Ушиб головного мозга легкой степени больничный

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к чис­лу сложнейших и актуальнейших медико-соци­альных проблем, является частой причиной трудопотерь, что приводит к значительному экономи­ческому ущербу — около 2,5 % случаев и 6 % в днях по отношению ко всем заболеваниям нервной си­стемы с временной утратой трудоспособности.

Экспертиза временной нетрудоспособности и медико-социальная экспертиза — это чрезвычайно важные звенья в комплексной системе реабилита­ции лиц, перенесших черепно-мозговую травму. Основная задача, стоящая перед специалистами, оказывающими помощь пострадавшим, перенес­шим ЧМТ, заключается в проведении адекватного функционально-восстановительного лечения, а при необходимости и рационального трудового устрой­ства, профессионального обучения и переобучения, которые направлены не только на восстановление здоровья и трудоспособности, но и, что очень важ­но, социального статуса больного.

Однако следует принимать во внимание одну из особенностей проблемы ЧМТ: она находится на стыке многих клинических дисциплин (неврологии, нейрохирургии, травматологии, хирургии, психи­атрии и т.д.). Это определяет необходимость выра­ботки единого экспертного подхода к оценке со­стояния трудоспособности этой категории пациен­тов у врачей разных специальностей.

Экспертиза временной нетрудоспособности при черепно-мозговой травме

Проблему экспертизы временной нетрудоспособ­ности ЧМТ нельзя рассматривать в отрыве от об­щих принципов ЭВН, касающихся различных за­болеваний, травм и повреждений, рассмотренных выше.

Черепно-мозговая травма, как и любой трав­матический процесс, является острой (недаром выделяется острый период ЧМТ). Учитывая фун­кциональную важность мозговых структур в жиз­недеятельности организма, следует считать, что в остром периоде ЧМТ все пострадавшие времен­но нетрудоспособны. Однако сроки ВН будут раз­личны у пострадавших даже при одной и той же клинической форме травматического поврежде­ния. От правильного проведения ЭВН во многом зависит трудовой и клинический прогнозы. При оценке клинического и трудового прогнозов в остром периоде ЧМТ следует учитывать факто­ры, которые оказывают влияние на сроки ВН, а именно:

— тяжесть перенесенной травмы в остром пе­риоде травматического процесса (имеется прямая зависимость между клинической формой ЧМТ, сте­пенью ее тяжести и сроком ВН);

— возраст пострадавшего в момент травмы (у детей и лиц молодого возраста компенсаторные воз­можности организма выше, чем у пожилых, отягощенных сопутствующей патологией);

— топика поражения и характер клинического (клинических) синдрома (синдромов);

— социальные факторы (особенно характер и условия выполняемой работы).

Особое значение у этой категории пациентов имеет полноценное лечение с соблюдением необ­ходимых сроков ВН и лечебно-охранительного ре­жима; ранняя выписка на работу приведет к де­компенсации посттравматических нарушений и переход регредиентного типа течения в прогредиентный или ремиттирующий. Поэтому при ЭВН больных, перенесших ЧМТ, необходимо учитывать как медицинские, так и социальные факторы, а также ориентировочные сроки ВН, рекомендован­ные МЗ и ФСС РФ.

В остром периоде ЧМТ все пострадавшие нуж­даются в стационарной лечении, поскольку толь­ко в стационарных условиях можно обеспечить пол­нопенный лечебно-охранительный режим (т.е. со­стояние физического и, что особенно важно, пси­хического покоя).

При определении сроков стационарного лече­ния следует учитывать сроки, рекомендованные в соответствующих главах данного Руководства, по­скольку они вырабатывались с учетом многолет­них наблюдений и научных исследований, прово­димых под руководством ведущих специалистов главного лечебного учреждения нашей страны, за­нимающегося проблемой нейротравматизма, — Института нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко.

В то же время следует принимать во внимание и региональные стандарты оказания медицинской помощи в условиях стационара, поэтому при со­трясениях головного мозга рекомендуемый срок стационарного лечения составляет от 3 до 8 дней, что соответствует утвержденным ориентировочным срокам ВН (в т.ч. постельный режим в течении 1 — 3 дней). В зависимости от клинического течения, срок временной нетрудоспособности составляет от 3 до 4 недель, что также соответствует утвержден­ным ориентировочным срокам ВН.

Следует обратить внимание врачей на то, что продолжительность острого периода ЧМТ (до 2 недель) и продолжительность ВН не совпадают, что не является случайностью. Это продуманная экспертная тактика, которая позволяет оценить компенсаторные способности организма и вклю­чить в общий срок ВН не только продолжитель­ность острого периода, но и часть промежуточного.

Сотрясение головного мозга — это клиничес­кая форма, относящаяся к легкой ЧМТ, не сопро­вождающаяся значительными функциональными расстройствами, характеризующаяся обратимостью функциональных нарушений. Поэтому прогноз при сотрясении головного мозга, как клинический, так и трудовой, является благоприятным, и больные возвращаются к трудовой деятельности, в которой были заняты до травмы. В некоторых случаях от­дельным категориям работающих может быть ре­комендовано ограничение в труде по заключению КЭК ЛПУ (временно или постоянно), если в вы­полняемой работе есть противопоказанные факторы (воздействие вредных производственных фак­торов, значительные физические и нервно-психи­ческие нагрузки, работа в ночное время, дополни­тельные и сверхурочные работы и т.д.). Этим боль­ным можно рекомендовать работу по индивидуаль­ному графику.

Однако иногда имеет место неблагоприятное течение посттравматического процесса, сопро­вождающееся переходом обратимых функциональ­ных нарушений в стойкие, необратимые, что кли­нически будет проявляться нарастанием общемоз­говых симптомов, прежде всего, углублением пси­хопатологических расстройств, цефалгии. Это при­ведет к необходимости дополнительных консуль­таций у специалистов (психиатра, психолога, пси­хотерапевта), увеличению объема медикаментоз­ной терапии и принятию дополнительных мер для коррекции нарушенных функций. Поэтому у этой категории больных сроки ВН будут более продолжительными.

Данная клиническая форма при ка­жущейся экспертной простоте (прогноз ясен — благоприятный) в действительности представля­ет определенные сложности: при преждевремен­ной выписке на работу возможно прогрессирование посттравматического процесса, но, если «пе­редержать» больного дома, продолжая, иногда без достаточных оснований, продлевать ЛН, у него начинают формироваться рентные установки, что затрудняет выписку на работу. Поэтому клиницист должен уметь провести четкую грань между уже наступившим клиническим выздоровлением и еще продолжающимся текущим посттравматическим процессом, чтобы своевременно выписать боль­ного к труду.

В утвержденных ориентировочных сроках осталь­ные клинические формы ЧМТ не представлены. Поэтому мы предлагаем лишь рекомендуемые спе­циалистами Института нейрохирургии им.Н.Н.Бур­денко сроки стационарного лечения при указан­ных клинических формах ЧМТ:

— ушиб головного мозга легкой степени — 10—14 дней;

— ушиб головного мозга средней тяжести — 14—21 день.

Основные принципы экспертного подхода, ука­занные выше, должны соблюдаться при определе­нии общего срока ВН при данных клинических формах ЧМТ для проведения дальнейших реаби­литационных мероприятий, включаю направление на МСЭ.

Общая продолжительность ВН должна захваты­вать не только острый период ЧМТ, но и часть промежуточного для оценки адаптационных и ком­пенсаторных возможностей организма. При опре­делении срока ВН мы рекомендуем лечащим вра­чам пользоваться еще одним экспертным прин­ципом ЛН следует продлевать до тех пор, пока продолжается регресс патологических симптомов, что является благоприятным прогностическим при­знаком. По окончанию восстановительного процесса вопрос о дальнейшем ведении больного будет определяться оставшейся, не регрессировавшей кли­нической симптоматикой.

При тяжелой ЧМТ (ушиб головного мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление головного моз­га) клинический прогноз либо сомнительный (не­ясный), либо неблагоприятный, что обуславливает неблагоприятность и трудового прогноза. Несмотря на это, больные должны получать пол­ный объем медицинской помощи, в т.ч. в условиях стационара, срок пребывания в котором будет за­висеть от клинической симптоматики и ее регрес­са.

Тяжелые формы травматического повреждения мозга при отсутствии регресса основных клинических сидромов требуют своевременного направле­ния больных на МСЭ в более ранние сроки (в свя­зи с очевидной неблагоприятностью прогноза), не превышающие 4 месяца ВН, а иногда даже раньше. Однако в некоторых случаях при тяжелых формах ЧМТ, как правило, у лиц молодого возраста с хо­рошими компенсаторными возможностями регресс основных синдромов может продолжаться и спус­тя 4 месяца, что является хорошим прогностичес­ким признаком и, несмотря на тяжесть травмы, этим больным ЛН может быть продлен до завершения восстановительного процесса.

В остром и промежуточном периодах ЧМТ в не­которых случаях осложняется: гематомами различ­ной локализации, переломами костей черепа, кос­тными дефектами, инородными телами в веществе мозга, гнойными осложнениями, которые вызыва­ют необходимость дополнительного лечения, в т.ч. оперативного, влияют на прогноз и увеличивают сроки ВН. В последующем при сформировавшемся типе течения последствий травматического повреж­дения головного мозга (ремиттируюшем или про­грессирующем) ВН может наступать либо в период обострения (декомпенсации), либо при изменении темпа прогрессирования.

Срок ВН в этих случаях будет определяться временем наступления компен­сации. Как правило, этот срок колеблется от 2 до 4 недель в зависимости от выраженности клиничес­ких симптомов, быстроты их регресса и адекватно­сти назначенного лечения. Наиболее частым типом течения последствий травматического повреждения является ремиттирующий, что обусловлено многи­ми факторами, в т.ч. несоблюдением лечебно-охра­нительного режима, неблагоприятными условиями труда, интоксикациями, в т.ч. алкогольными. В неблагоприятных условиях ремиттирующий тип тече­ния может перейти в прогредиентный, который в конечном итоге всегда приводит к стойкой утрате трудоспособности (инвалидности).

А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов

Опубликовал Константин Моканов