Резекция ребра при переломе

Хирургическое лечение окончатых переломов ребер разделяется на экстра- и интраплевральный остеосинтез.

Одной из наиболее распространенных методик экстраплеврального остеосинтеза является способ А.П. Паниотова. В центре флотирующего участка грудной клетки после обработки кожи антисептиками и местной анестезии делается разрез мягких тканей длиной 1 см и в плевральную полость вводится специальный троакар, имеющий в носовой части складывающийся шарнирный четырехзвенник, который раскрывается путем подтягивания внутреннего стержня.

Плечики троакара упираются во внутреннюю поверхность пораженных ребер, инструмент подтягивается и ребра плотно прикрепляются к дугообразной пластмассовой панели гайками. Обязательное условие — фиксация концов дугообразной панели, превышающей участок флотации, к неповрежденным участкам ребер или грудины. Такое лечение проводится 2-3 неддо образования костной мозоли (рис. 7).

Рис. 7. Схема стабилизации поврежденного каркаса грудной стенки по А.П. Паниотову (а) и двухлепестковый троакар А.П. Паниотова для стабилизации поврежденного каркаса (б).

Основной недостаток остеосинтеза ребер по А.П. Паниотову — трудности при удалении троакара, при котором нередко повреждается легкое.

Более прост и доступен метод, предложенный Н.К. Голобородько в 1967 г. Он предусматривает фиксацию сломанных ребер к шине из термопластика или проволоки. Пластинка термопластика должна перекрывать линии переломов спереди и сзади на 5-7 см. Для моделирования шины по форме грудной клетки ее погружают в горячую воду, придав необходимую форму, а затем опускают в холодную, где она затвердевает, сохраняя изгиб.

В средней части «флотирующего» сегмента грудной стенки прошивают кожу, подкожную клетчатку и межреберные мышцы во втором — третьем межреберьях. Иглу проводят по верхнему краю ребра, не нарушая целостности париетальной плевры. В некоторых случаях, проводя шелковые или лавсановые нити, захватывают не только ребро флотирующего сегмента, но и соседнее непораженное ребро. Однако наблюдения показывают, что для стабилизации достаточно захватить мягкие ткани над поврежденным ребром (желательно с надкостницей).

Нить проводят поперек или вдоль середины ребра, для этого используют иглу большого диаметра. Соответственно проделывают отверстия в панели. Кожу закрывают стерильной марлей, через нее проводят нити, поверх накладывают панель, проводят нити через отверстия панели и завязывают их, плотно прижимая ее к коже (рис. 8). Таким образом создаются условия для активного участия в акте дыхания пораженных отделов грудной стенки. Сроки фиксации шины — 2-3 нед. К отрицательным сторонам этой методики относятся невозможность использовать ее при двусторонних многопроекционных переломах ребер, повреждении грудины, а также риск инфицирования по ходу лигатур.

Рис. 8. Фиксация флотирующего фрагмента грудной стенки.

1 — пластмассовая панель; 2 — марля; 3 -флотирующий фрагмент грудной стенки; 4 -ребро; 5 — плевра; 6 — легкое.

Ю.Б. Шапот и соавт. предложили два способа остеосинтеза множественных многопроекционных переломов ребер спицами Киршнера: экстрамедуллярный и внеочаговый.

Методика экстрамедуллярного остеосинтеза заключается в том, что спица Киршнера изгибается по форме ребра, накладывается поверх него и фиксируется к ребру с помощью танталовых скобок модифицированным аппаратом СГР-20 (см. рис. 5, а). Спицы удаляются через 8-10 мес. При такой методике остеосинтеза не возникает деформации костно-мышечного каркаса грудной стенки, восстанавливаются показатели функции дыхания и кровообращения.

При внеочаговом остеосинтезе используются неповрежденные или стабилизированные сегменты грудной стенки и надплечья. Выше и ниже флотирующего участка через неповрежденные ребра (грудину, ключицу) проводится по одной паре перекрещивающихся спиц, которые проходят через оба кортикальных слоя. Таким же образом проводятся две пары спиц и через поврежденные ребра. Спицы фиксируются между собой резьбовым стержнем вдоль передней стенки груди.

Иногда для экстраплеврального остеосинтеза нестабильных переломов ребер и грудины применяют сшивающие аппараты СГР-20 или СРКЧ-22 (А.П. Кузьмичев, В.Д. Колесников, 1983). Однако излишняя травматичность оперативных доступов и длительность оперативного вмешательства ограничивают применение этих методов остеосинтеза при тяжелой торакальной или сочетанной травме в условиях постгеморрагической анемии.

Заслуживают также внимания оригинальные методы грудной стенки, которые с успехом применяются нами.

Для паллиативной стабилизации грудной стенки применяется шина Н.К. Голобородько, которая представляет собой зигзагообразную проволоку диаметром 5 мм с надетой на нее силиконовой трубкой. Еще удобнее пластина из нержавеющей стали толщиной 2 мм, шириной 30 мм, в средней части которой имеется щелевидная прорезь для проведения и закрепления фиксирующих нитей. Пластина изгибается по форме грудной клетки и создает упругость, достаточную для иммобилизации флотирующих фрагментов ребер.

Простота изготовления и использования шин и пластин Н.К. Голобородько позволяет применять их в общехирургических стационарах у больных в состоянии шока.

Из радикальных способов стабилизации каркаса грудной стенки наиболее эффективным является метод внеочагового экстраплеврального остеосинтеза аппаратом внешней фиксации на основе заклепочных элементов или реберных крючков. Последние фиксируются к флотирующим и непораженным отделам ребер, затем подшиваются к несущей штанге и прикрепляются к ней гайками и кронштейнами. При одновременном повреждении ребер и грудины вначале производят остеосинтез грудины, а затем ребер. Несущая штанга прикрепляется к стабилизирующей штанге грудины (рис. 9).

Рис. 9. Схема устройства для экстраплевральной стабилизации каркаса грудной стенки на основе реберных крючков по Н.К. Голобородько (а). И схема экстраплеврального внеочагового экстрамодулярного остеосинтеза при множественных переломах ребер по Н.К. Голобородько и Д.В. Кареву (б), а: 1 — реберные крючки; 2 — ребро. б: 1 — заклепочные элементы; 2 — несущая штанга; 3 — ребро.

Таким образом удается устранить нестабильность каркаса грудной стенки, ее деформацию, а также восстановить объем плевральной полости. Аппарат удаляют через 3-4 нед после образования костной мозоли. Разработанный принцип лечения пострадавших с нестабильностью костно-мышечного каркаса грудной стенки позволил снизить летальность с 58,3 до 27,9% (А.К. Флорикян, 1998).

Внутриплевральный остеосинтез производится пострадавшим, у которых наряду с флотирующими переломами имеются повреждения внутри-грудных органов. Наибольшее распространение получила методика А.П. Кузьмичева и соавт., предусматривающая по окончании хирургической коррекции поврежденных внутренних органов грудной полости фиксацию переломов ребер танталовыми скрепками, сшивающими аппаратами СГР-20 или СРКЧ-22 (рис. 10).

Рис. 10. Интраплевральный остеосинтез ребер аппаратом СРКЧ-22.

С этой же целью А.К. Флорикян (1998) рекомендует накладывать на ребра пластины из нержавеющей стали и фиксировать их к ребрам для надежности шурупами соответствующего диаметра. При размозжении большого участка ребра после удаления костных отломков и обработки сломанных ребер образуется довольно большое пространство, которое можно заменить с помощью пластины (рис. 11).

Рис. 11. Остеосинтез ребер танталовой пластиной.

В заключение считаем необходимым отметить, что ни в одной области неотложной хирургии фактор времени не имеет такого большого значения, как при тяжелых повреждениях грудной стенки. Поэтому помощь больным с данной патологией должна быть четко организована. В эффективности этого мы могли убедиться на собственном опыте после организации специализированного отделения множественной и сочетанной травмы и установления взаимодействия с такими же специализированными бригадами скорой помощи. Это позволило повысить хирургическую активность с 21 до 37%, при этом частота диагностических торакотомий снизилась с 17 до 2%, а летальность — с 19 до 7%.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Благодаря появлению технологии остеосинтеза у пациентов появилась возможность вылечиться намного быстрее.

Резекция ребра при переломе Наш эксперт — хирург торакального и онкологического отделений МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, кандидат медицинских наук Владимир Кузьмичёв.

Долгое восстановление

Перелом одного или двух рёбер не считается у хирургов серьёзной травмой. Часто больному не требуется никакого лечения. Гипс на такие переломы не накладывают, лишь иногда нужна небольшая фиксирующая повязка, при помощи которой руку больного частично обездвиживают, подвешивая её к плечу. Это необходимо для того, чтобы мышцы плечевого пояса, которые прикрепляются к рёбрам, не смещали сломанные кости. Также может потребоваться в течение некоторого времени принимать обезболивающие средства.

Но если сломано более четырёх рёбер, да ещё и в нескольких местах, требуется более серьёзное лечение. Дело в том, что рёбра поддерживают каркас грудной клетки, и, когда эта «опора» исчезает, грудная клетка как бы западает, лёгкие перестают расправляться и человек теряет возможность дышать.

Чтобы спасти пациента, врачам приходится подключать его к аппарату искусственного дыхания. Больной находится в реанимации до тех пор, пока не срастутся рёбра, — в лучшем случае этот процесс занимает около двух недель. А это часто приводит к появлению различных осложнений — инфекциям, пневмонии.

Кроме того, в случае сложных переломов велик риск неправильного сращивания рёбер, появления так называемых ложных суставов, а это впоследствии вызывает хронические боли, которые порой даже становятся причиной инвалидности пациента. Кроме того, этот метод лечения довольно затратный — пребывание больного в реанимации в течение долгого времени обходится дорого.

Гипс

Иногда, чтобы дать человеку возможность дышать, рёбра подвешивают кверху при помощи специальных крючьев, что помогает обеспечить стабильность грудной клетки. В результате человек надолго оказывается прикованным к постели, а это опять же большой риск осложнений.

Резекция ребра при переломе

Лечение переломов грудины — тоже сложная задача. Пока кости срастаются, больной должен неподвижно лежать на спине, что не только мучительно, но и часто приводит к возникновению пневмонии, особенно у пожилых пациентов.

Предотвратить развитие осложнений и ускорить процесс выздоровления можно при помощи операции остеосинтеза. Это наиболее современный метод лечения сложных переломов.

Скрепить кость

Остеосинтез — это фиксация сломанной кости в естественном положении специальными пластинами. Как правило, эти пластины сделаны из титана, поэтому вынимать их не нужно, они остаются в организме пациента навсегда, не доставляя ему никаких неудобств.

Существует два основных метода — накостный остеосинтез и внутрикостный. В первом случае пластина крепится на поверхности кости и фиксируется при помощи особых винтов или шурупов. Во втором — кость просверливают и вводят внутрь фиксатор-сплинт. Первый способ позволяет более точно сопоставить обломки кости, однако лечение получается более травматичным — ведь, чтобы прикрепить пластину, требуется освободить довольно большую поверхность кости.

Резекция ребра при переломе

При внутрикостном остеосинтезе, для того чтобы ввести сплинт, достаточно одного небольшого отверстия, которое врач проделывает при помощи специального сверла.

Поскольку сломанные кости надёжно фиксируются в процессе операции, грудная клетка сразу же начинает выполнять свои функции, пациент дышит самостоятельно, ему не требуется аппарат искусственного дыхания. Если нет других переломов, больной может вставать с постели уже на следующий день после операции, а его пребывание в стационаре длится столько времени, сколько необходимо для заживления раны (обычно не больше недели).

Кроме того, операция остеосинтеза позволяет избежать деформаций рёбер и грудной клетки, вызванных неправильным сращиванием костей. А это означает, что пациенту не грозят хронические боли, которые возникают из-за пережатия межрёберных нервов.

Перелом ноги

Иногда в случае множественных сложных переломов рёбер нарушается функция плеча. Когда кости плохо срастаются, мышцы, задействованные при движении руки, смещают их, вызывая сильную боль. После операций остеосинтеза такие боли отсутствуют, ведь прочно зафиксированная кость заживает довольно быстро.

Резекция ребра при переломе

Несмотря на то, что остеосинтез — дорогостоящая процедура (стоимость одной пластины составляет около 15 тысяч рублей), эта операция часто обходится медицинскому учреждению дешевле, чем долгое пребывание больного в реанимации при других способах лечения.

Возраст не помеха

Единственным противопоказанием к остеосинтезу является инфицированная рана в области перелома. А вот пожилой возраст — не помеха операции. Напротив, у пожилых пациентов остеосинтез необходим в случае перелома четырёх рёбер, тогда как у молодых пациентов можно обойтись без операции, если сломано не больше шести рёбер. Дело в том, что с возрастом кости срастаются медленнее, дыхательные функции организма тоже становятся хуже, поэтому, если не проводится операция, пациента приходится надолго подключать к аппарату искусственного дыхания, что увеличивает количество и тяжесть осложнений. Кроме того, современные крепления обеспечивают грамотную фиксацию и хорошо держатся даже в костях, поражённых остеопорозом.

Современные технологии остеосинтеза позволяют избежать и больших травм во время самой операции. Когда этот метод только начал применяться, хирургам приходилось делать большие разрезы, чтобы установить фиксаторы, теперь же существуют малоинвазивные техники, которые позволяют вводить пластины через небольшие отверстия.

Источник

Красота женской фигуры ассоциируется с плавными изгибами тела. Однако не у всех женщин тонкая осиная талия, напоминающая песочные часы. С 16 по 18 век женщины боролись с этой проблемой при помощи корсетов. Первые изделия напоминали орудия пыток, поскольку включали в свою конструкцию металлические элементы. Они настолько стягивали нижнюю часть грудной клетки, что со временем искажалась костная ткань, развивались деформации, смещались внутренние органы. Сегодня многие женщины добиваются стройной, тонкой талии при помощи удаления ребер.

Для чего человеку ребра?

Ребра — уплощенные изогнутые пластины из костной и хрящевой ткани. Их насчитывают 12 пар. Зачем они нужны? Эти элементы формируют переднюю часть грудной клетки, которая защищает внутренние органы от механических повреждений, травм. Они соединяются с грудными позвонками.

Еще одна их важная функция — опорная. Грудина придает прочность позвоночнику, удерживает внутренние органы в оптимальном положении и предотвращает их смещение. Также она является каркасом для мышц и принимает участие в дыхании. Масса и жесткость костных элементов помогает легким сокращаться и выталкивать воздух.

Нижние 3 ребра называются ложными. Их функция почти не выражена. Они снижают вероятность травмирования органов, локализирующихся в этой области.

Показания к удалению ребер

Раньше операция по удалению ребер проводилась при различных патологиях: остеомиелит (гнойно-некротический процесс в кости), опухоли. Резекция 1 или пары ребер иногда нужна при ревизии грудной полости после проникающих ранений. Также удаление может потребоваться, если нужна трансплантация костной ткани в какую-либо другую часть тела.

Операция показана при сколиозе, который сопровождается выраженной деформацией грудины, образованием реберного горба. В последнем случае хирургическое вмешательство уменьшает жизненную емкость грудной полости и должно проводиться с осторожностью.

Удаление ребер при операции на легких

Существуют ситуации и такие патологические состояния, в которых без резекции не обойтись. В медицинской практике известны случаи удаления ребер:

при эмпиеме (скопления гноя) плевры;
аномалии развития легких;
злокачественных образованиях.

Резекция — травматичная процедура и пациенту потребуется длительный реабилитационный период, прием анальгетиков, антибактериальных медикаментов. Если через полгода хирург отмечает положительную тенденцию к восстановлению, то назначается лечебная физкультура для полноценного заживления тканей.

Удаление ребер при туберкулезе

Торакопластику (это то, как называется операция по удалению ребер) проводят для уменьшения грудины при некоторых формах легочного туберкулеза. Основным показанием к процедуре является фиброзно-кавернозный односторонний туберкулез при стойкой стабилизации процесса.

Также хирургическое вмешательство показано при повторных кровотечениях из легких, когда нет возможности провести резекцию или наложить искусственный пневмоторакс. При диссеминированных формах туберкулеза, стенозе бронхов, наличии огромных каверн торакопластику не проводят.

Удаление ребер в ходе операции назначается не всегда. В ряде случаев это вынужденная мера в хирургии, когда костная ткань грудины закрывает доступ к пораженной части органа и не дает возможности визуализировать источник воспалительного процесса или удалить новообразование.

Удаление ребер для тонкой талии

Сейчас операцию проводят также с целью получить эстетический результат. Если женщина прикладывает множество усилий, чтобы скорректировать форму фигуры, но они напрасны или просто желает уменьшить ее объем, то пластические хирурги не откажут в проведении операции по удалению ребра для талии (при условии отсутствия противопоказаний). Хирургическое вмешательство показано, если:

при результаты липосакции не оправдали ожиданий;
ограничения в питании и физические нагрузки оказались бессильны для коррекции проблемной области;
у пациента прямоугольное телосложение;
человек поменял пол и желает изменить линию талии.

Противопоказания к операции

Операцию не проводят при повышенной вязкости крови или склонности к кровотечениям. Также хирургическое вмешательство запрещено при различных заболеваниях крови: гемофилия, анемия, талассемия и др.

Также к абсолютным противопоказаниям относят сахарный диабет, онкологию. При беременности, ГВ, инфекционных процессах в стадии обострения (ОРВИ, ангина, ОРЗ и пр.) проведение хирургического вмешательства лучше отложить на более благоприятный период.

Не рекомендуется операция лицам, которые занимаются опасными видами спорта, которые могут привести к случайному травмированию и повреждению внутренних органов (например, верховая езда, скалолазание, альпинизм, акробатика и др.). Также от проведения операции лучше отказаться женщинам, которые планируют в будущем иметь ребенка, поскольку вынашивание плода может оказаться затруднительным и привести к смещению внутренних органов.

Подготовка к операции

Важным этапом подготовки является комплексное обследование для выявления противопоказаний. Это поможет минимизировать побочные реакции в постоперационном периоде.

Для этого может понадобиться консультация нескольких специалистов: терапевта, анестезиолога, хирурга. Если имеются подозрения на какие-либо нарушения со стороны здоровья, то этот список может быть расширен.

Необходима также лабораторная и инструментальная диагностика для оценки общего состояния организма. Например, анализ крови, мочи, коагулограмма, биохимия, ЭКГ, флюорография и др. Количество обследований в каждом случае индивидуально и зависит от здоровья пациента, результатов имеющихся обследований, наличия жалоб на работу внутренних органов и др. Обычно, в цену операции по удалению ребер для тонкой талии стоимость диагностики не включают.

Перед процедурой (за неделю) нужно исключить прием медикаментов, которые влияют на вязкость и текучесть крови. Рекомендуется также исключить вредные привычки хотя бы за 4 дня до оперативного вмешательства.

Варианты проведения операции по удалению ребер

Техник проведения огромное количество. Многое зависит от того, для какой цели назначается операция. Ребра могут удалять частично или полностью. Для лечения деформаций грудной клетки с целью улучшения дыхательной функции легких, назначается торакопластика по Нассу (методика используется при воронкообразной деформации груди, предполагает установку специальных пластин, фиксирующих грудину), по Равичу (имеет несколько модификаций: без отделения межреберных мышц, с использованием сетки, различные варианты резекции реберного хряща и пр.). Методика по Лимбергу предполагает частичную резекцию ребер для лечения туберкулеза.

Что касается удаления ребер для тонкой талии, то наиболее популярным является эндоскопический метод операции.

Как проходит операция?

Сначала специалисты проводят обезболивание и обрабатывают оперируемую область антисептиками. Когда пациент заснет, врач приступает к процедуре. Для этого сначала выполняет небольшие разрезы на коже в области нижних ребер. Затем вводит хирургический инструмент и эндоскоп — прибор, который имеет микрокамеру, позволяющую контролировать ход операции на мониторе.

Во время манипуляции удаляется часть ребер до нужного размера. Полная резекция не проводится, поскольку возможна деформация грудной клетки, неудовлетворительный эстетический результат и разные патологии со стороны опорно-двигательной системы.

Затем на оперируемые участки надкалывают шовный материал, повязки. Обычно операция занимает несколько часов.

Реабилитационный период

Восстанавливаться организм после пластики по удалению ребер будет долго. Примерно полгода потребуется до полного заживления тканей. Первые 3-5 дней пациент будет пребывать в медицинском учреждении, в полном покое под наблюдением специалистов. После отхода от анестезии пациенту первые сутки может становиться плохо: головокружение, головная боль, тошнота, нарушение координации и др. Дальнейший процесс восстановления должен происходить с соблюдением ряда рекомендаций:

исключить физическую нагрузку первые 3 месяца;
принимать антибактериальные препараты, обезболивающие по назначению врача;
ежедневно обрабатывать швы обеззараживающими растворами;
носить компрессионное белье;
исключить горячие водные процедуры, купание в бассейнах, водоемах;
не курить, не употреблять спиртное.

Пациенту потребуется регулярно посещать своего хирурга, чтобы у специалиста была возможность отслеживать тенденцию заживления тканей и если необходимо — своевременно лечить патологические процессы, воспаления.

Последствия и осложнения после удаления ребер

Нижние ребра смягчают удары, предотвращают повреждения мягких тканей, которые располагаются в данной области. Если их удалить, то селезенка, почки, печень останутся без естественной защиты. Поэтому среди негативных последствий такой операции: высокая вероятность кровоизлияний, механического повреждения, разрыва тканей органов при случайных травмах, ударах, ушибах, падениях.

Что касается осложнений, то их появление зависит от нескольких факторов:

профессионализм врача;
соблюдение рекомендаций постоперационного периода пациентом;

Но даже при отличной работе хирурга и добросовестном выполнении рекомендаций реабилитационного периода пациентом, риск осложнений все равно существует. Поскольку невозможно предусмотреть, как будут заживать ткани. Это зависит от индивидуальных особенностей регенерации тканей каждого пациента.

В клинической практике были известны случаи следующих осложнений:

опущение почек, что грозит частыми воспалительными процессами;
пневмоторакс;
регулярные бактериальные или вирусные поражения дыхательных органов в связи с тем, что грудная полость не может справиться с дыхательными движениями как прежде;
деформация грудины;
продолжительная отечность, гематомы;
инфицирование, сепсис;
серьезный дискомфорт во внутренних органах во время тяжелых физических нагрузок.

Сколько стоит операция по удалению ребер?

Хирургическое вмешательство сложное, поэтому низкой стоимости на него быть не может. То, сколько стоит операция по удалению ребер, во многом зависит от конкретной клиники, города, специалиста, объема работы и др. факторов. В среднем цена варьируется в пределах 150-300 тыс. руб.

Известные люди с резекцией ребер

Одной из первых женщин, которая решилась на эту операцию, была Мерлин Монро. После хирургического вмешательства ее фигура стала похожа на песочные часы. Также среди известных личностей:

Ким Кардашьян;
Валерия Лукьянова;
Джанет Джексон;
певица Талия и др.

Операция по удалению ребер — фото до и после

Результаты операции по удалению ребра для тонкой талии можно увидеть на фото до и после процедуры. Они впечатляют.

Сравнение с другими методиками уменьшения талии

Уменьшить объем талии вполне реально при помощи правильного питания, регулярных спортивных нагрузок. Однако этот метод эффективен только для тех, кто имеет лишний вес. А вот тем, кто от природы обладает прямоугольным строением тела, такие методы ничем не помогут. Разве что улучшить качество и рельефность тела.

Резекция ребер хоть и радикальный метод, но вполне эффективный и относительно безопасный, по сравнению с другими хирургическими вмешательствами. Однако стоимость операции по удалению ребер достаточно большая.

операция по удалению ребер

Удаление ребер для тонкой талии отзывы имеет как положительные, так и отрицательные. Первые связаны с высокой эффективностью процедуры и отличным эстетическим результатом. Вторые — с немалой стоимостью операции и высокой травматичностью.

Источник