Ушиб органов средостения что это

В последние годы в связи с увеличением тяжёлых случаев травм груди всё чаще наблюдают повреждения органов средостения, где сосредоточены важнейшие жизнеобеспечивающие органы и нервно-сосудистые, лимфатические, клеточные образования.

При тяжёлой травме груди органы средостения испытывают двоякое воздействие. В результате непосредственного повреждения органов средостения из-за прямой травмы в грудь наиболее часто развиваются гематома и эмфизема средостения. Кроме того, на органы средостения оказывают влияние и внутриплевральные осложнения при травма груди: сдавление, смещение, перегиб нервно-сосудистых образований и полостей сердца.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина повреждения органов средостения характеризуется следующими проявлениями: сильными болями за грудиной, болями сжимающего характера (часто с иррадиацией в спину), выраженной одышкой, повышенным возбуждением, приступами удушливого кашля, затруднённым глотанием, цианозом, акроцианозом. При прогрессировании газового синдрома появляется одутловатость лица, шеи, груди, голос становится сиплым, лицо — неузнаваемым; веки часто набухшие, замкнутые, с трудом открываются. Дыхание редкое, шумное, поверхностное. Сердечные шумы ослаблены чаще всего из-за наслаивания обширной эмфиземы мягких тканей груди и средостения. Тоны сердца глухие. Характерна неустойчивая гемодинамика. Быстрое обильное скопление воздуха в средостении при прогрессирующем газовом синдроме может внезапно вызвать угрожающие жизни состояния из-за расстройства кровообращения и дыхания, обусловленного развитием экстраперикардиальной тампонады сердца, сдавления крупных сосудов и мембранозной части трахеи.

Одной из наиболее часто встречающихся травм нервных сплетений является отходящий к гортани возвратный нерв, повреждение которого ведёт к осиплости голоса, а при прогрессировании процесса — к нарушению дыхания. Все эти симптомы тяжёлой травмы груди являются определяющими при постановке диагноза.

В формировании повреждений при тяжёлых травмах груди определённое значение имеет изменение высоты стояния купола диафрагмы. Функция диафрагмы при тяжёлой травме груди страдает из-за нарушения иннервации при травматических изменениях в диафрагмальных и блуждающих нервах.

При травматических изменениях в самой диафрагме значительно нарушается резорбционная функция диафрагмальной поверхности париетальной плевры, что способствует активному скоплению крови (или другой жидкости) в плевральной полости и формированию гидроторакса. Другим пусковым механизмом, способствующим развитию лёгочно-плевральных осложнений в остром периоде, является явное нарушение двигательной активности диафрагмы из-за повреждения нервных структур, ответственных за дыхательные движения диафрагмы. Основными нервными стволами грудной полости являются симпатические и блуждающие нервы. И те и другие иннервируют органы грудной клетки и диафрагму, дают многочисленные ответвления. Нервные образования при травме средостения ведут к значительному нарушению двигательной активности диафрагмы, происходит так называемая травматическая релаксация диафрагмы.

Клинически повреждения диафрагмы проявляются симптомами, характерными для повреждения как внутренних, так и внутрибрюшных органов. Наиболее характерными признаками, подтверждающими повреждение диафрагмы, будут те травматические изменения, которые выявляются при травме средостения, о чём сообщалось выше. Поэтому при тяжёлой травме груди есть смысл увязывать тяжесть состояния больного и повреждения органов средостения с нарушением функции диафрагмы, на что особо должны обращать внимание врачи СМП. К относительно специфическим симптомам травмы диафрагмы можно отнести наличие болей в области шеи и надплечья. Механизм этих болей, которые наблюдаются практически у каждого больного, объясняется тем, что двигательные и чувствительные волокна диафрагмальных нервов формируются из III—IV шейного корешка, поэтому боли сюда и иррадиируют.

Вторым по частоте специфическим симптомом повреждения диафрагмы являются боли в животе, хотя травмы живота нет, а имеется лишь изолированная травма груди. Механизм возникновения данного симптома объясняется тем, что периферические отделы рёберной части диафрагмы получают чувствительную и вазомоторную иннервацию за счёт шести нижних межрёберных нервов. Иррадиация этих болей в области живота отмечается практически у всех пострадавших с травмой рёберного каркаса в средней и нижней зоне. Боли в животе часто сопровождаются вздутием живота, сильно страдает перистальтика кишечника, вскоре возникают застойные явления в органах брюшной полости.

Раздутый желудок и петли кишок вызывают повышение внутрибрюшного давления и затруднение движения диафрагмы. Всё это ведёт к нарушению не только статической, но и динамической функции диафрагмы, развивается так называемый ложный абдоминальный синдром.

Недоучёт этого симптома или неправильная его интерпретация часто является показанием к неоправданной лапаротомии.

Эти симптомы свидетельствуют о травме груди, поэтому установить на их основании диагноз внутриплевральных повреждений на догоспитальном этапе не представляет особых трудностей. Установив или хотя бы заподозрив наличие внутригрудных повреждений, больного необходимо срочно перевести в специализированное медицинское учреждение для оказания полноценной помощи.

Важные разновидности повреждения груди — скопление в плевральной полости воздуха из повреждённой ткани лёгкого или бронха и формирование пневмоторакса. Вдыхаемый воздух через трахею, бронхи и рану лёгкого проникает в свободную плевральную полость, чем создаётся угроза развития в ближайшие сроки напряжённого пневмоторакса, который опасен тем, что происходят сдавление и смещение жизненно важных органов в груди, ведущие к развитию в кратчайшие сроки острой дыхательной и лёгочно-сердечной недостаточности. На практике мы довольно часто встречаемся с сочетанной патологией этих разновидностей травмы груди, а именно с гемопневмотораксом и наиболее опасным их проявлением — напряженным гемопневмотораксом, которые приходится наблюдать у каждого второго-третьего пострадавшего.

Лечение

Лечение внутриплевральных и плевромедиастинальных осложнений тяжёлой травмы груди в раннем посттравматическом периоде должно включать весь комплекс лечебно-профилактических мероприятий по устранению жизнеугрожающих проявлений острого периода травмы груди. К

лечебным мероприятиям по устранению острой дыхательной, лёгочно-сердечной недостаточности при травме груди относятся своевременное и быстрое устранение внутриплевральных

(лёгочно-плевральных) осложнений: гемо-, пневмо- и гемопневмоторакса.

Этого достигают плевральными пункциями, дренированием плевральных полостей и проведением торакотомии. Подавляющее большинство хирургов отдают предпочтение консервативным методам купирования внутриплевральных осложнений — плевральным пункциям и дренированию по Бюлау; другие придерживаются активной тактики, выполняя торакотомию. Один из способов раннего купирования внутриплевральных осложнений травмы груди — применение клапанного торакостома односторонней проводимости. Устройство состоит из дренажа и лепесткового клапана односторонней проводимости, который последовательно соединён с ёмкостью для сбора крови или другой жидкости. Принцип работы клапанного торакостома односторонней проводимости основан на учёте патофизиологических особенностей, происходящих внутри плевры при травме груди, и развитии напряжённого процесса во внутриплевральном пространстве — замены отрицательного давления положительным. Это позволяет использовать лепестковый клапан односторонней проводимости, который подсоединяют к наружному концу дренажа плевральной полости. Кровь, воздух из области с повышенным внутриплевральнымвыравняется. По мере освобождения плевральной полости от крови, воздуха лёгкое постепенно расправляется, заполняя грудную полость, что в свою очередь ведёт к купированию острой дыхательной, лёгочно-сердечной недостаточности. Клапанный торакостом

Применение описанного выше комплексного лечения позволяет быстро купировать внутриплевральные осложнения, сократить время пребывания больных в стационаре до 5—6 сут, уменьшить число оперативных вмешательств с 6—8 до 0,5—1%, предупредить развитие инфекционных осложнений. 

Повреждения средостения могут быть закрытыми и открытыми.

Закрытые повреждения средостения и его органов могут произойти при тяжелом ушибе и сдавлении грудной клетки, переломе грудины, иногда в сочетании с общей контузией груди. При этом возможны ушиб сердца, разрыв аорты и ее ветвей, трахеи, бронхов, а также пищевода, кровоизлияние в клетчатку, проникновение воздуха и инфекции в средостение (при разрыве бронхов и пищевода). Кровоизлияние и эмфизема возникают чаще всего одновременно. Быстрое и опасное для жизни нарушение витальных функций может быть обусловлено сдавлением трахеи, бронхов, верхней полой вены, пищевода, имбибицией кровью органов и тканей средостения, образованием обширных гематом, кровопотерей, пневмо- и гемотораксом с возможным смещением средостения. Смещение средостения может быть причиной гипоксемии, уменьшения венозного возврата, что приводит к низкому сердечному выбросу, тахикардии, аритмии и гипотензии.

Открытые повреждения (ранения) средостения и его органов наблюдаются при проникающих повреждениях груди и при торакоабдоминальных ранениях. Обычно такие ранения включают повреждения органов средостения (аорты и ее ветвей, сердца, трахеи и бронхов, вен, пищевода, грудного лимфатического протока, блуждающих нервов). Клинические проявления зависят от характера ранящего оружия, локализации раны, от повреждения тех или иных органов средостения и возникших при этом осложнений.

Необходимость в оперативном вмешательстве возникает при подозрении на повреждение жизненно важных органов, продолжающемся кровотечении или при нарастании компрессионного синдрома с резким нарушением функции сдавленных органов.

В результате повреждения и некоторых заболеваний органов средостения могут возникать угрожающие жизни состояния: медиастинальная и интерстициальная легочная эмфизема, смещение средостения, травматическая асфиксия, кровоизлияние в средостение, гемоторакс.

Медиастинальная и интерстициальная легочная эмфизема является результатом распространения воздуха через дефекты воздухоносных путей или пищевода в рыхлую клетчатку средостения и межуточную ткань легкого. Вследствие вероятного повреждения листков медиастинальной плевры возможен пневмоторакс, в том числе напряженный.

При выраженном распространении воздуха в легочном ин-терстиции возникает реактивный отек последнего с нарушением диффузионной способности легких и проходимости мелких бронхов, с давление вен легких и средостения, нарушение венозного возврата крови к сердцу, что приводит к нарастанию газообменных и гемодинамических нарушений.

Наблюдается быстро нарастающая эмфизема в области шеи, яремной вырезки, лица, а также груди, живота и верхних конечностей, проявляющаяся выраженной припухлостью и крепитацией, а также выраженная одышка, цианоз и набухание вей шеи.

На рентгенограммах грудной клетки определяется расширение тени средостения и скопление в нем воздуха с возможным распространением на шею, грудь, иногда верхние конечности.

При нарастающей и выраженной медиастинальной эмфиземе необходима экстренная операция — инцизионная декомпрессия глубоких паратрахеальных пространств путем шейной медиастинотомии из небольшого разреза в области яремной ямки и дренирования средостения. Может быть показана трахеотомия. При массивном разрыве бронхов, трахеи или пищевода необходимо первичное восстановление их целости посредством наложения швов.

Травматическая асфиксия является состоянием, возникающим в результате резкого внезапного повышения давления в верхней полой вене вследствие сдавления грудной клетки. Из-за тяжелой и длительной компрессии грудной клетки и живота блокируется кровоток в системе верхней полой вены и коллатералей, наступает стойкая венозная гипертензия в этом бассейне. Повышается венозное внутричерепное давление с последующим развитием отека мозга (головного и спинного) и точечных кровоизлияний в кожу и подкожную клетчатку лица, шеи, верхней части грудной клетки и коныонктивы. В результате возникает так называемая экхимозная маска, причем кожные покровы верхней половины туловища и рук приобретают относительно стойкую темно-красную или фиолетовую окраску. Наибольшую опасность представляет кровоизлияние в ткань головного и спинного мозга, что клинически проявляется возбуждением, спутанностью сознания, судорогами, в тяжелых случаях — бессознательным состоянием и параплегией. В связи с цереброспинальными и другими сопутствующими повреждениями смертность остается довольно высокой. Большое внимание следует обращать на своевременную диагностику повреждений жизненно важных органов средостения (ушиб сердца, разрыв аорты и ее ветвей, трахеи, бронхов, гемопневмоторакс, разрыв пищевода и диафрагмы). Кровоизлияние в средостение возникает при открытой и закрытой травмах вследствие повреждения артерий, включая аорту, или вен, а также при разрыве аневризмы грудной аорты, после операций на сердце и сосудах, при гнойном медиастините вследствие аррозии крупных сосудов и, реже, при первичных опухолях и кистах средостения, геморрагическом диатезе и плохо контролируемой антикоагулянтпой терапии.

При массивной медиастинальной гематоме может произойти тампонада средостения, которая клинически проявляется одышкой, цианозом, расширением вен шеи, снижением артериального давления и распространением на шею. Синдром венозного застоя наступает не так быстро, как при тампонаде сердца, так как средостение способно вмещать относительно большое количество крови до наступления сдавления верхней полой вены и ее притоков. На рентгенограмме грудной клетки определяется расширение тени средостения или увеличение его ширины в течение первых часов после поступления больного. Может наблюдаться отклонение трахеи, пищевода, сдавление левого главного бронха и пищевода. КТ помогает уточнить диагноз.

Хирургическое лечение для устранения источника кровотечения и удаления гематомы, вызвавшей сдавление должно быть неотложным.

Смещение средостения. Средостение может быть смещено: 1) в непораженную сторону вследствие скопления в плевральной полости воздуха при напряженном пневмотораксе, крови, лимфы, гноя при эмпиеме плевры и т.д., а также органами верхнего этажа брюшной полости, которые смещаются как правило, в левую плевральную полость при разрыве или релаксации диафрагмы; 2) в пораженную сторону по причине ателектаза легкого, пневмофиброза, цирроза или после пневмонэктомии; 3) парадоксальное смещение средостения при дыхательных экскурсиях наблюдается при открытом пневмотораксе. Нарушение витальных функций может наступить из-за компрессии легких, трахеи, верхней полой вены, нарушения вентиляции, уменьшения венозного возврата, низкого сердечного выброса, гипоксемии и гипоксии, тахикардии, артериальной гипотензии.

Смещение средостения может быть выявлено перкуторно. Уточняет диагноз прямая рентгенограмма груди.

Лечение смещения должно быть направлено на устранение вызвавших его причин (аспирация из плевральной полости жидкости и / или газа путем пункции и дренирования, остановки кровотечения, восстановления целости воздухоносных путей, пищевода и т.д.).