Субкапитальный перелом шейки бедра со смещением

ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра Травматологии и Ортопедии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Несросшийся субкапитальный перелом шейки правой бедренной кости со смещением отломков

Куратор: Аджимавов И.Р.

Группа N 507

Время курации 9.09.-11.09.2013

Омск 2013

Паспортная часть

1)Фамилия, имя, отчество:

2)Возраст: 71 года

3)Семенное положение:

4)Пол: женский

5)Образование: среднее полное

6)Место постоянного жительства:

7)Место работы: не работает

8)Профессия (должность): пенсионерка

9)Дата поступления в клинику: 26 августа.

10)Клинический диагноз: Несросшийся субкапитальный перелом шейки правой бедренной кости со смещением отломков.

11)Сопутствующие заболевания: СД 2 типа, инсулин независимый

12)Название и дата операции: Биполярная эндопротезирования правого тазобедренного сустава Операция назначена на 10 сентября 2013 года.

Жалобы

на день курации: Боль в области правого тазобедренного сустава иррадирующее в пах при осевой нагрузке.

на день поступления: тупые боли в области правого тазобедренного сустава, ограниченная подвижность в суставе, небольшое укорочение поврежденной конечности.

Обстоятельства травмы

Больная получила травму в июне 2013 (дату не помнит), дома, поскользнулась и села на ягодицы. Сразу после падения почувствовала боль в области правого тазобедренного сустава, которая была постоянной, и усиливалась при движении ноги. Не могла встать, пока не пришла дочь. На своем автомобиле экстренно была доставлена в ЦРБ, где больной сделали рентгенографию, был поставлен Диагноз: Субкапитальный перелом шейки правого бедра со смещением отломков. Выполнена гипсовая иммоболизация деротационным сапожком. Отпущена на амбулаторное лечение. Отек с места перелома спался, но боль не уменьшался. Сделали контрольную рентгенографию, признаков консолидации переломов нет. Направлена на консультацию в поликлинику КМХЦ, где осмотрена зав.отделением травматологии №1.

Рекомендовано оперативное лечение в условиях отделения травматологии №1 КМХЦ.

Анамнез жизни

Родилась в ___, жила в многодетной семье, в частном доме.

Окончила 11 классов. Через два года вышла замуж. Работала продавщицей одежды. Живет в частном доме, с дочкой. Со слов больной с детства ни чем не болела. Никаких операций не переносила. Анамнезе Сахарный диабет 2 типа, инсулин не потребный.

Наследственных заболеваний в семье не отмечает. Туберкулез, венерические заболевания отрицает. Психических больных в семье нет. Болезнью Боткина не болел. Аллергии нет.

Данные физикальных методов исследования

Общее состояние удовлетворительное. Положение вынужденное. Сознание ясное. Выражение лица — спокойное. Видимых изменений со стороны размеров, внешнего вида и пропорциональности шеи не наблюдается. Телосложение правильное. Тип конституции нормостеническое, туловище и конечности развиты пропорционально.

Кожа чистая, нормально увлажнена, теплая на ощупь. Тургор кожи неизменен. Кожных высыпаний нет. Слизистые глаз, рта, губ нормальной окраски, сухие, без высыпаний. Развитие подкожной клетчатки умеренное. Пастозности и отеков не наблюдается. Лимфатические узлы пальпируются подчелюстные и паховые, не увеличены кожа над ними без особенностей.

Мышцы развиты симметрично, тонус и сила одинаковы с обеих сторон. При пальпации мышцы безболезненны. Выступающие кости симметричны, без деформаций. При ощупывании гладкие, при поколачивании безболезненны.

Локальный статус

Положение пассивное. Мягкие ткани правого бедра без признаков воспаления. Травмированная конечность ротирована на 30 градусов. Боль в области правого тазобедренного сустава и иррадиирущее в пах при осевой нагрузке. Гемодинамики и чувствительности конечности не нарушена.

Размеры нижней конечности: левая — относительная длина 74 см, абсолютная длина 77 см, окружность бедра в средней трети 47 см, окружность голени в средней трети 33,5 см; правая — относительная длина 72 см, абсолютная длина 75 см, окружность бедра в средней трети 45,5 см, окружность голени в средней трети 32 см. Правая нижняя конечность укорочена на 2 см.

Данные лабораторного исследования

Общий анализ крови :

Эр. 4.8 * 1012

Hb 125 гл

Цв. п. 0,9

Тромбоциты 286*109 1/л

Лейкоциты 6,5 * 109 1/л

Эоз. 3, баз. 0,

Нейтр.: ю. — 0, п. 5, с. 50

Лимфоциты 37

Моноциты 10

СОЭ 8 ммч

Свертываемость крови 2’50”

Биохимия крови:

Общий белок: 61 г/л

Сахар крови 9.5 ммольл,

Холестерин 8.5 ммольл,

АлТ 0,4 ммольл, АсТ 0,3 ммольл.

Сиаловая кислота 0.2 ед опт. пл.

Мочевина 5.55 ммоль/л

Остаточный азот 23.4 мг%

Креатинин 68.4 мкмоль/л

С-реактивный белок (-)

Общий анализ мочи :

к-во 200 мл., цвет св.прозрачная, уд.вес. 1021, ацетон (-),

м/скопия осадка : цилиндры (-), эпителий 2-4 в пз, эр. (-), лейк. 6-8 в

п/з. Белок 0.033 г/л, сахар 18 г/л

Данные рентгенографии.

Правого тазобедренного сустава: несросшийся субкапитальный перелом шейки правой бедренной кости со смещением отломков.

Дневник

09.09.2013

Общее состояние удовлетворительное. Положение в постели пассивное. Сознание ясное. Выражение лица — спокойное. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем патологии не выявлено. Пульс — 76 уд/мин.

Кожа чистая, высыпаний нет. Слизистые нормальной окраски, сухие, без высыпаний. Лимфатические узлы пальпируются подчелюстные и паховые, не увеличены. При пальпации мышцы безболезненны. Выступающие кости симметричны, без деформаций. При ощупывании гладкие, при поколачивании безболезненны.

10.09.2013

Общее состояние удовлетворительное. Положение в постели пассивное. Сознание ясное. Выражение лица — спокойное.

Кожа чистая, высыпаний нет. Слизистые нормальной окраски, сухие, без высыпаний. Лимфатические узлы пальпируются подчелюстные и паховые, не увеличены. При пальпации мышцы безболезненны. Выступающие кости симметричны, без деформаций. При ощупывании гладкие, при поколачивании безболезненны.

Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем патологии не выявлено. Пульс — 72 уд/мин. Физиологические отправления в норме.

Обоснование диагноза

На основании жалоб: дома, поскользнулась и села на ягодицы. Сразу после падения почувствовала боль в области правого тазобедренного сустава, которая была постоянной, и усиливалась при движении ноги. Не могла встать, пока не пришла дочь.

Локальный статус:Положение пассивное. Мягкие ткани правого бедра без признаков воспаления. Травмированная конечность ротирована на 30 градусов. Боль в области правого тазобедренного сустава иррадиирущее в пах при осевой нагрузке.

Размеры нижней конечности: левая — относительная длина 74 см, абсолютная длина 77 см, окружность бедра в средней трети 47 см, окружность голени в средней трети 33,5 см; правая — относительная длина 72 см, абсолютная длина 75 см, окружность бедра в средней трети 45,5 см, окружность голени в средней трети 32 см. Правая нижняя конечность укорочена на 2 см.

Данные рентгенографии правого тазобедренногосустава:несросшийся субкапитальный перелом шейки правой бедренной кости со смещением отломков.

Дифференциальная диагностика

Вывих тазобедренного сустава.

В пользу вывиха могут свидетельствовать абсолютные симптомы вывиха: пружинистое напряжение пораженной конечности, пальпация головки бедренной кости в необычном для нее месте, заметное укорочение ноги. Также при вывихах (задних) отмечается западение под паховой связкой, при передних — удлинение конечности, при запирательных вывихах — можно прощупать головку с внутренней стороны сустава без определения большого вертела. А также вывих подтверждается рентгенологически.

Подвертельный пером верхней трети бедра.

При подвертельном переломе верхней трети бедра характерно смещение проксимального отломка вперед и кнаружи, а дистального — кнутри и кзади; резкое нарушение функции и сильная боль на уровне перелома, типична деформация в виде «галифе»; подвижность на протяжении диафиза, может пальпироваться конец одного из отломков. Подтверждение диагноза на рентгенограмме.

Лечение

травма перелом шейка кость

Хирургическое лечение. Операцию производят по неотложным показаниям. Если ее выполняют не в день поступления, то до операции накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости (груз 6-8 кг) на стандартной шине Велера.

Существует два основных метода остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра: 1. Закрытый (внесуставной), когда сустав не вскрывают и место перелома не обнажают; 2. Открытый (внутрисуставной), применяемый только в тех случаях, когда закрытая репозиция невозможна (чаще всего при интерпозиции капсулой и при старых переломах). Если рентгенологический контроль за положением отломков и фиксаторы во время операции невозможен, также показан открытый остеосинтез.

Закрытый остеосинтез проводят под местной анестезией или под наркозом после закрытой репозиции скелетным вытяжением или после одномоментной репозиции на ортопедической столе.

Одномоментная репозиция по Уитмену. Осуществляют тракцию по длине выпрямленной ноги, пока ее относительная длина не будет равна длине здоровой конечности. При продолжающейся тракции ногу ротируют кнутри до 40-50 градусов и фиксируют в положении отведения на 20 градусов. Положение больного на ортопедическом столе должно обеспечить фиксацию достигнутой в двух проекциях за тазобедренным суставом.

Для остеосинтеза чаще всего используют трехлопастный гвоздь Смит-Петерсена или его модификации. Трелопастный гвоздь обеспечивает стабильный остеосинтез. Линейным разрезом длиной 7-10 см по наружной поверхности бедра обнажают подвертельную область. У основания большого вертела долотом делают зарубки соответственно лопастям гвоздя; под постоянным телерентгенологическим контролем в двух проекциях вводят гвоздь. Он должен пройти по середине шейки бедра в центр головки до кортикального слоя. Исключение составляют субкапитальные переломы, при которых такой метод не обеспечивает надежной фиксации маленького проксимального отломка. Для лучшей фиксации фрагментов кости при субкапитально переломе гвоздь проводят через сустав и вбивают в дно вертлужной впадины так, чтобы конец его выстоял в полость таза на 1 — 1.5 см.

Если операцию проводят без постоянного телерентгенологического контроля, наибольшую сложность представляет выбор направления проведения гвоздя. Предложены различные аппараты — направители для введения трехлопастного гвоздя под периодическим рентгенологическим контролем в двух проекциях. Одним из наиболее простых методов остеосинтез является применение в качествен направляющей 2-3 толстых градуированных спиц. После рентгенографии выбирают наиболее правильно расположенную спиц и по ней вводят трехлопастный гвоздь.

Открытый (внутрисуставной) остеосинтез проводят под наркозом. Операция более травматична и дает большую смертность, чем закрытый остеосинтез. После нее чаще развивается асептический некроз головки бедра.

Послеоперационное лечение. После закрытого остеосинтеза гипсовую повязку не накладывают. С боков ноги для предупреждения ее наружной ротации укладывают валики с песком. После открытого остеосинтез до снятия швов (на 7-10 сутки) накладывают заднюю гипсовую лонгету от 12 ребра до пальцев стопы. С первых же дней после операции показано активное ведение больных (повороты в постели, дыхательная гимнастика). В течение 3-й и 4-й недели больные начинают ходить на костылях без опоры на больную ногу. С целью профилактики асептического некроза головки бедра (особенно при субкапитальных переломах) нагрузку на больную ногу не разрешают до 5-6 мес после операции. Гвоздь удаляют после полной консолидации перелома: обычно не раньше чем через год после операции. Трудоспособность оперированных закрытым методом восстанавливается через 7-18 мес.

Наиболее сложную группу представляют больные с субкапитальными и капитальными медиальными невколоченными переломами. Трудность фиксации этого перелома и резкое нарушение кровоснабжения головки диктуют необходимость длительной (многомесячной) разгрузки оперированной конечности. Даже при правильном послеоперационном ведении больных с субкапитальным и капитальным переломом асептический некроз головки бедра наблюдается в 2-% случаев. Поэтому у пожилых больных с субкапитальным и капитальным переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез перелома, а замену полусустава (головки и шейки бедра) эндопротезом. Эндопротезирование сустава при медиальном переломе шейки бедра у больных старше 70 лет получает все большее распространение. Преимуществом его является также возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (через 3-4 недели, а в случаях применения костного цемента для закрепления эндопротеза в бедренной кости с 3-4 -х суток после операции), что имеет существенное значение для ослабленных больных пожилого и старческого возраста.

Учитывая возраст(71 лет) и диагноз данной больной (субкапитальный перелом шейки бедра с смещением отломков) наиболее оптимальным хирургическим методом лечения будет Биполярная эндопротезирование правого тазобедренного сустава.

Прогноз в отношении жизни благоприятный, в отношении выздоровления благоприятный при оперативном лечении.

Эпикриз

Пациентка поступила в травматологическое отделение №1 КМХЦ, с жалобами на боли в области правого тазобедренного сустава с иррадиацией в пах при осевой нагрузке (обстоятельства травмы: поскользнулась и села на ягодицы. Сразу после падения почувствовала боль в области правого тазобедренного сустава, которая была постоянной, и усиливалась при движении ноги. Не могла встать, пока не пришла дочь). В отделении на основе жалоб, объективных, инструментальных данных был поставлен окончательный клинический диагноз — несросшийся субкапитальный перелом шейки правой бедренной кости со смешением отломков. Больной показана оперативное лечение в рамках ВМП в объеме биполярного эндопротезирования правого тазобедренного сустава.

Рекомендации по профилактике травматизма и заболеваний двигательной системы

Для профилактики травм немаловажное значение имеет поддержание санитарного состояния на производстве: загроможденность рабочего места, проходов, антисанитарное состояние цехов способствуют травмам. Можно споткнуться, поскользнуться, наставленные беспорядочно предметы могут упасть на человека и т. д. Конечно, если ликвидировать хотя бы те причины травм, которые зависят от работающих, несчастных случаев будет значительно меньше.

Вовремя и правильно оказанная помощь больным снижает осложнения трав.