Штивт перелом бедра бедро
Мощная бедренная кость травмируется обычно при тяжелых повреждениях. Вероятны и переломы вследствие остеопороза или вредоносного воздействия злокачественной опухоли, когда костные структуры трескаются даже из-за резкого движения. Сложные повреждения требуют оперативного вмешательства. Для излечения переломов со сдвигом кости часто используют метод остеосинтеза с установкой штифта.
Виды остеосинтеза бедренной кости
Оперативная манипуляция заключается в фиксировании обломков кости в анатомическом расположении с помощью специализированных креплений из металла. Ее относят к вмешательствам с максимально благоприятным прогнозом, к тому же на восстановление уходит немного времени – иногда менее недели.
Остеосинтез классифицируют на два подвида: экстрамедуллярный и интрамедуллярный.
Первый предполагает внешнее фиксирование костных отломков без внедрения металла внутрь костных структур с использованием титановых пластин, колец. При втором варианте длинный металлический штифт внедряют в мозговой канал кости. Используются также комбинированные способы с совмещением двух подтипов.
По схеме проведения существуют открытый и закрытый способы вмешательства. В первом случае пострадавшие кости полностью обнажают и фиксируют в необходимом положении с помощью пластин или путем внедрения винтов, стержней, предупреждающих деформацию. Как правило, открытый остеосинтез является внутрикостным. Закрытый способ подразумевает соединение костных фрагментов через малые отверстия для блокировки последующего смещения. При этом используют недлинные штифты.
Показания и противопоказания к проведению операции
Особенно дотошно врачи подходят к вопросу необходимости внутреннего остеосинтеза шейки бедра, так как эта зона считается крайне восприимчивой. Присутствует большой риск повредить находящиеся вблизи кровеносные сосуды и нервные волокна. Тем не менее, травмы этой области редко излечиваются без хирургии.
Оперативное вмешательство необходимо, если:
- шанс естественного сращения перелома при консервативной терапии минимален;
- поврежденная область причисляется к зонам с медленной регенерацией и кровотоком;
- выявлено повреждение верхней части бедренной кости либо ее тела, травмы мыщелков.
Операцию не делают, если пациент находится в тяжелом физическом или психологическом состоянии. Так же ее не проводят при повреждении нижней части шейки бедра, вколоченных переломах, риске инфицирования крови при открытой ране.
Эндопротез тазобедренного сустава
Есть ограничения индивидуального характера, например, аллергия. Людям старше 65 лет и тем, кто страдает остеопрозом, вместо остеосинтеза проводят эндопротезирование. Также использование метода недопустимо при детских травмах в связи с активным ростом скелетных структур.
До проведения операции пострадавшего направляют на рентгенографию, магниторезонансную томографию или КТ для точного диагностирования состояния костных элементов. Также больных направляют на лабораторные клинические анализы, после чего применяется скелетное вытяжение сроком от 2–3 до 30 дней.
Выбор длины штифта
Чтобы точно установить величину штыря, после оголения вертела и сборки отломков минусуют от общей длины штифта часть, внедренную в кость до дальнего метафиза.
Диаметр проводника перед операцией находят методом замера среднего сечения интрамедуллярного канала на рентгеновских снимках в прямой и боковой проекциях, либо при помощи установки, генерирующей магнитное поле. Его мониторит датчик, расположенный внутри костномозгового канала на уровне дальних отверстий для блокировки, что помогает правильной фиксации сломанной кости.
Этапы и техника остеосинтеза бедра штифтом
При невозможности проведения операции непосредственно после повреждения, ее делают в течение первых семи дней после травмирования. Если же самочувствие пациента не позволяет, остеосинтез откладывается до приведения состояния в норму.
Установка штифта в бедренную кость проходит по следующей схеме:
- Делают надрез кожи длиной примерно 4 см, на четыре пальца выше ближнего конца большего вертела.
- Вставляют направляющий стержень до костномозгового канала на расстояние 15 см.
- Открывают бедренную кость.
- Штифт в бедренную кость осторожно вставляют как можно глубже.
- Вводят скользящий бедренный винт, а также закручивающийся элемент в шейку бедренной кости. После установки антиротационного винта направляющий стержень удаляется.
- Создают сжатие в области надлома, а затем дистальный запор. Инструмент для него выбирают в зависимости от типа перелома.
Существуют специализированные сплавы на основе титана, которые можно не вынимать после сращения кости. Но травматологи советуют удаление металлического штифта из бедра, чтобы не провоцировать нагноение и остеопороз.
Медики считают, что совершать удаление фиксирующих элементов лучше в период между восьмью и десятью месяцами после вмешательства. Этого периода хватает для нормального сращения костных отломков и разрабатывания сочленений.
Пациенты иногда боятся вторичной операции и пропускают сроки, что недопустимо. По прошествии года надкостница начинает покрывать металл, и легким удаление уже не получится. Вторичное вмешательство проще основного – имплантат быстро вынимают через маленький надрез.
Если при переломе были разорваны связки, их восстанавливают с помощью трансплантатов. Для их установки используют различные крепежи: винты, штифты, пуговки. Но это не значит, что ставят штифт на ногу вместо связки – он необходим именно для закрепления искусственной части волокон.
Послеоперационная реабилитация
Продолжительная неподвижность становится причиной атрофии бедренных и тазовых мускулов, нарушения кровотока ноги и вероятных осложнений: застойных явлений, тромбоза, лимфостаза.
Чтобы этого избежать, реабилитационные мероприятия начинаются через пару дней после вмешательства. В больнице прооперированному назначают средства против боли, воспалений и отеков, витаминно-минеральные комплексы с содержанием кальция и фосфора для ускорения кровотока и снижения густоты крови. После исчезновения болевого синдрома предписывают «волевой» тренинг – сокращение мускулов обездвиженной ноги в принудительном порядке, щадящую лечебную физкультуру для рабочих сочленений.
Амбулаторный восстановительный этап может длиться до года. Программа определяется индивидуально для каждого больного. Она направлена:
- улучшить кровоток ноги;
- избежать атрофии мускулов и появления контрактур;
- возобновить функции движения.
В комплекс входит физиотерапия, массаж, оздоровительная гимнастика.
Диета восстановительного периода заключается в доминировании продуктов с кальцием, магнием, фосфором, и натуральной еды – орехов, овощей, круп и фруктов.
Применяются фармпрепараты против отеков, воспаления, для ускорения регенерации и обезболивающие при необходимости.
Прогноз для реабилитации травмированного человека при штифте в бедре во многих случаях благоприятный, особенно если пациент молод.
Перелом кости бедра – тяжелое повреждение, нуждающееся в квалифицированной терапии в стационарной травматологии. Остеосинтез позволяет достигнуть сращения кости и быстрой реабилитации пострадавшего.
Источник
Многооскольчатые переломы бедра с распространением на вертельную область. Если перелом захватывает область большого вертела и подвертельную область (чрезвертельно-подвертельный перелом), то мы выполняли остеосинтез пластиной АО под углом 95°, если этот перелом был единичным.
Когда перелом вертела сочетался с многооскольчатым переломом диафиза бедра с распространением не только на подвертельную область, но и далее, на среднюю треть бедра, то остеосинтез пластиной под углом 95° может быть чрезвычайно травматичным, так как требуются огромный операционный разрез, репозиция многочисленных осколков, как скрепляемых винтами между собой, так и прикрепляемых к пластине на 18—20 винтов. Бывают случаи, когда длины стандартной максимально большой пластины не хватает для надежной фиксации, поэтому в последние годы мы перешли на остеосинтез длинным проксимальным бедренным штифтом PFN.
Техника остеосинтеза PFN
Проксимальный бедренный штифт представляет собой литой металлический стержень диаметром вертельной части 17 мм и диафизарной части 9 и 10 мм. В толстой вертельной части имеются 2 отверстия, сделанные под углом 130°, для введения в шейку бедра шеечного винта диаметром 11 мм и более тонкого деротационного винта диаметром 6,5 мм. Благодаря этим винтам осуществляют проксимальное блокирование и остеосинтез шеечных и вертельных переломов.
На дистальной части штифта PFN также есть 2 отверстия, но под углом 90° к оси штифта, которые предназначены для введения дистальных блокирующих винтов диаметром 4,9 мм. Обычный короткий PFN предназначен для остеосинтеза шеечных и вертельных переломов бедра и обеспечивает высокую стабильность. Пожилые пациенты могут после остеосинтеза ходить в манеже через 1—2 нед с полной опорой на оперированную ногу.
При лечении политравм чаще используют длинную версию PFN, длина которой увеличена до 380 мм. Техника введения длинной PFN следующая. Пациента укладывают на спину на ортопедический стол, закрепляют обе ноги в подвешенном состоянии и создают тракцию сломанной ноги до выравнивания длины обоих бедер. Положение отломков контролируют рентгеновским ЭОП. Затем делают разрез длиной 3—4 см сразу над большим вертелом. В отличие от штифта UFN, проксимальный бедренный штифт вводят не через грушевидную ямку, а через верхушку большого вертела. Под контролем ЭОП проводят направляющую спицу через верхушку большого вертела в костномозговой канал и специальной фрезой диаметром 17 мм высверливают отверстие в большом вертеле глубиной 60 мм. После этого соединяют длинный гвоздь PFN с направляющим устройством, вводят его в костно-мозговой канал, проходят через осколки и под контролем ЭОП попадают в дистальный отломок. Проксимальный конец гвоздя вколачивают заподлицо с верхушкой большого вертела.
Устанавливают направитель в косое отверстие для шеечного винта, через которое проводят резьбовую спицу по центру шейки бедра, не доходя 0,5—1 см до суставной поверхности. Специальным сверлом по спице рассверливают канал в шейке на глубину, соответствующую длине шеечного винта. Удаляют сверло и спицу и завинчивают шеечный винт. Аналогичным образом в верхнюю часть шейки вводят более короткий и тонкий деротационный винт. Таким образом, в отличие от штифта UFN, при остеосинтезе штифтом PFN вначале производят проксимальное блокирование.
После этого тонким шилом по возможности репонируют осколки бедра под контролем ЭОП и, если нужно, слегка уменьшают или увеличивают тракцию по оси бедра, чтобы не было диафиза между осколками. Дистальный конец штифта блокируют 2 винтами типично методом «свободной руки» или по рентгенопрозрачному направителю. Удаляют направляющее устройство, завинчивают торцевой колпачок и накладывают 2—3 шва на кожную рану.
Переломы шейки бедра и диафиза бедра.
Поскольку политравма наблюдается у людей молодого и среднего возраста, переломы шейки бедра бывают преимущественно чресшеечными или базальными, субкапитальными — только у пожилых. Смещение отломков шейки мы наблюдали не только в виде coxa vara, но и в переднезаднем направлении, когда шейка и головка бедра повернуты вертикально кпереди или кзади с интерпозицией капсулы сустава и мышцами, вправить которые можно только открытым путем.
Если перелом шейки простой и смещение отломков только в виде coxa vara, то остеосинтез мы проводили длинным штифтом PFN или (реже) штифтом UFN с фиксацией шейки канюлированными винтами, которые проводили, минуя проксимальный конец штифта UFN.
Техника была следующей.
Вначале типично выполняли закрытый остеосинтез диафизарного перелома бедра штифтом UFN. Затем чуть выше адамовой дуги спереди штифта проводили направляющую резьбовую спицу, не доходя 0,5 см до суставной поверхности головки бедра. По спице полым сверлом высверливали канал и вводили канюлированный спонгиозный компрессирующий винт с шайбой, предварительно определив его длину по изображению на экране ЭОП или специальным измерителем. Спицу удаляли и создавали компрессию в зоне перелома шейки, делая дополнительно 2—3 оборота винта.
Второй винт вводили на 2 см выше и параллельно первому, а третий — сзади штифта между первыми двумя. При переломах шейки, смещенных кпереди или кзади (на фасных рентгенограммах она кажется ненормально укороченной), мы использовали прямой доступ через передний край большого вертела, начиная его на 3—4 см выше вертела и заканчивая ниже малого вертела. Вначале производили типичный блокирующий остеосинтез перелома диафиза бедра штифтом UFN. Затем немного отслаивали кпереди кожу и клетчатку, вскрывали спереди капсулу тазобедренного сустава и репонировали перелом шейки. Иногда для этого приходилось прикладывать большие усилия. Удерживая перелом шейки во вправленном состоянии, фиксировали его 3 канюлированными винтами, как описано выше.
Перелом диафиза и надмыщелковый перелом бедра.
Нередко надмыщелковый перелом бывает без смещения и его не диагностируют до операции, так как он не виден на рентгеновском снимке диафиза бедра. Переломы со смещением проявляются деформацией в области коленного сустава и болями, поэтому их, как правило, не просматривают. Надмыщелковые переломы фиксируют закрыто штифтом UFN, проводя его конец до субхондральной зоны коленного сустава (на 1 — 2 см выше суставной линии). Проксимальный конец штифта удлиняют, используя самую длинную торцевую заглушку. В некоторых случаях приходилось в ходе операции заменять штифт более длинным.
Закрытый остеосинтез при узком (менее 9 мм в истмической зоне) костно-мозговом канале.
Он наблюдается у женщин небольшого роста, а также как аномалия развития у некоторых мужчин. Ширину канала определяют заранее по рентгенограммам. Операцию закрытого блокируемого остеосинтеза начинают типично, вскрывают через грушевидную ямку костно-мозговой канал и вводят длинный проводник.
Под контролем ЭОП отломки репонируют и проводник продвигают в дистальный отломок бедра. После этого полыми ручными или механическими сверлами, начиная от 8 мм, последовательно рассверливают канал до диаметра 9,5 или 10,5 мм в зависимости от того, какой штифт (9 или 10 мм) предполагается использовать. После этого выполняют типичный остеосинтез штифтом UFN.
В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы
Источник
Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра штифтом
а) Показания для остеосинтеза диафиза бедра штифтом:
— Относительные показания: околовертельные и подвертельные переломы.
— Противопоказания: тяжелый остеоартрит бедра. Открытая зона роста.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: рентгенография таза и поврежденного тазобедренного сустава в двух плоскостях.
Определите ширину костномозгового канала. Операция должна быть выполнена в течение первых 24 часов! Репозиция на травматологическом столе под контролем усилителя рентгеновского изображения.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Инфекция
— Повреждение сосудов и нервов
— Отторжение имплантата
— Миграция винта
— Перелом диафиза бедренной кости у конца имплантата
— Несращение
— Переливание крови
— Мальротация
— Укорочение конечности, может потребоваться открытая репозиция
г) Обезболивание. Спинальное/эпидуральное обезболивание или общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине на травматологическом столе, репозиция под контролем усилителя рентгеновского изображения.
е) Доступ. Разрез длиной более 4 см на уровне передневерхней подвздошной ости, на четыре поперечных пальца выше верхушки вертела.
ж) Этапы операции:
— Расположение пациента
— Доступ
— Введение направляющего стержня
— Открытие бедренной кости — Введение штифта
— Введение скользящего бедренного винта и винта в шейку бедренной кости
— Проверка положения в аксиальной плоскости
— Измерение длины винта шейки бедренной кости
— Сжатие в месте перелома
— Дистальный запор
— Выбор запора
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Слегка забейте штифт молотком или введите его вручную (у пожилых пациентов).
— Возможно рассверливание узкого костномозгового канала до 12 мм.
— Направляющий стержень для винта шейки бедра должен лечь тотчас выше медиального кортикального слоя шейки бедренной кости (арка Адама).
и) Меры при специфических осложнениях. При сложных переломах или переломах, которые не могут быть правильно депонированы закрытыми способами, фрагмент головки и шейки может быть возвращен на место зажимом для репозиции с использованием полуоткрытой техники.
к) Послеоперационный уход после остеосинтеза диафиза бедра штифтом:
— Медицинский уход: полноценная нагрузка на конечность возможна с 1-го дня после операции. Удалите дренаж через 48 часов.
— Физиотерапия: требуется часто.
— Период нетрудоспособности: 4-6 недель.
л) Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра штифтом:
1. Расположение пациента
2. Доступ
3. Введение направляющего стержня
4. Открытие бедренной кости
5. Введение штифта
6. Введение скользящего бедренного винта и винта в шейку бедренной кости
7. Проверка положения в аксиальной плоскости
8. Измерение длины винта шейки бедренной кости
9. Сжатие в месте перелома
10. Дистальный запор
11. Выбор запора
1. Расположение пациента.
2. Доступ. Разрез кожи длиной около 4 см выполняется на четыре поперечных пальца выше проксимального конца большего вертела.
3. Введение направляющего стержня. Оптимальная точка введения находится над верхушкой вертела в переднезадней проекции и немного вентральнее оси диафиза в осевой проекции для компенсации антеторзии. Направляющий стержень, закрепленный в Т-образной ручке, устанавливается под пальцевым контролем и продвигается до костномозгового канала на расстояние 15 см.
4. Открытие бедренной кости. У пожилых пациентов костномозговой канал может быть открыт с помощью канюлированного шила. В других случаях используется 17-мм сверло с защитным кожухом. Подходящий диаметр стержня может быть определен наложением шаблона на самое узкое место диафиза бедренной кости (перешеек).
5. Введение штифта. Удалите инструмент, используемый для вскрытия костномозгового канала. Штифт фиксируется к рукоятке для введения и осторожно вводится в бедренную кость как можно глубже. Легкие вкручивающие движения рукой облегчают его введение. Введение может также подкрепляться легкими ударами синтетического молотка по защитной пластине рукоятки, используемой для введения. Сильных ударов необходимо избегать, особенно у пожилых пациентов. Если при введении штифта возникли трудности, выберите штифт меньшего диаметра.
Очень узкие костномозговые каналы следует рассверливать до диаметра в 10-12 мм.
6. Введение скользящего бедренного винта и винта в шейку бедренной кости. Винт для шейки бедренной кости и антиротационный винт вводятся с помощью системы сверло-рукав с цветовой кодировкой, состоящей из защитного рукава, гильзы сверла и троакара. Направитель фиксируется к рукоятке для введения. Система сверло-рукав розового цвета — для розового винта шейки бедренной кости — водится через направитель до кости.
По достижении кортикального слоя троакар удаляется. Сначала направляющая спица для винта шейки бедренной кости вводится так, чтобы она лежала тотчас выше арки Адама в переднезадней проекции. Это позволит определить окончательный уровень штифта в диафизе. Затем таким же образом вводится направляющий стержень для синего антиротационного винта.
7. Проверка положения в аксиальной плоскости. В аксиальной плоскости направляющие стержни должны лежать параллельно оси шейки бедренной кости и как можно центральнее. Во время введения спиц может потребоваться поднятие диафиза, выполняемое ассистентом.
8. Измерение длины винта шейки бедренной кости. Длина винта для шейки бедренной кости определяется с помощью измерительного устройств. Конец винта должен лежать примерно в 6-8 мм от суставной поверхности головки бедренной кости. Выбирается антиротационный винт, который на 15-20 мм короче винта для шейки бедра. Вначале канюлированным сверлом 6,5 мм формируется отверстие для антиротационного винта. После введения винта направляющий стержень удаляется. Отверстие для винта шейки бедренной кости формируется 11-мм сверлом, установленным на измеренную длину.
9. Сжатие в месте перелома. При хорошем качестве костной ткани, в месте перелома может быть создано сжатие путем заворачивания гайки с накаткой. Перед этим необходимо снять тягу с поврежденной конечности. При остеопорозных костях такого сжатия следует избегать.
10. Дистальный запор. Дистальный запор обычно создается одним стопорным болтом. Для статической блокировки используется только краниальное стопорное отверстие, а для динамической — только каудальное. При подвертельных переломах может применяться двойной запор. Вторичная динамизация возможна путем удаления статического болта в более позднее время.
11. Выбор запора. Околовертельные переломы запираются статически единственным стопорным болтом, чтобы не создавать помехи винту для шейки бедра в ходе вторичного выдвижения (а). Подвертельные переломы с устойчивой медиальной опорой первично запираются динамически (б), а при оскольчатых переломах используется двойной запор (в) с возможностью вторичной динамизации путем удаления статического болта позднее.
Учебное видео анатомии бедренной кости
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
— Также рекомендуем «Этапы и техника протезирования головки бедренной кости»
Оглавление темы «Техника операций при травме»:
- Техника репозиции шейки бедра динамическим бедренным винтом
- Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра штифтом
- Этапы и техника протезирования головки бедренной кости
- Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра пластиной
- Этапы и техника операции при переломе надколенника
- Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом
- Этапы и техника остеосинтеза при переломах костей голени
- Этапы и техника операции при переломе медиальной лодыжки
- Этапы и техника операции при переломе латеральной лодыжки
- Этапы и техника операции при разрыве малоберцовой связки
- Этапы и техника операции при разрыве ахиллова сухожилия
Источник