Тактика ведения больных с переломом шейки бедра
Для каждого пациента, поступившего в больницу с переломом шейки бедра, необходимо иметь индивидуальный план лечения. Такие пациенты нуждаются в осмотре и оценке состояния со стороны гериатра, так же как и хирурга-ортопеда, поэтому анестезиолог должен посоветоваться относительно вариантов устранения болевого синдрома до, во время и после операции. Вы должны убедиться, что хирургическое вмешательство проведено пациенту в срок до 36 часов: в день или на следующий день после поступления в больницу, а комплексная многопрофильная программа лечения перелома шейки бедра должна способствовать этому.
Для каждого пациента программа лечения перелома шейки бедра должна включать:
- Обследование с оценкой состояния со стороны гериатра, в идеале – ортогериатра, а также хирурга-ортопеда
- Подготовка к операции с выявлением и лечением корректируемых сопутствующих заболеваний, чтобы не затягивать с хирургическим вмешательством
- Определение целей для реабилитации таким образом, чтобы пациент мог восстановить свою подвижность и функциональную независимость и в идеале вернуться к месту, где он проживал до этого перелома
- Организация длительного и скоординированного наблюдения с осмотрами ортогериатра и многопрофильной бригады
- Взаимодействие со смежными службами во внебольничных условиях, включая первичную медицинскую помощь и социальные службы.
Устранение болевого синдрома у больных с переломом шейки бедра
- Выбор оптимального способа устранения болевого синдрома является очень важным для обеспечения пациенту комфортного состояния и самочувствия, а также для предоставления ему возможности выполнять любые движения, необходимые для проведения исследований (на что указывает способность переносить пассивную внешнюю ротацию ноги), для обеспечения сестринского ухода и помощи в реабилитации после операции
- Необходимо оценивать выраженность болевого синдрома у пациента:
- Немедленно, на момент поступления в больницу
- В пределах 30 минут после проведения начального обезболивания
- Каждый час в палате
- Регулярно, в рамках стандартного сестринского ухода
- Предлагайте немедленное обезболивание пациентам, поступающим в больницу с подозрением на перелом шейки бедра, в том числе лицам с нарушениями когнитивных функций
- Предлагайте регулярный прием парацетамола при отсутствии противопоказаний
- Предлагайте прием дополнительных опиоидных препаратов, если один парацетамол не обеспечивает достаточного обезболивания
- Не рекомендуется применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)
- Следует рассмотреть вопрос об использовании нервной блокады, если парацетамол и опиоидные препараты не обеспечивают достаточного уровня купирования предоперационной боли, или чтобы ограничить дозировку опиоидов. Это должен выполнять квалифицированный персонал
- Не используйте нервную блокаду в качестве замены немедленного хирургического вмешательства
Сроки операции как критический фактор быстрого выздоровления
Операция должна быть выполнена в день поступления в больницу или на следующий день после этого так, чтобы установить штифтовое соединение на месте перелома или заменить тазобедренный сустав в течение 36 часов с момента поступления в больницу. Такой порядок предусмотрен для того, чтобы достичь наилучших общих результатов.
Операция по поводу перелома шейки бедра должна быть плановой, внесенной в список запланированных операций для лечения травм. Для достижения этой цели и чтобы не затягивать хирургическое вмешательство, нужно немедленно, в качестве приоритета, выявлять и лечить корректируемые сопутствующие заболевания.
Хирургические процедуры
Цель должна заключаться в том, чтобы пациент мог в полной мере нагружать ногу в ближайшем послеоперационном периоде.
Если у пациента внутрикапсульный перелом со смещением, то ему необходимо проводить эндопротезирование сустава, или гемиартропластику, или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Полную замену тазобедренного сустава следует предлагать пациентам, которые:
- До этого перелома были в состоянии самостоятельно ходить по улице с использованием не более, чем палки, и
- У них отсутствуют нарушения когнитивных функций и
- Они не имеют медицинских противопоказаний для анестезии и указанной процедуры.
Ранняя выписка из больницы с медицинской поддержкой
Более ранняя выписка из больницы с медицинской поддержкой возможна при условии привлечения многопрофильной бригады, и это — часть программы лечения пациента с переломом шейки бедра. Пациенты должны:
- С медицинской точки зрения находиться в стабильном состоянии, и
- Иметь достаточный уровень осознанности, чтобы принять участие в длительной реабилитации, и
- Быть в состоянии передвигаться и проходить короткие дистанции, и
- Иметь высокий реабилитационный потенциал, пика которого они еще не достигли, что обсуждается с пациентом, опекуном или лицом, осуществляющим уход, и семьей.
Начало активных движений (с нагрузкой) после операции по поводу перелома шейки бедра
Предложите пациентам оценку состояния со стороны физиотерапевта и, если нет медикаментозных или хирургических противопоказаний, им необходимо начинать активные движения на следующий день после операции.
Впоследствии предложите пациентам активные движения, по крайней мере, один раз в день и убедитесь, что их регулярно осматривает физиотерапевт.
Перелом шейки бедра, осложняющий течение смертельного заболевания
Пациенты с запущенными кардиореспираторными, неврологическими заболеваниями, а также онкологические больные составляют значительную долю тех, кто обращается в больницу с переломом шейки бедра. Многопрофильная бригада даже в таких случаях, как и раньше, должна учитывать роль хирургического вмешательства, поскольку оно:
- Минимизирует боль и другие симптомы, и
- Реализует собственные приоритеты пациентов в отношении реабилитации, и
- Учитывает собственные пожелания пациентов по поводу их ухода в конце жизни.
Клинические советы
- Выявлять и лечить корректируемые сопутствующие заболевания необходимо немедленно, с тем чтобы не откладывать хирургическое вмешательство:
- Анемия
- Угнетение свертывания крови, антикоагуляция
- Уменьшение ОЦК (объема циркулирующей крови)
- Нарушение электролитного баланса
- Неконтролируемый диабет
- Неконтролируемая сердечная недостаточность
- Корректируемые нарушения сердечного ритма или ишемия
- Острая инфекция дыхательных путей
- Обострение хронических заболеваний нижних дыхательных путей
- Убедитесь, что психотерапевт провел осмотр пациента перед операцией – так, чтобы вы смогли установить реалистичные цели реабилитации
- Если в вашей больнице нет ортогериатра, убедитесь, что кто-то из гериатрической бригады провел осмотр пациента до и после операции и участвует в помощи пациенту
- Убедитесь, что уровень анальгезии достаточный для этого пациента
Источник
Материал рассчитан на врачей-ортопедов-травматологов, хирургов.
Александр Белецкий, директор РНПЦ травматологии и ортопедии, доктор мед. наук, член-корреспондент НАН Беларуси;
Владимир Лашковский, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ ГрГМУ, доцент, кандидат мед. наук;
Дмитрий Карев, доцент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГрГМУ, кандидат мед. наук;
Александр Горбачев, заведующий ортопедо-травматологическим отделением № 1 ГКБСМП Гродно.
Многие годы лечение пациентов с переломами шейки бедренной кости рассматривалось как исключительно гериатрическая проблема. По статистике, травмы такой локализации в 75% случаев характерны для людей старших возрастных групп. К сожалению, в последнее время эта патология нередка у трудоспособных (25–33,2%); переломы «омолаживаются». Тактика лечения пациентов разных возрастов отличается.
Многолетние исследования доказали преимущество раннего хирургического вмешательства. У лиц моложе 60 лет предпочтение отдается остеосинтезу.
Анатомо-функциональные особенности и изменения, возникающие на фоне медиального перелома, являются причиной развития аваскулярного некроза головки бедренной кости и нарушения консолидации перелома в 27–47,5% случаев. В пожилом и старческом возрасте, когда преобладают катаболические процессы в организме, есть трудности послеоперационного ведения, многочисленные осложнения общесоматического и нервно-психического характера.
Поэтому большинство ортопедов предпочитают эндопротезирование тазобедренного сустава, быстро получая функциональный результат. Несмотря на хорошее современное технологическое и интеллектуальное обеспечение, золотой стандарт — тотальное эндопротезирование — не всегда можно выполнять пациентам с выраженной соматической патологией. Как альтернатива рассматриваются биполярное и однополюсное эндопротезирование.
Мы поставили цель построить алгоритм, позволяющий выработать тактику ведения больных с переломами шейки бедренной кости в зависимости от возраста, выраженности соматической патологии и характеристик перелома.
Уложиться в сутки после травмы
Наблюдали 199 пациентов с внутрисуставными переломами проксимального отдела бедренной кости, которым с 2007 по 2013 год выполнены операции в клинике ГрГМУ. Основными критериями в выборе способа вмешательства были характеристики перелома (субкапитальные, трансцервикальные и базальные; стадии по Паувелсу (P) и Гардену (G)), возраст и соматический статус. В зависимости от степени выраженности сопутствующей патологии мы выделили 3 клинические группы:
1) S1 — без существенных сопутствующих заболеваний;
2) S2 — с сопутствующими заболеваниями вне декомпенсации;
3) S3 — с сопутствующими заболеваниями в состоянии декомпенсации.
Остеосинтез в различных его вариантах выполнен в 129 случаях, в 70 имплантирован однополюсный эндопротез тазобедренного сустава.
Ведущая роль при остеосинтезе принадлежит фактору времени. Нами совместно с администрацией ГКБСМП Гродно разработан приказ, регламентирующий подготовку и выполнение остеосинтеза пациентам трудоспособного возраста в течение 24 часов с момента травмы, что соответствует мировым стандартам.
50 пациентам остеосинтез осуществлен канюлированными винтами АО (см. табл. 1).
При анализе рентгенограмм в 5 наблюдениях (10%) отмечены субкапитальные, в 43 (86%) — трансцервикальные, в 2 (4%) — базальные переломы.
Исходя из классификации Паувелса, переломы 1-й степени у 35 пациентов (70%), 2-й — у 15 (30%). При оценке переломов по степени смещения по Гардену к повреждениям 1-й степени отнесено 5 наблюдений (10%), 2-й — 30 (60%), 3-й — 15 (30%).
Пациентам с переломами 1-й и 2-й степени по Гардену сделали пункцию тазобедренного сустава для его декомпрессии (при переломах 3-й и 4-й степени пункция нецелесообразна, т. к. повреждается капсула сустава и гематома дренируется в окружающие ткани).
Все операции делались под спинномозговой анестезией закрытым внесуставным способом.
Методика закрытой репозиции, разработанная нами, позволяла предупредить патологическую антеверсию и коррекцию фрагментов при оскольчатом характере перелома.
Фиксаторы вводили в соответствии с методикой парного субкортикального остеосинтеза.
Остеосинтез винтами АО не обеспечивает коррекцию изменений кровообращения, происходящих при переломах с выраженным смещением отломков GIII, GIV. Поэтому мы разработали методику остеосинтеза, сочетающую достоинства парного субкортикального остеосинтеза и обеспечивающую дренажную функцию фиксатора.
Суть — в замене одного из винтов вдоль дуги Адамса кортикальным аутотрансплантатом из малоберцовой кости.
Металлокостнопластический остеосинтез выполнен 67 пациентам (см. табл. 2).
Проанализированы рентгенограммы: в 65 случаях (97%) переломы трансцервикальные, в 2 (3%) — субкапитальные. Исходя из классификации Паувелса, переломы 43 пациентов (64%) отнесены к 1-й степени, 24 (36%) — к 2-й. При оценке переломов по степени смещения по Гардену к повреждениям 3-й степени отнесено 64 (96%) наблюдения, к 4-й — 3 (4%).
Спасительный треугольник
Используя оригинальную методику, забор костного материала для пластики производили из средней трети малоберцовой кости оперируемой конечности. Получали трансплантат треугольной формы с открытым в виде желоба костномозговым каналом, обеспечивающим дренирование аккумулированной крови.
Преимущество предлагаемого способа — «биологическая» фиксация короткого проксимального фрагмента бедренной кости, исключающая ротационные и варусное смещения благодаря 3 имплантатам. Компрессия зоны перелома достигалась на 2 параллельно введенных винтах, максимально отдаленных друг от друга и от центра шейки (не нарушающих кровообращение центральной зоны) в оптимальных по прочности структурах проксимального фрагмента бедра. Костный кортикальный трансплантат, расположенный по нижнему контуру шейки, кроме дополнительной фиксации, закрывал дефект при оскольчатом переломе (имел место в 85% случаев), обеспечивал дренирование аккумулированной крови из головки бедра и создавал оптимальные условия для репаративного остеогенеза.
Переломы шейки бедренной кости PIII, а также нарушения консолидации переломов после остеосинтеза в нашей клинике служат показаниями к вальгизирущей реконструкции проксимального отдела бедренной кости. Оперативные вмешательства выполнены 12 мужчинам 38–59 лет.
У 6 пациентов (50%) реконструкция произведена по поводу трансцервикального перелома PIII, GIII; у 2 (17%) — РIII, GIV. Четырем пациентам (33%) выполнена вальгизирующая остеотомия проксимального отдела бедренной кости в сочетании с костной пластикой, у 3 (25%) показанием служили несросшиеся переломы с признаками краевого аваскулярного некроза и лизисом шейки в пределах двух третей, у 1 (8%) — усталостный перелом металлоконструкций с их миграцией.
Разработанная нами методика предусматривает шиповидную межвертельную остеотомию бедренной кости с формированием в проксимальном фрагменте по наружной поверхности прямоугольного «шипа», а в дистальном — прямоугольного «паза». При перемещении шипа проксимального отломка в костномозговой канал бедренной кости по пазу происходила вальгизация проксимального вертельношеечно-головчатого комплекса.
Вальгизирующее перемещение проксимального отдела бедренной кости способствовало перераспределению векторов нагрузки в зоне перелома в пользу компрессии между фрагментами; конфигурация зоны остеотомии позволяла создать после перемещения большую площадь соприкосновения фрагментов и исключить их ротационные смещения, что благоприятно влияло на стабилизацию и консолидацию перелома.
Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава выполнено 70 пациентам: 36 (51%) — по поводу субкапитальных переломов, 20 (29%) — трансцервикальных, 14 (20%) — ложных суставов с лизисом шейки бедренной кости. Средний возраст — 75 лет; 14 (20%) мужчин, 56 (80%) женщин.
Основным критерием в выборе данного оперативного вмешательства был не возраст, а малоподвижность на фоне сопутствующей патологии и прогнозируемая небольшая продолжительность жизни. Особенность операции заключалась в обработке капсулы сустава по предложенной нами методике Y-образного рассечения. Это позволяло удалить головку бедренной кости без иссечения капсулы (даже парциального) и восстановить ее в виде дупликатуры или Z-образным швом. Сохранялись стабилизирующие функции и создавались лучшие условия в послеоперационном периоде для гемостаза.
Размер головки эндопротеза определяли, помещая удаленную головку бедра в планшет оригинальной конструкции. Все остальные этапы не отличались от стандартной методики цементного монополярного эндопротезирования.
Что имеем?
Результаты после органосохраняющих хирургических вмешательств в сроки от 1 до 5 лет оценивались на основе оригинальной системы. После остеосинтеза винтами хорошие результаты отмечены у 33 пациентов (66%), удовлетворительные — у 11 (22%), неудовлетворительные — у 6 (12%). В числе последних 1 случай несращения с миграцией винтов через 7 месяцев с момента операции (трансцервикальный перелом PII GIII) и 1 случай развития раннего аваскулярного некроза головки бедренной кости через год после вмешательства (трансцервикальный перелом PII GIII). У 1 пациента отмечено несращение перелома с вторичным смещением проксимального фрагмента бедренной кости и усталостным переломом винта, что было связанно с нарушением послеоперационного режима (трансцервикальный перелом PII GIII). У 3 человек с трансцервикальным переломом PII GIII, ранее относившихся к группе пациентов с удовлетворительными результатами, через 4 года после вмешательства развился поздний аваскулярный некроз головки бедренной кости.
После металлокостнопластического остеосинтеза хорошие результаты лечения отмечены у 60 пациентов (89,5%), удовлетворительные — у 3 (4,5%), неудовлетворительные — у 4 (6%). Среди последних 2 случая связаны с технической погрешностью в выполнении остеосинтеза: во время вмешательства не была достигнута репозиция (оскольчатый трансцервикальный перелом). Впоследствии произошла миграция винтов (выполнено тотальное бесцементное эндопротезирование тазобедренного сустава).
В 1 случае пациент повторно травмировался: упал, ударил тазобедренный сустав. Трансплантат переломился, и винт мигрировал, проксимальный фрагмент бедра внутренне сместился. Выполнено тотальное цементное эндопротезирование тазобедренного сустава. У 1 пациентки (субкапитальный перелом PII GIV) миграция винтов отмечена через 12 недель после операции. Существенное значение имели характеристики перелома. Вероятно, в дальнейшем в таких случаях следует выполнять первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
В группе удовлетворительных результатов у всех 3 пациентов (трансцервикальный перелом PII GIII) отмечена консолидация перелома шейки бедра без признаков аваскулярного некроза головки (срок наблюдения — 2–4 года). У 1 человека сохраняется болевой синдром в оперированной конечности, обусловленный варикозной болезнью. У 2 пациентов неудовлетворительный результат связан с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. После металлокостнопластического остеосинтеза не отмечено ни одного случая аваскулярного некроза головки бедренной кости, хотя показанием к вмешательству были «неблагоприятные» переломы.
Отдаленные результаты после вальгизирующей остеотомии бедренной кости прослежены в течение 4 лет у всех 12 пациентов. Хорошие исходы отмечены у 11 (91,7%), неудовлетворительный — у 1 (8,3%), оперированного по поводу ложного сустава с признаками краевого аваскулярного некроза головки бедренной кости (через 8 месяцев на фоне сросшегося перелома шейки бедренной кости появились ранние признаки развивающегося коксартроза).
После однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава мы наблюдали пациентов от 1 до 5 лет. Оценка производилась по шкале д’Абинье — Постела в сроки до 5 лет. Хорошие результаты отмечены у 32 человек (45,7%), удовлетворительные — у 30 (42,8%), неудовлетворительные — у 8 (11,5%).
Среди осложнений в отдаленном периоде в 4 случаях можно отметить хондролиз вертлужной впадины, в 2 — нестабильность эндопротеза, еще в 2 — рецидив вывиха эндопротеза; потребовалось повторное вмешательство.
Собранные данные позволили разработать алгоритм лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости (см. рис.).
Источник