Современные принципы лечения переломов длинных трубчатых костей
1. Фиксационный;
2. Экстензионный (вытяжения);
3. Оперативный.
Фиксационный метод.
Сущность метода – обездвижение поврежденной конечности гипсовой повязкой.
Основные правила:
1. Фиксация двух смежных суставов;
2. Оставление открытыми дистальных отделов пальцев конечностей для наблюдения в процессе лечения за состоянием кровообращения;
3. Плотное прилегание повязки к конечности, но без сдавливания ее.
Иммобилизацию осуществляют двумя основными типами гипсовых повязок: циркулярной и лонгетной (гипсовой шиной). Гипсовая лонгета должна охватывать не менее 2/3 окружности конечности. По структуре гипсовые повязки подразделяют на подкладочные и бесподкладочные.
Положительные стороны:
· является хорошим средством для фиксации отломков у тяжелых больных с обширными раневыми поверхностями, когда тяжесть не позволяет произвести остеосинтез;
· обладает хорошей гигроскопичностью;
· не требует серьезных технических навыков;
· позволяет дать раннюю нагрузку на ногу.
Отрицательные стороны:
· обездвиживает смежные суставы, приводя в последующем к постиммобилизационным контрактурам;
· возможны вторичные смещения отломков;
· возможно сдавление конечности в повязке.
Показания:
1. Закрытые неосложненные переломы без смещения отломков;
2. Закрытые неосложненные переломы со смещением после удачной закрытой одномоментной репозиции.
Противопоказания:
1. Быстро нарастающий отек поврежденной конечности;
2. Индивидуальная непереносимость гипса;
3. Кожные заболевания в зоне повреждения (пиодермии, аллергический дерматит и др.);
4. Комбинированные повреждения (сочетания перелома и ожога конечности).
Ошибки и осложнения фиксационного метода:
1. Недостаточная длина гипсовой повязки;
2. Плохое моделирование и нестабильность конечности в повязке;
3. Сдавление конечности гипсовой повязкой;
4. Развитие пролежней кожи в метах расположения костных выступов;
5. Преждевременное прекращение иммобилизации;
6. Отсутствие рентгенологического контроля после наложения повязки.
Метод вытяжения (экстензионный).
Сущность метода – постепенная репозиция отломков и удержание конечности в требуемом положении с помощью специальных манжет или металлических приспособлений, закрепленных дистальнее уровня перелома.
Виды вытяжения:
1. Накожное (манжетное; клеевое; лейкопластырное);
2. Скелетное.
Накожное вытяжение применяется преимущественно у детей, так как манжетка, фиксированная к конечности, выдерживает груз не более 3 кг. Для манжетного вытяжения применяют стандартные манжетки со шнуровкой, преимущественно для вытяжения нижней конечности. При клеевом и лейкопластырном манжетка для вытяжения прикрепляется к коже с помощью клеола или лент лейкопластыря.
Скелетное вытяжение проводиться за спицу, проведенную через определенные точки на конечности. Одним из основных условий правильного применения метода является обязательное натягивание спицы в специальной скобе. Точки для проведения спиц для скелетного вытяжения следующие: локтевой отросток для верхней конечности; мыщелки бедра, бугристость большеберцовой кости, надлодыжечная область голени, пяточная кость.
Принципы скелетного вытяжения:
1. Придание конечности среднего физиологического положения;
2. Полный покой для конечности;
3. Постепенность нагрузки по оси конечности;
4. Противопоставление периферического отломка центральному отломку;
5. Противовытяжение для компенсации скелетной тяги.
Выбор величины необходимого груза осуществляют в процессе динамического наблюдения, контролируя постепенно восстанавливающуюся длину конечности. Дл ориентировки на верхней конечности средняя величина груза не превышает 5-6 кг. Для нижней конечности используются следующие грузы: бедро (n+n/2), голень (n/2), где n – количество десятков веса больного.
В процессе лечения экстензионным методом выделяют три периода:
1. Репозиционный (3 дня);
2. Ретенционный (2-3 недели);
3. Репарационный (4-6 недель).
Преимущества:
· конечность доступна для наблюдения и перевязок;
· повязка не сдавливает конечность;
· сместившиеся отломки хорошо репонируются.
Отрицательные стороны:
· требует постельного режима;
· не обеспечивает полного покоя;
· не всегда позволяет достичь полной репозиции;
· требует постоянного контроля и регулировки.
Показания:
1. Закрытые нестабильные диафизарные и метафизарные (вне- и внутрисуставные) переломы длинных трубчатых костей (преимущественно с косым и оскольчатым характером линии излома);
2. Переломы и переломо-вывихи таза;
3. Переломы и переломо-вывихи в шейном отделе позвоночника;
4. Переломы грудины и окончатые переломы ребер с образованием реберного клапана;
5. Как метод фиксации костных отломков при открытых переломах, в случае противопоказаний для остеосинтеза.
6. Подготовка к операции.
Противопоказания:
1. Состояние после восстановительных операций на магистральных сосудах и нервах;
2. Переломы со значительной зоной повреждения мышц;
3. Воспаление или нагноение мягких тканей в предполагаемом месте проведения спиц;
4. Расстройства психики, в том числе и алкогольной природы;
5. Переломы конечностей при повреждении спинного мозга.
6. Относительно противопоказано использование скелетного вытяжения у лиц пожилого возраста и у пациентов с сочетанными травмами.
Ошибки и осложнения метода:
1. Нарушение асептики при проведении спицы;
2. Неправильный выбор места проведения спицы ( проникновение спицы в полость сустава, повреждение магистральных сосудов и нервов;
3. Неправильный выбор величины груза;
4. Неправильное положение конечности и выбор направления тяги в процессе лечения;
5. Перелом спицы и прорезывание кости;
6. Тромбоэболические осложнения;
7. Гипостатическая пневмония.
Оперативный метод (остеосинтез).
Остеосинтез переломов подразделяют:
1. Внутренний остеосинтез (внутрикостный и накостный);
2. Наружный остеосинтез (аппаратами Илизарова, Гудушаури, Калнбернза, Волкова – Оганесяна).
Любой вид остеосинтеза должен обеспечить прочную фиксацию отломков при правильном их сопоставлении и плотном контакте раневыми поверхностями. Это дает возможность не применять внешней иммобилизации, рано приступать к дозированной нагрузке, восстановлению движений в суставах и опороспособности конечности.
Показания:
1. Открытые переломы;
2. Отсутствие эффекта от применения консервативного лечения;
3. Осложненные переломы;
4. Угроза возникновения осложнений перелома после применения одномоментной закрытой репозиции;
5. Интерпозиция мягких тканей;
6. Отрывные переломы.
Относительные показания:
1. Переломы у лиц пожилого возраста при отсутствии противопоказаний;
2. Внутрисуставные переломы.
Противопоказания:
1. Тяжелое общее состояние пациента;
2. Местный или генерализованный инфекционный процесс;
Ошибки и осложнения.
По данным литературы ошибки и осложнения регистрируются в 3-6% случаев. Осложнения чаще всего обусловлены неправильным выбором метода лечения, недостаточным техническим оснащением, дефектами техники операции, неправильным ведением послеоперационного периода.
Из многочисленных осложнений можно выделить следующие:
1. Нагноение;
2. Остеомиелит;
3. Металлоз;
4. Перелом фиксаторов;
5. Повторные переломы;
6. Повреждения сосудов и нервов.
Нагноение проявляется в первые дни после операции и правильном лечении ликвидируется в течение 3-4 недель. Лечения проводится в соответствии с принципами проведения вторичной хирургической обработки.
Металлоз возникает обычно вследствие коррозии металлов, основными причинами которой являются применение фиксаторов и инструментов из неоднородных металлов, недостаточная обработка и полировка имплантатов, нестабильность остеосинтеза.
Остеомиелит – наиболее тяжелое осложнение, возникающее в случае проникновения инфекционного процесса в костномозговой канал. Возникновению остемиелита способствуют некротизированные свободно лежащие костные фрагменты, излишняя травматизация тканей во время остеосинтеза, наличие у больного других очагов инфекционного процесса, чрезмерное микробное осеменение операционной раны во время операции. Показана активная хирургическая тактика: секвестр-некрэктомия, промывное дренирование, металлические конструкции удаляют если они уже не осуществляют стабильную фиксацию костных отломков.
Переломы пластин и стержней наблюдаются у 0,5-1% больных. Причинами может являться: усталость металла, плохое качество металла.
Повторные переломы могут возникнуть после удаления металлических пластин, которые в процессе фиксации принимали на себя основную нагрузку. Происходит атрофия кортикального слоя кости под пластиной и ослабление прочности костного вещества. Большое значение в профилактике осложнения играет правильный выбор имплантата и своевременное начало функциональной дозированной нагрузки на конечность.
Источник
Лечение
переломов включает в себя оказание
первой помощи и лечение в специализированных
лечебных учреждениях травматологического
профиля.
Выделяют
три основных метода лечения переломов:
консервативное лечение, скелетное
вытяжение и оперативное лечение
(остеосинтез). позволяющих обеспечить
наилучшие условия для сращения перелома.
Консервативное
лечение:
• гипсовая
иммобилизация
• скелетное
или лейкопластырное вытяжение
• ручная
репозиция костных отломков
• физиотерапевтические
методы лечения
• симптоматическая
терапия-
Оперативное
лечение. Виды остеосинтеза
•
экстрамедуллярный
•
интрамедуллярный
(интрамедуллярный с блокированием)
•
экстраинтрамедуллярный
(стержень Чаклина)
• внеочаговый
компресиионнодистракционный остеосинтез
по методу Илизарова
скелетное
вытяжение
Метод
скелетного вытяжения нередко называют
функциональным способом лечения
переломов. Он основан на постепенном
расслаблении мышц повреждённой конечности
и возможности дозирования нагрузки для
достижения основного результата —
закрытой репозиции и иммобилизации
отломков под действием постоянного
вытяжения за костные отломки.
Метод
скелетного вытяжения применяют при
диафизарных переломах бедра и костей
голени, латеральных переломах шейки
бедра, сложных переломах в области
голеностопного сустава, переломах
плечевой кости, а также в тех случаях,
когда не удаётся устранить смещение
отломков посредством закрытой ручной
репозиции, а оперативное лечение
оказывается противопоказанным.
Основные
принципы
В
зависимости от способа фиксации тяги
выделяют лейкопластырное вытяжение,
когда груз фиксируют к коже лейкопластырем
(применяется в основном у детей) и
собственно скелетное вытяжение,
когда через отломки проводят спицы, к
которым фиксируют специальные скобы,
за которые осуществляют тягу с помощью
груза и системы блоков.
Для
осуществления тяги за отломок обычно
используют спицы (для аппарата внеочаговой
фиксации или Киршнера) и скобу ЦИТО.
Спицу проводят с помощью ручной или
электрической дрели, а затем фиксируют
к скобе. В ряде случаев скелетное
вытяжение только за периферический
отломок оказывается недостаточным,
поэтому прибегают к наложению
дополнительной боковой тяги (например,
за большой вертел бедренной кости).
Для
проведения спиц существуют классические
точки. На нижней конечности это надмыщелки
бедра, бугристость большеберцо вой
кости и пяточная кость, на верхней —
локтевой отросток. В указанных местах
кости достаточно массивны, что обеспечивает
возможность достаточно мощной тяги без
угрозы прорезывания кости спицей или
возникновения отрывного перелома.
Скобу
с проведённой через кость спицей с
помощью системы блоков присоединяют к
грузу
Расчёт
груза для скелетного вытяжения
При
расчёте груза, необходимого для вытяжения,
исходят из массы тела и конечности. При
переломе бедра масса груза должна быть
равна величине 1/7 массы тела (6-12 кг), при
переломе костей голени — вдвое меньше
(1/14 массы тела — 4-7 кг), а при переломе
плеча — 3-5 кг.
Лечение
После
проведения спицы и наложения скелетного
вытяжения с соответствующим грузом
врач ежедневно контролирует расположение
костных отломков и через 3-4 дня проводит
контрольное рентгенологическое
исследование. Если при этом репозиция
ещё не достигнута, следует изменить
величину груза и/или направление тяги.
Когда удаётся добиться правильного
сопоставления отломков, массу уменьшают
на 1-2 кг, а к 20-м сут доводят до 50-75%
первоначальной массы груза.
После
этого ещё раз производят рентгенологический
контроль и при удовлетворительном
стоянии отломков продолжают осуществляют
вытяжение с уменьшением груза до 50%
первоначальной массы либо используют
другие способы иммобилизации.
Достоинства
и недостатки метода
Достоинства
метода скелетного вытяжения — постепенность,
точность (контролируемость) репозиции,
что позволяет устранять даже сложные
виды смещения костных отломков. Имеется
возможность следить за состоянием
конечности в течение всего процесса
лечения, а также совершать определённые
движения в суставах, что снижает опасность
развития тугоподвижности и контрактуры.
Кроме того, метод позволяет осуществлять
лечение ран, использовать физиотерапевтические
методики, массаж.
Недостатки скелетного
вытяжения:
• инвазивность
(возможность развития спицевого
остеомиелита, отрывных переломов,
повреждения сосудов и нервов);
• сложность
использования метода при некоторых
видах переломов и смещений костных
отломков;
• необходимость
стационарного лечения в подавляющем
большинстве случаев и вынужденного
длительного положения в постели.
Соседние файлы в папке К экзамену
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Лечение
переломов включает в себя оказание
первой помощи и лечение в специализированных
лечебных учреждениях травматологического
профиля. При применении любого способа
лечения необходимо соблюдение основных
принципов, позволяющих обеспечить
наилучшие условия для срастания перелома.
Учитывая
особенности регенерации костной ткани
и механизм образования костной мозоли
для максимально быстрого заживления
следует помнить о трех обязательных
компонентах лечения:
Репозиция
костных отломков.
Иммобилизация.
Ускорение
образования костной мозоли.
Различают
два вида постоянного вытяжения:
скелетное(расслабление
мышц поврежденной конечности постепенность
нагрузки вытяжение по оси конечности)
и кожное.——-Лейкопластырное
вытяжение, Клеевое вытяжение по Шеде
Цель
вытяжения: сопоставление
и удержание отломков до образования
костной мозоли, исправление деформации
или удлинение конечности после остеотомии,
обеспечение физиологического покоя
воспаленному суставу, создание диастаза
между суставными поверхностями при
артропластике, устранение контрактур
в суставах.
9. Классификация переломов костей, принципы диагностики и лечения
Перелом
(fractura) – нарушение целостности кости,
вызванное насилием или патологическим
процессом.
Врожденные
(врожденные), приобретенные (травматические
и патологические)
По
отношению к слизистым и коже закрытые,
открытые, огнестрельные
Открытый
перелом – плоскость излома отломков
сообщается с внешней средой посредством
раны
По
характеру повреждения кости : полные
неполные
В
зависимости от положения костных
отломков (dislocatio) без смещения со смещением
• по ширине – ad latum, • по длине – ad
longitudinem, • под углом – ad axin, • ротационное
– ad peripherium
В
зависимости от отдела кости эпифизарные,
метафизарные, диафизарные
Одиночные
и множественные
Простые и сложные
Неосложненные
и осложненные
Сочетанные (политравма)
ЛЕЧЕНИЕ;
Консервативное лечение (ручная или
аппаратная репозиция костных отломков
Иммобилизация гипсовая или полимерная
Физиотерапевтические методы лечения
Симптоматическая терапия)
Скелетное вытяжение Оперативное лечение
ОСНОВНЫЕ
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ: Репозиция костных
отломков. Иммобилизация. Ускорение
образования костной мозоли
10. Травматический шок, клиника, принципы лечения
Шок –
критическое состояние организма,
вызванное повреждающим фактором
чрезвычайной силы и проявляющееся
выраженными функций всех органов и
систем, в основе которых лежит
недостаточность кровоснабжения тканей
и расстройство деятельности
центральной нервной
системы.
Две фазы –Эректильная
фазанаступает
сразу после травмы и проявляется
двигательным и речевым возбуждением,
беспокойством, страхом. Сознание
сохранено, однако нарушена ориентация,
пострадавший недооценивает тяжести
своего состояния. На вопросы отвечает
правильно, периодически жалуется на
боли. Кожа бледная, дыхание учащено,
выражена тахикардия, пульс достаточного
наполнения и напряжения, АД норм или
несколько повышено.Торпидная
фаза развиваетсяпо
мере нарастания недостаточности
кровообращения. Она характеризуетсянарушением
сознания –
пострадавший заторможен, на боли не
жалуется, лежит неподвижно. Кожный
покров и видимые слизистые бледные, с
серым оттенком. Кожа может иметь мраморный
рисунок (признак снижения кровенаполнения
и застоя крови в мелких сосудах), покрыта
холодным потом. Конечности холодные,
отмечается акроцианоз. Дыхание
поверхностное, учащенное. Пульс частый,
слабого наполнения, нитевидный – признак
снижения объема циркулирующей крови.
Артериальное давление снижено.Тяжесть
состояния в торпидной фазе шока
оценивается по частоте пульса
и артериальному давлению и
обозначается степенью.
Различают
четыре степени шока.
Шок
первой степени–
легкий. Состояние пострадавшего
компенсированное, сознание ясное, пульс
90–100 ударов в минуту, АД 90–100 мм рт. ст.
Шок
второй степени –
средней тяжести. Заторможен, кожа
бледная, пульс – до 140 ударов в минуту,
слабого наполнения, максимальное АД
снижено до 90–80 мм рт. ст. Дыхание
поверхностное, учащенное. Прогноз
серьезный.
Шок
третьей степени–
тяжелый. Состояние очень тяжелое.
Сознание спутанное или отсутствует
вовсе. Кожа бледная, покрыта холодным
потом, выражен акроцианоз. Пульс
нитевидный – 130–180 ударов в минуту,
определяется только на крупных артериях
(сонной, бедренной).
Шок
четвертой степени– терминальное
состояние.
Пострадавший без сознания, кожный покров
серого цвета, губы синюшные, АД ниже 50
мм рт. ст., зачастую не определяется.
Пульс едва ощутим на центральных
артериях. Дыхание поверхностное, редкое
(всхлипывающее), зрачки расширены,
рефлексов и реакций на болевое раздражение
нет.
первая
помощь.
1. Остановка
наружного кровотечения (с
помощью жгута, давящей повязки),
2.
Обеспечить возможность свободного
дыхания (удалить инородные тела из
дыхательных путей, расстегнуть стесняющую
одежду, придать пострадавшему положение,
исключающее попадание в дыхательные
пути содержимого желудка).
3.
При наличии повреждений на теле выполнить
мероприятия по профилактике осложнений
(закрыть имеющиеся раны первичной
повязкой, выполнить транспортную
иммобилизацию в
случаях переломов или обширных повреждений
тканей).
4.
Укутать пострадавшего теплыми вещами
во избежание переохлаждения
5)Обеспечить
бережную транспортировку в лечебное
учреждение.
Соседние файлы в папке К экзамену
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник