Реабилитация при переломах костей в постиммобилизационном периоде
Реабилитация после перелома кости необходима для восстановления функций руки — силы мышц и амплитуды сгибания и разгибания
Реабилитация после перелома кости необходима в том числе для того, чтобы вернуть подвижность суставу, находившемуся в вынужденной неподвижности продолжительное время. Сразу после травмы пострадавшему оказывается неотложная хирургическая помощь и по возможности обезбаливается место перелома. Далее начинается довольно длительный процесс восстановления, целью которого является возвращение всех функций травмированной конечности.
Реабилитация после перелома кости: этапы восстановления
Процесс восстановления после перелома кости проходит в три этапа: иммобилизации (неподвижности) конечности, постиммобилизации и восстановления. Лечебные мероприятия после перелома кости направлены на фиксацию отломков, снятие отеков и болевых ощущений, ускорение обмена веществ с целью стимулирования процесса восстановления тканей и восстановление функций конечности.
Основными принципами лечения больных с переломами являются:
1. Неотложная хирургическая помощь, заключающаяся в первичной хирургической обработке раны, обезболивании, вправлении костных отломков, наложении гипсовой повязки, в некоторых случаях наложении постоянного вытяжения и проведения остеосинтеза (хирургического скрепления отломков).
2. Обезболивание, что помогает снять болевой шок и рефлекторное сокращение мышц, не дающих отломкам кости встать на место.
3. Вправление смещенных отломков, что позволяет сохранить форму, ось и длину конечности, избежать защемления мышц, сосудов и нервов. В таких условиях сращение отломков и восстановление функций конечности проходит оптимальным образом.
4. Должна быть обеспечена неподвижность костных отломков на период сращения. Этого добиваются тремя методами:
· Фиксационный метод – наложение на поврежденную конечность фиксирующей повязки (гипса, ортеза или тутора). Подходит для переломов без смещения и со смещением в случаях, когда отломки можно удержать вместе с помощью внешней фиксации. Туторы и ортезы имеют функциональное преимущество перед гипсом благодаря возможности снятия на время гигиенических и медицинских процедур, изготовлены из современных воздухопроводящих материалов, гипс значительно дешевле по цене. Узнать больше об ортезах и туторах
· Экзистенционный метод – поврежденный сегмент растягивается с помощью специальных систем постоянного вытяжения
· Оперативный метод –отломки составляются и скрепляются друг с другом либо внутренним (операционным), либо наружным способом.
5. Восстановление функций конечности, нарушенных в результате травмы. При переломе повреждается не только кость, но и мягкие ткани, мышцы, сосуды и нервы. В первые дни травмы возникает рефлекторная гипотрофия мышц, которая поддерживается болью в зоне повреждения. В результате неподвижности нарушается лимфо- и кровообращение, нарастает отек, что приводит к остеопорозу костей, дополнительной гипотрофии мышц и формированию контрактур. Поэтому очень важно заботиться о полном восстанавлении функций с первых дней после травмы.
Процесс восстановления обычно проходит в три периода:
1 период (иммобилизационный) – травмированную конечность обездвиживают с помощью гипса или тутора с целью предупреждения возможных осложнений, снижения интенсивности о неблагоприятных общих реакций на травму, ликвидации локального нарушения трофики.
Пациента часто интересует, сколько времени носить гипс при переломе лучевой кости, лодыжки, тазобедренного сустава или любом другом переломе конечности. Для определения длительности ношения гипса важно, был ли перелом со смещением или без, открытый он или закрытый. Общие сроки нахождения в гипсе варьируются от одного до нескольких месяцев, в зависимости от места и сложности перелома. В настоящее время для лечения многих видов переломов врачи предпочитают операцию остеосинтеза (скрепления отломков с помощью специальных пластин или винтов), дающую идеальную репозицию костей, сокращающую время пребывания в гипсе или ортезе и позволяющую быстрее начать программу реабилитации.
Рекомендации по длительности постельного режима зависят от конкретного случая и могут варьироваться от 2-3 до 10-14 дней. Начало дозированной функциональной нагрузки рекомендуется с 13-ой недели при наличии сращения. Вместе с тем необходимость начала функциональной нагрузки сразу же после операции доказана в работах S.Pellet, Э.Я.Дуброва: на процессе лечения отрицательно сказывается как удлинение сроков иммобилизации, так и неоправданное их сокращение. Реабилитация после перелома кости должна быть начата в правильный момент, чтобы не нарушить процесс сращивания костей и снизить риск осложнений после травмы.
Любая серьезная травма влечет за собой реакцию организма, затрагивающую помимо травмированной ткани все системы, включая кровеносную и нервную. В течение первых дней после перелома кости увеличивается количество сосудов и их диаметра с тем, чтобы обеспечить приток питательных веществ для восстановления поврежденной области.
Однако длительная неподвижность травмированной конечности приводит к ряду специфических изменений – уменьшению мышечной массы, ухудшению питания суставных хрящей и понижению их эластичности. Уменьшается количество синовиальной жидкости в суставе, складки синовиальной оболочки могут склеиваться, повышая риск возникновения тугоподвижности сустава (иными словами, формирования контрактуры). Из-за сниженной циркуляции крови в сумке сустава происходят значительные нарушения питания тканей, а покрывающие сустав кожные покровы теряют свою эластичность и спаиваются с подлежащей клетчаткой, фасциями и суставной сумкой. В результате после снятия гипса или ортеза пациент сталкивается с проявлениями тугоподвижности сустава, или контрактурой.
2 период (постиммобилизационный) – основной задачей является ускорение регенерации тканей, восстановление подвижности и амплитуды движения конечности, предотвращение гипотрофии мышц и нормализация вегетативных функций. Реабилитация после перелома кости на данном этапе проводится с помощью физиотерапии, механотерапии, ЛФК.
После продолжительной иммобилизации из-за нахождения в гипсе или туторе, как правило, происходит ослабление мышц и появляются признаки тугоподвижности при сгибании и/или разгибании конечности. Поэтому основными задачами восстановления здоровья являются увеличение угла сгибания в суставе и укрепление мышечной ткани.
Способность мышц к напряжению ухудшается непосредственно после иммобилизации, что связано с их рефлекторной защитой в виде напряжения в ответ на боли, возникающие при движениях в освобожденных суставах и мышцах. Постепенно способность мускулатуры к расслаблению восстанавливается, что особо важно при болевых и травматических контрактурах.
Контрактуры можно классифицировать в соответствии с причинами, их вызывающими:
· Первичные травматические контрактуры как следствие рефлекторного напряжения мышц в ответ на импульсы, идущие от поврежденных тканей
· Болевые контрактуры как результат рефлекторного повышения тонуса мышц в ответ на болевые сигналы
· Артрогенные контрактуры – возникают в суставах при длительной иммобилизации в результате гипотрофически-генеративных сухожилий.
· Мышечные контрактуры, сформировавшиеся в результате приращения части мышцы к костям или возникшие из-за дегенеративно-дистрофических процессов в мышцах
· Рубцовые контрактуры – массивные рубцы с вовлечением в них кожи, подкожной клетчатки, мышц, сухожилий
· Остеогенные контрактуры как результат деформации костей
Узнать больше об образовании контрактур
Лечебное применение физических упражнений, в первую очередь, активизирует мышечные сокращения и, как следствие, кровообращение в травмированной зоне. Регулярное выполнение упражнений даже под гипсовой повязкой или при вытяжении замедляет гипотрофию тканей и образование контрактур. В дальнейшем они способствуют уменьшению тугоподвижности суставов. Однако слишком активное выполнение упражнений после прекращения периода иммобилизации может привести к микроразрывам тканевых волокон и капилляров в синовиальной оболочке, небольшому увеличению объема синовиальной жидкости в суставе (выпоту).
Чрезмерная активность и нагрузка могут спровоцировать кровоизлияния в периартикулярные ткани, суставную сумку и полость сустава, приведя к травматическому воспалению околосуставных тканей, реактивных травматических синовитов, резкой слабости мышц и болезненным ощущениям. Поэтому нагрузка, особенно при растягивании тканей, должна быть дозированной и продолжительной.
Именно таким целям отвечает механотерапия, позволяющая в течение нескольких часов в день плавно сгибать и разгибать сустав, постепенно увеличивая угол сгибания и разгибания конечности за счет повышения эластичности окружающих мягких тканей (связок, мышц и т.д.) и снятия отеков. Подробней о механотерапии и реабилитации после травм и операций на конечностях
3 период (восстановительный) – направлен на восстановление силы и полного объема движений, а также на содействие завершению процессов заживления и приспособления тканей к функциональным требованиям. Реабилитация после перелома кости в данном случае может проходить с помощью активных упражнений — бассейна, специальных тренажеров и других активностей.
При подготовке статьи использованы материалы книги «Реабилитация в травматологии и ортопедии» В.А.Епифанов, А.В.Епифанов
Для реабилитации после перелома кости Вы можете взять в аренду аппараты механотерапии для коленного, тазобедренного, плечевого и локтевого суставов Artromot и Kinetec в магазине ORTOCCLASS.RU по доступной цене.
Источник
Иммобилизационный период восстановительной медицины
Первоочередными задачами лечебно-восстановительных мероприятий в этот период являются: эффективное обеспечение репозиции и фиксации костных отломков; устранение болевого синдрома; ликвидация отека и восстановление микроциркуляции в поврежденных областях; снижение связанного с иммобилизацией дисбаланса в функционировании мышц-антагонистов; повышение функциональных возможностей организма в целом.
При сложных оскольчатых переломах или выраженном смещении отломков их репозиция осуществляется оперативными методами, а дальнейшее лечение в иммобилизационном периоде заключается в обеспечении полноценной фиксации гипсовой повязкой.
Консервативное ведение больных, имеющих переломы со смещением, предусматривает иммобилизацию поврежденной конечности с одновременным созданием условий для ее дозированной активации и воздействия физических факторов с лечебной и восстановительной целями.
Удовлетворяют этим требованиям методы скелетного вытяжения. Часто используется система грузов, действующих на поврежденную конечность, правильный подбор которых позволяет устранить все имевшиеся до репозиции смещения. Широкое распространение получили специальные аппараты Илизарова, осуществляющие скелетное вытяжение.
Большое значение в профилактике тяжелых осложнений, связанных с длительной иммобилизацией — нейродистрофических изменений в мягких тканях, формирования контрактур — имеет правильное положение поврежденной конечности, при котором отмечается минимальное напряжение мышц-антагонистов.
Для нижней конечности такое состояние достигается при сгибании тазобедренных суставов под углом 40°-50°, коленных — 149°, подошвенная флексия стопы должна составлять 10°.
При фиксации руки производится отведение плеча от грудной клетки под углом 60°-70°, его передняя девиация на 35°, локтевые и лучезапястные суставы сгибаются на 110° и 10°-20° соответственно.
Необходимая для образования костной мозоли иммобилизация существенно ограничивает возможности физической активации поврежденной области, которая, тем не менее, начинает осуществляться уже в первый день после установки вытяжения. В связи с невозможностью выполнения активных движений большое значение имеют идеомоторные упражнения, то есть мысленное их осуществление.
Такая методика способствует сохранению двигательных навыков в течение длительного времени. Известно, что виртуальная физическая активность за счет условно-рефлекторных механизмов подавляет патологические доминанты в коре больших полушарий, а также интенсифицирует деятельность жизненно важных физиологических систем и обменные процессы, повышая их функциональный потенциал при ежедневном воздействии.
Кроме того, сам факт проведения занятий в рамках лечебной физкультуры благоприятно сказывается на психологическом состоянии пациентов.
С первых дней начала скелетного вытяжения становится возможным выполнение изометрических сокращений мышц, осуществляемых в ритмическом режиме с частотой 30-50 в минуту, или в длительном, предусматривающем мышечные напряжения, продолжающиеся 3 и более секунд.
В связи с тем, что биологическое предназначение верхних конечностей определяет высокий удельный вес динамических нагрузок, то в иммобилизационном периоде восстановительного лечения большее значение придается упражнениям с ритмическими изометрическими сокращениями мышц.
Для нижних конечностей, несущих статические нагрузки, программа лечебной физкультуры предусматривает высокий удельный вес упражнений в длительном режиме.
Физическая активизация больных
Адекватная физическая активизация больных включает также выполнение общеразвивающих упражнений в конечностях, не задействованных в иммобилизации, в чередовании с дыхательной гимнастикой. Большое практическое значение имеют специализированные нагрузки на мелкие суставы кистей и стоп для сохранения двигательных навыков.
Начало консолидации перелома и образование первичного соединительно-тканного регенерата констатирует возможность отмены скелетного вытяжения и осуществление иммобилизации гипсовой повязкой, что, несомненно, способствует повышению активности пациентов, особенно после травм нижних конечностей.
В подобных случаях наряду с увеличением нагрузок на нефиксированные суставы начинается восстановление элементарных навыков ходьбы, обучение передвижению с помощью костылей по горизонтальной поверхности. К завершению иммобилизационного периода пациент должен освоить подъем по лестнице на один этаж.
Назначаются упражнения, закрепляющие свод стопы, заключающиеся в ритмичном перекатывании мячика подошвенной ее поверхностью.
Вышеперечисленные методики ЛФК, используемые на данном этапе, и их сочетания подбираются индивидуально в зависимости от характера травмы, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Адекватные режимы повышения физической активности организма и поврежденных областей способствуют оптимизации микроциркуляции и трофических процессов в зоне перелома, профилактике гипотрофии мышц и развития контрактур.
Комплексное применение физиотерапии
Но в связи с малой интенсивностью нагрузок, особенно в период скелетного вытяжения, достижение таких эффектов невозможно без комплексного применения физиотерапии.
Электромагнитное поле
Электромагнитное поле УВЧ при местном воздействии на область перелома создает глубокую гиперемию, сохраняющуюся около суток.
Ультрафиолетовое облучение
Ультрафиолетовое облучение наряду с улучшением микроциркуляции и снятием мышечного спазма в поврежденной конечности оптимизирует регуляцию обмена кальция и фосфора, а также оказывает иммуностимулирующий эффект и повышает неспецифическую резистентность организма. При невозможности непосредственного воздействия на проекцию перелома облучению подвергается внутренняя поверхность здорового плеча или бедра.
В целях обезболивания и уменьшения экссудации, связанной с травматическим воспалением, используют местные влияния переменного высокочастотного магнитного поля (индуктотермии). Противопоказанием к их назначению являются металлические включения в костной ткани, оставленные при оперативной репозиции отломков.
Создает условия для эффективной оптимизации местных трофических процессов ультразвук в импульсном режиме, применяемый по контактной методике. Кроме того, он повышает проницаемость биологических структур для кальция и гидрофосфатов, потенцируя их электрофоретическое введение, использование которого также начинается в иммобилизационном периоде для создания депо материала, необходимого впоследствии для минерализации регенерата.
С анода, устанавливаемого на внутренней поверхности плеча или бедра поврежденной конечности, поступают катионы кальция. Катод, способствующий проникновению анионов гидрофосфата, располагается в области проекции сегментов спинного мозга, в зоне метамерной иннервации которых находится поврежденная конечность.
Массаж
В рамках реализации физического аспекта реабилитации в течение всего иммобилизационного периода применяется классический массаж по сегментарным методикам.
В постиммобилизационном периоде завершение образования костной мозоли, определяемое рентгенологически, создает условия для прекращения фиксации поврежденного сегмента и восстановлению двигательных функций конечности.
Повышается активность прежде всего в рамках лечебной физкультуры. При переломах рук большое значение имеет комплекс упражнений, характеризующихся различными вариантами движений по скользящей поверхности. Дыхательная гимнастика предусматривает участие мышц плечевого пояса в дыхании.
В значительной степени способствует повышению функционального потенциала конечностей выполнение ими маховых и вращательных движений в исходном положении стоя с наклоненным вперед туловищем. Общеразвивающие упражнения предусматривают активные движения в полном объеме во всех суставах.
Реализация физического аспекта реабилитации больных после переломов костей нижних конечностей в постиммобилизационном периоде предусматривает значительный удельный вес мероприятий, направленных на полное восстановление навыков ходьбы, как по горизонтальной поверхности, так и по лестнице.
Занятия по лечебной физкультуре состоят из трех частей: вводной, основной и заключительной, в рамках которых подбираются нагрузки в индивидуальном порядке. Наряду с дыхательными, общеразвивающими и специализированными для кистей и стоп упражнениями начинают применяться нагрузки с отягощением, необходимые для профилактики контрактур.
Пациент находится в положении лежа, под конечность кладется шина таким образом, чтобы предплечье или голень оказывались на весу.
Большое внимание на данном этапе следует уделять коррекции осанки.
Основным критерием успешного завершения физической активации поврежденных сегментов и перевода пациентов на следующий этап восстановительного лечения является способность самостоятельного подъема поврежденной конечности до горизонтального уровня. При благоприятном течении реабилитационного процесса он возникает не позднее двух месяцев после травмы.
Главным принципом восстановительного периода является повышение функционального потенциала поврежденной конечности и всего организма. Мероприятия физической активации направлены на увеличение амплитуды движений в суставах, укрепление мышц, повышение их выносливости, оптимизацию координации движений.
На данном этапе лечебная физкультура, кроме вышеперечисленных методик, включает в себя выполнение силовых упражнений в сопротивлении. С целью повышения толерантности к статическим нагрузкам рекомендуется периодическая фиксация конечности в положении подъема на горизонтальный уровень до появления симптомов утомления.
Физический аспект реабилитации после переломов костей нижних конечностей в восстановительном периоде предполагает различные дополнительные нагрузки при дозированной ходьбе: увеличение ее скорости, высокий подъем бедра, перешагивание через препятствия и другие.
В конце данного этапа назначаются механотерапия, гимнастика в теплой воде, упражнения ЛФК приобретают специализированный характер в зависимости от характера предстоящей профессиональной деятельности.
Реализации эффектов физической активации поврежденными сегментами и организмом в целом в постиммобилизационном и восстановительном периодах способствуют воздействия факторов иной природы. Наряду с перечисленным выше перечнем физиотерапевтических технологий, применяемых во время иммобилизации, на последующих этапах медико-социальной реабилитации широко используются следующие методы.
Теплолечение
Чаще всего в качестве носителя тепла используют грязи при температуре 40-42 °С с продолжительностью аппликации 15-20 минут. Можно применять парафин или озокерит при температуре 50-55 °С при длительности процедуры от 15-20 минут в начале курса до 30-40 минут — в конце.
Улучшая трофические процессы и микроциркуляцию, эти технологии способствуют более быстрому и совершенному образованию костной мозоли, а также профилактике нервно-рефлекторных нарушений и иммобилизационных контрактур, создают условия для восстановления и укрепления функциональных возможностей конечности.
Применение носителей тепла может быть начато в период иммобилизации после формирования первичного соединительнотканного регенерата через «окно» в гипсовой повязке.
Электростимуляция мышц
Электростимуляция мышц позволяет оказывать влияние на отдельные мышцы или их группы с целью восстановления тонуса, оптимизации обменных процессов и микроциркуляции. Воздействие осуществляется постоянным током в импульсном режиме с низкой частотой.
Активный электрод располагают в области проекции двигательной точки соответствующей мышцы, а индифферентный — на уровне сегментов спинного мозга, участвующих в метамерной иннервации поврежденной конечности.
В восстановительном периоде назначается также бальнеотерапия в виде хлоридно-натриевых, йодобромных, радоновых и сероводородных ванн, выбор которых определяется сопутствующей патологией.
В.Г. Лейзерман, О.В. Бугровой, С.И. Красикова
Опубликовал Константин Моканов
Источник