько значимых задач и способов для их реализации, от которых будет зависеть дальнейший успех.
Занятия в периоде иммобилизации — это профилактика вторичных нарушений, которая включает:
- Идеомоторные упражнения — мысленное представление движения в поврежденном сегменте для профилактики координационных нарушений, сохранения динамического стереотипа.
- Упражнения на свободные от иммобилизации мышечные группы для сохранения подвижности, профилактика атрофии.
- Статические упражнения иммобилизированной конечности для поддержания тонуса мышц.
- Упражнения на противоположной конечности для улучшения трофики.
Занятия в постиммобилизационном периоде направлены на преодоление контрактуры:
- Упражнения на увеличение объема активных движений — профилактика контрактур или же их устранение.
- Механотерапия — добавление пассивного компонента движения.
- Правильное позиционирование конечности способствует профилактике или устранению контрактур.
- Упражнения в воде.
- Криотерапия — противоотечная мера, уменьшение боли. Может использоваться охлажденная вода при заживлении послеоперационной раны, лед в пакете.
Важно помнить, что как раз в периоде постиммобилизации достигается восстановление структурного компонента движения, подвижности, а в восстановительном периоде накладываются различные предметные действия с поврежденной конечностью, достигается утраченное двигательное мастерство или ловкость.
В этом периоде широко используются игровые методы реабилитации, например упражнения с мячом, вовлечение поврежденной конечности в повседневную бытовую активность.
Реабилитация детей после тяжелых переломов
На сегодня только 50% детей, нуждающихся в реабилитации, получают ее в государственных медицинских учреждениях.
У детей реабилитация отличается от нее же у взрослых: часто приходится работать не только с восстановлением утраченных навыков, но и формировать их с нуля — к примеру, многие родители детей младше шести лет жалуются, что после сращения перелома голени ребенка его приходится учить ходить буквально заново. Восстановление после травмы — комплексная задача, затрагивающая не только физические особенности, но и психику маленького пациента. Кроме того, дети нуждаются не только в медицинской, но и в социальной реабилитации. То есть восстановление ребенка после травмы — сложная комплексная задача, включающая медицинские, психологические, педагогические, социальные и физиотерапевтические формы работы. Выпадение любой из них часто ухудшает результат — и это еще одна проблема государственной медицины: жесткие ведомственные разграничения, мешающие координированной работе, которую в идеале должна выполнять мультидисциплинарная бригада специалистов.
Компенсаторные возможности детского организма крайне велики, но большинство специалистов подчеркивает: уже на этапе сопоставления отломков нужно обращаться с поврежденными тканями чрезвычайно бережно, выбирая минимально инвазивные методики — чем обширней вмешательство, тем хуже реабилитационный прогноз. То есть, по сути, медицинская реабилитация пациента начинается еще на этапе лечения, и очень важно не упустить время.
Источник