Ушиб головного мозга или сотрясение головного мозга

Может показаться странным, но в специальной литературе до сих пор продолжается, – то стихая, то вновь разгораясь, – дискуссия о том, что именно следует считать черепно-мозговой травмой (ЧМТ). И если, скажем, вдавленный перелом черепа с поражением мозговых тканей ни у кого подобных вопросов не вызывает, то какой диагноз поставить человеку, который зацепился головой за низкую притолоку и даже стесал при этом до крови кожу на темени? ЧМТ это или нет, если налицо удар, боль, искры из глаз и кровотечение? Сотрясение или контузия? А если спрыгнуть с высоты – происходит ли сотрясение мозга, если в отношении всего организма в целом оно очевидно?

Нет ничего странного в стремлении сделать медицину точной наукой, которая все свои термины определяет ясно и четко. В особенности если речь идет о травматизации органа, о котором, не слишком преувеличивая, можно сказать: человек – это центральная нервная система плюс несколько пудов вспомогательных тканей, органов, сенсоров и периферийных манипуляторов.

На вопросы о том, как работает головной мозг и как он «сбоит», чем отличается просто удар головой (или по голове) от сотрясения мозга, а сотрясение, в свою очередь, от контузии – врачам приходится отвечать постоянно. В объяснениях чаще всего используются технологические аналогии (которые правомерны далеко не всегда, если вообще правомерны): мол, если сложнейший компактный, но увесистый микропроцессорный гаджет уронить на бетонный пол или ударить молотком – устройство, может, и не сломается окончательно, но отключится, по экрану пройдет рябь, настройки собьются, работа станет непредсказуемой, а функции нестабильными. Понадобится перезагрузка, или перепрошивка, или еще более серьезный ремонт, – вскрыть и что-то подпаять обратно, а что-то, возможно, и заменить…

Мозг крайне уязвим. Безусловно, он не беззащитен, – костный экзоскелет мозга эволюцией сработан на славу и благодаря заполнению ликвором обладает отличными демпферно-амортизирующими качествами (собственно, никакой другой орган не защищен так надежно), – но все-таки сам по себе головной мозг очень уязвим, а противоударная защита, скажем, авиационного «черного ящика» живой природе и не снилась.
Приведенные выше вопросы отнюдь не праздны, и имеют они не отвлеченно-теоретическое, а более чем конкретное клиническое значение; они сложны, – поскольку неописуемо сложна травмируемая система, – и однозначного ответа на них порой не может найти даже столь строгая в формулировках дисциплина, как судебно-медицинская экспертиза.

Определения и различия

«Черепно-мозговая» (травма) потому и пишется в два слова через соединительный дефис, что подразумевает вредоносное механическое воздействие одновременно на кости черепа и головной мозг. Этому критерию формально не соответствует баротравма (чаще всего взрывная), при которой внешне наблюдаемых повреждений черепа может не быть вообще, тогда как мозговые нарушения оказываются пожизненными и весьма тяжелыми.

И коммоция (сотрясение) и контузия (ушиб головного мозга) относятся к закрытым черепно-мозговым травмам, или ЗЧМТ.

Коммоция головного мозга в большинстве справочников и учебников определяется как диффузное, то есть рассеянное, распространенное, не имеющее конкретной локализации поражение, которое характеризуется очень короткой, в доли секунды, продолжительностью. Не вполне точное, в данном случае, слово «поражение» употребляется во избежание тавтологии; на самом деле речь идет, конечно, о резкой интенсивной механической встряске мозга, его сотрясении, – при ударах, падениях, ДТП, спортивных коллизиях и т.д. По сути, этиопатогенез травматизации может быть описан как очень быстрые инерционные силы, действующие на мозг внутри черепной коробки. При этом силы внешние могут быть настолько мощны, что вызовут трещину в одной из костей черепа, однако все равно будет диагностирована коммоция (а не контузия), если в клинической картине нет очаговых симптомов, ассоциируемых с локальным поражением какой-либо конкретной мозговой зоны. Кроме того, диагнозом «коммоция» подразумевается кратковременность потери сознания (не более пяти минут, но обычно это секунды, если сознание вообще утрачивается). Наконец, одним из критериальных признаков сотрясения мозга (в отличие от ушиба, т.е. контузии) обычно считают отсутствие органических изменений в тканях мозга, – прежде всего, при томографическом исследовании. Следует отметить, что в действительности такие изменения есть обязательно, но они незначительны и могут быть обнаружены только на цитологическом и гистологическом микроуровнях. К слову, в дни написания данного материала знаменитое американское FDA (Федеральное управление санитарного и лекарственного контроля, переведем это так) одобрило к широкому применению лабораторный тест-анализ крови, который по имени фирмы-разработчика назван Banyan Brain Trauma Indicator (BTI), занимает примерно четыре часа и якобы позволяет с практически стопроцентной точностью выявить отсутствие сотрясения, а его наличие диагностирует с вероятностью 97,5% (по присутствию двух специфических протеиновых маркеров). Если это действительно так и подтвердится мировой клинической практикой, необходимость в дорогостоящей высокотехнологичной томографии в ряде случаев может и отпасть.

Контузия, помимо уже перечисленных отличий, характеризуется как поражение более интенсивное, более локальное и узконаправленное, и, вместе с тем, более сложное в плане инерционных (ударно-противоударных, как их называют в неврологической травматологии) смещений и контактов мозга с внутренними поверхностями черепа. Контузия вызывает более серьезную клинику, включающую сочетание общих и очагово-мозговых симптомов. Восстановление сознания, как правило, затруднено и занимает более длительное время; прояснения могут чередоваться с психомоторным возбуждением, оглушенностью, «сумеречным» состоянием. Практически всегда при контузии возникает механическое давление на мозг гематомой (т.е. тем, что в подкожных мягких тканях мы назвали бы кровоподтеком или просто синяком), а КТ или МРТ выявляет местную отечность и другие изменения.

В некоторых источниках подчеркивается функциональный, обратимый и преходящий характер нарушений при коммоции, – в отличие от стойкого, а то и прогрессирующего резидуального синдрома при контузии.

Следует также отметить, что и коммоция, и контузия классифицируются еще и по степеням тяжести, т.е. провести четкую границу между тяжелым сотрясением и легкой контузией бывает воистину невозможно, тем более что узколокальная контузия может сочетаться с общей коммоцией, а при легком сотрясении иногда появляются транзиторные очаговые симптомы. В этом плане очень многое зависит от того, как и насколько ткани мозга были спровоцированы в анамнезе, до получения травмы.

В общем объеме ЗЧМТ на долю коммоций приходится 70-80%, и лишь в остальных случаях выявляется контузия.

Причины

Причины и обстоятельства получения ЗЧМТ в России более чем в 60% случаев сводятся к одному из двух факторов: падение с высоты собственного роста (обычно в состоянии алкогольного опьянения, а у лиц старшего возраста – на скользких поверхностях) и всевозможные ситуации уголовно- или административно-наказуемого характера. Каждая пятая черепно-мозговая травма получена в ДТП. Остальные проценты приходятся на бытовой, производственный и спортивный травматизм. В западной статистике причин ЗЧМТ лидируют дорожно-транспортные происшествия.

Симптоматика

Классическая симптоматика острого периода закрытой ЧМТ включает изменения состояния сознания (см. выше), головокружение и головную боль (иногда очень интенсивную), тошноту и/или рвоту, координаторные трудности, нарушения речи (дизартрия, иногда бессвязность), ощущение шума или звона в ушах, двоение в глазах, болезненное восприятие света и/или звука, нарушения (порой грубые, вплоть до выпадения) функций внимания и памяти.

Необходимо заметить, что отдаленный период черепно-мозговой травмы практически не поддается прогнозированию: может наступить быстрая и полная редукция имевшихся нарушений, но может и развиться тяжелый психоорганический синдром (иногда спустя годы), совершенно неадекватный, казалось бы, тяжести полученных когда-то повреждений. Прямой пропорциональной зависимости здесь нет, и т.н. «травматическая болезнь» отличается настолько многообразными симптомами (а также, соответственно, индивидуальными подходами к лечению и реабилитации), что рассматривать эти вопросы в рамках данной статьи не представляется возможным – учитывая, что они очень обширны и входят в сферу сразу нескольких психоневрологических наук (неврология, психиатрия, нейропсихология, нейроофтальмология и т.д.).

Диагностика

Диагноз, в т.ч. дифференциальный, устанавливается анамнестически и клинически. Применяются шкалы оценки состояния (самой известной и распространенной является «шкала Глазго», основанная на серии простых функциональных проб). Стандартное обследование включает КТ или МРТ, ЭЭГ, лабораторные анализы.

Первая помощь

Очевидцам или лицам, оказывающим доврачебную помощь, следует обеспечить неподвижность и полный покой больного в безопасном месте, убедиться в достаточном доступе кислорода и проходимости дыхательных путей, если пострадавший без сознания; как можно скорее позаботиться о вызове «Скорой». При сильном кровотечении из поврежденных кожно-волосистых покровов наложить на рану не слишком тугую повязку. Что бы то ни было давать пострадавшему (лекарства, воду, пищу, тем более алкоголь или «закурить») категорически нельзя: опасно.

Следует особо подчеркнуть, что любая черепно-мозговая травма однозначно требует госпитализации и, как минимум, диагностического обследования в условиях стационара, поскольку ситуация может оказаться значительно серьезней, чем сочтут ее неспециалисты, и резко утяжелиться в непредсказуемый момент.

Лечение в непосредственном периоде определяется, безусловно, состоянием больного и результатами объективной диагностики. Обычно принимают профилактические меры по предупреждению отека мозга и скорейшему рассасыванию гематомы, назначают ноотропы, постельный режим, анальгетики, кортикостероиды и другие средства (строго по показаниям). В наиболее тяжелых случаях гематому приходится удалять хирургически.

Чтобы правильно оказать помощь при травмировании головы, следует разобраться в заболевании. Ушиб головного мозга и сотрясение головного мозга, отличия имеют весьма существенные. Сотрясения и ушибы имеют различную симптоматику, осложнения, лечатся по-разному. Точная диагностика проводится с помощью томографии.

Что такое ушиб мозга и сотрясения мозга

Часто путают ушибы головы с ушибами мозга. Первый – ушиб костей черепа, при котором мозг не травмирован. Во втором варианте ему нанесены определенные механические травмы. Ушиб головного мозга (контузия) относится к легким черепно-мозговым травмам. При контузии у пострадавшего выявляют: кровоизлияния, отеки, сотрясение.

Сотрясение является распространенным следствием ушиба. Само определение понятия «сотрясение мозга» размыто. Существует мнение, что это повреждение тканей, происходящее под внешним воздействием. Такая патология возникает после производственных, спортивных, автомобильных травм.

Ушиб является следствием дорожно-транспортных аварий, несчастных случаев на производстве, ударов. После ушибов мозг дважды ударяется о кости черепа. Часто у человека встречаются совмещенные патологии – ушиб + сотрясение.

Симптомы сотрясения и ушибов у детей

Существуют отличия в проявлении патологии у детей и взрослых. У малышей симптоматика не проявляется так остро, как у взрослых. Компенсаторные процессы у детей проходят быстрее. Восстановление ребенка после ушиба головы проходит легче.

Это объясняется тем, что у них продолжается рост костей, а у взрослых черепные кости сросшиеся, при патологическом процессе они не раздвигаются. При ушибах и сотрясениях дети становятся вялыми, апатичными.

Симптомы сотрясений и ушибов у взрослых

Проявления сотрясения наблюдаются не всегда. Часто человек не осознает, что у него есть патология.

Сотрясение у взрослого пациента характеризуется: тошнотой, рвотой, головокружением, вялостью или противоположным состоянием – эйфорией, красткосрочной потерей памяти, обмороком, но не более 5 минут. Кроме этого, кожные покровы больного бледные, появляется потливость, тахикардия. У человека появляется звон в ушах, сонливость.

В отличие от сотрясения, проявления при ушибе наблюдается всегда:

• длительный обморок (может продолжаться 2 недели);
• нарушение дыхания;
• повышенная возбужденность, нередко переходящая в агрессию;
• травмы черепа;
• тошнота;
• рвота;

• нарушения речи;
• амнезия;
• проблемы с концентрацией внимания;
• нарушения координации движений;
• повышение температуры тела.

Отличие между патологиями выражается и в количестве рвотных приступов. Если у человека отмечается единовременный позыв, значит, у него сотрясение. Если рвота продолжается несколько раз, значит, у больного ушиб.

У пациента появляются повреждения тканей как в месте удара, так и в области противоудара – противоположной части головы. Ткани размозжены, нарушена целостность оболочки. Целостность сосудов нарушена и отмечается кровоизлияние в субарахноидальном пространстве.

В месте противоудара чаще травмируются нижние отделы лобной и височной частей. Противоудары появляются в мозговом стволе, как следствие удара о черепное основание. В сложных ситуациях у человека отмечается потеря сознания и другая симптоматика совместно с травматическим кровоизлиянием, судорогами. Повторные травмы увеличивают опасность для тканей мозга.

Первая помощь

Отличий в оказании первой помощи при этих заболеваниях нет. Чтобы избежать отека пострадавшему ограничивают питье. При малейшем травмировании головы пострадавшего быстро доставляют в клинику. В первые 4 часа за пострадавшим пристально наблюдают. Если речь идет о ребенке лучше подержать его в постели сутки.

При обнаружении травмы головы человека укладывают, приподняв голову на 30˚, и вызывают неотложку. Если есть кровотечения, накладывают повязку.

Диагностика

Первым этапом диагностики является осмотр пострадавшего. При визуальном обследовании выявляют наличие синяков в области головы. Если обнаружен синяк, это считают местом наиболее вероятного удара.

Глазные зрачки считают «дверью» головного мозга. Если они расширенные и нет реакции на свет, это очень опасная симптоматика. Она свидетельствует о серьезных повреждениях тканей мозга. Это может быть отечный процесс в основании черепа и ствола, в области, контролирующей жизненно важные процессы. При такой контузии нарушается дыхание, происходят сбои в функционировании сердечно-сосудистой системы. Ситуация нередко приводит к летальному исходу.

При осмотре может быть выявлено отсутствие расширения зрачка на одном глазу. Это свидетельствует о внутричерепной гематоме либо патологическом очаге на этой стороне.

Гематома может находиться между костью черепа и твердой мозговой оболочкой (эпидуральная). В такой ситуации сдавливаются ткани мозга, он смещается и происходит сдавливание ствола. Страдают мозговые нервы и области, отвечающие за жизненно важные процессы организма.

Если в результате ушиба появилась субдуральная гематома, она находится в твердой оболочке. В этом случае сдавливаются ткани головного мозга.

Не менее опасна внутримозговая гематома. В этой ситуации нарушено состояние самого головного мозга. Пострадать может одна или несколько долей. Они сдавливают только поврежденный участок. При этом зрачки могут не реагировать на свет.

При ушибе головы проверяют работу затылочных мышц. Простое движение – нагнуть голову человека вперед, так, чтобы подбородок коснулся тела. В нормальном состоянии это делается легко. Если пациент не может достать до грудной клетки, значит, в голове есть патология. Компьютерная томография выявляет повреждения костей черепа, возможные нарушения состояния тканей.

Лечение и период восстановления

Терапия заболеваний имеет ряд отличий и зависит о степени тяжести патологии. В любом случае, при сотрясениях и ушибах человеку нельзя смотреть телевизор, наблюдать стремительное мелькание предметов, слушать громкие звуки. После травмы мозг находится в состоянии стресса, а визуальная и слуховая нагрузка дополнительно осложняет ситуацию.

Лечение ушибов медикаментозными средствами

Самостоятельное лечение контузии не допускается. Больной должен находиться в стационаре под наблюдением врачей. Пострадавшие с тяжелой формой содержатся в реанимации.

Основной метод терапии консервативный. При необходимости проводится хирургическое вмешательство. Решение о способе лечения принимает врач. Если нарушены жизненные функции организма, проводится их восстановление. Человеку делают искусственную вентиляцию легких, кислородную ингаляцию, восполнение циркуляции крови. Пациенту внутривенно вводят растворы коллоидов и кристаллоидов.

С целью поддержания тканей мозга проводят нейропротекторное лечение. Это обеспечивает питание мозга, защищает от вторичных нарушений, появляющихся при отеках мозга и нарушениях кровообращения. Выбор нейропротектора проводит лечащий врач. При наличии судорог назначают соответствующие препараты.

Хирургическое лечение ушибов

Показаниями к операции являются:

• растущие отеки мозга со смещением структур;
• размозжение мозговой ткани и размер очага более 30 см³;
• рост внутричерепного давления, который невозможно устранить медикаментозным лечением.

Больному проводят трепанацию черепа. Часто этого достаточно, чтобы сбить высокое внутричерепное давление. Если есть необходимость, удаляют разрушенные ткани.

Лечение сотрясения

В отличие от контузии, легкие формы сотрясения лечат амбулаторно. При средней и тяжелой форме сотрясения терапию проводят в медицинском учреждении. Еще одно отличие в том, что хирургическими методами сотрясение не лечат.

При стационарном лечении, кроме симптоматических лекарств, врач назначает препараты для нормализации работы сосудистой системы, антиоксиданты, лекарства для восстановления работы головного мозга, снотворные, успокаивающие средства. Пожилым пациентам прописывают препараты, препятствующие развитию склероза.

При сотрясении полное восстановление наступает через 2 недели. Если основной вид деятельности человека не физический, он может приступить к работе через 14 дней. В отличие от сотрясения, при ушибах легкой и средней степени тяжести выздоровление наступает через 60 дней. Если ушиб тяжелый, восстановление занимает год-полтора.

Последствия

Ушиб или сотрясение приводят к осложнениям различной степени тяжести. При ушибах легкой степени, так же как и при легком сотрясении, последствий не наблюдают.

После ушиба средней или тяжелой степени у пострадавшего могут появиться: некроз тканей, ишемические поражения, паралич, припадки эпилепсии. При тяжелых ушибах в период обострения может наступить смерть.

Осложнения возникают не только при отказе от терапии либо несоблюдении предписаний врача. Часто после выздоровления человек стремится ворваться в прежнюю жизнь. Это большая ошибка, так как головной мозг поле перенесенной стрессовой ситуации должен постепенно входить в обычный ритм жизни. В противном случае возможны судороги и другие осложнения.