Ушибы и судебно медицинская
Ушиб мягких тканей — это закрытое повреждение тканей без существенного нарушения их структуры.
МКБ-10 содержит понятие ушиб мягких тканей (S00-T98 (рус.), S00-T98 (англ.)), но не дает его четкого определения, указывая, что кровоподтеки и гематомы включены в понятие ушиба. Аналогичное определение имеется и в «Медицинских критериях определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» [1].
Степень вреда здоровью ушиба мягких тканей
«…Поверхностные повреждения, в том числе: ссадина, кровоподтек, ушиб мягких тканей, включающий кровоподтек и гематому, поверхностная рана и другие повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека…» [1].
Цитаты
«…Ушиб поверхностных частей тела возникает тогда, когда тупое орудие действует на известную часть тела лишь с малою силой, так что не приводит ни к сдиранию эпидермиса, ни к повреждению сосудов и возникновению кровоизлияний в более глубоких слоях кожи или под ней. Ушиб сам по себе обыкновенно представляется лишь как покраснение кожи, которая в месте ушиба бывает иногда и слегка опухшей. Покраснение кожи обыкновенно очень скоро после ранения без следа исчезает, так что при медицинском осмотре, произведенном несколько часов спустя после повреждения, данные осмотра бывают обыкновенно негативными. Покраснение кожи также исчезает очень скоро при наступлении смерти. Простой ушиб поверхностных слоев мягких тканей тела встречается очень редко и большею частью бывает связан с другими изменениями, причиненными тупым орудием, главным образом со ссадинами и кровоподтеками.
Чаще всего возникает поверхностный ушиб кожи при ударах палкой или розгой, которые не наносятся с большей силой. Часто мы можем наблюдать, что при этих ударах на коже возникают две узкие красные полосы близко одна от другой, которые обе происходят от одного удара; это очень важно при определении числа ударов, которые свидетельствуемый получил. Кожа между этими двумя полосами бывает или нормальной, или слегка покрасневшей. Обе полосы идут иногда конвергентно, иногда вместе образуют и острый угол. Они бывают лучше всего видны на конечностях, на коже туловища и на ягодицах. Наличие двойных полос покрас невшей кожи при единственном ударе можно объяснить тем, что механическое действие легкого удара вызывает лишь нарушение инервации сосудов, а других изменений не вызывает.
Нарушение иннервации сосудов проявляется только на периферии задетой части, а именно в виде расширения подкожных сосудов. Вследствие этого, эти части становятся гиперемическими, краснеют, а иногда и выдаются над поверхностью.
Этот признак появляется как при применении предметов округлых, например, палок, так и предметов угловатых, шестов или дубин. Когда эти предметы применяют с довольно большой силой, возникают кровоизлияния в подкожную соединительную ткань…» [2]
Источники
- ↑ 1,01,1 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 №194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»
- ↑ Кноблох Э. Медицинская криминалистика. — Гос. изд-во мед. литературы. Прага, ЧССР, 2-ое изд., 1960. — С. 244-245
Источник
Publication in electronic media: 14.07.2011 under https://journal.forens-lit.ru/node/291
Publication in print media: Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы, Красноярск 2007 Вып. 5
Э. Б. Книга, А, В. Александрова, Г. В. Мамаев, А. Ю. Карачев
Кафедра судебной медицины ИПО ГОУ ВПО «КрасГМа Росздрава» КГУЗ «ККБСМЭ», г. Красноярск
Судебно-медицинская экспертиза тупой травмы голени, в связи с рядом особенностей этих повреждений, занимает особое место среди других видов экспертизы травм у живых лиц. В практике судебно-медицинского эксперта ушибы и гематомы на передней поверхности голени является не таким частым видом телесных повреждений.
Однако именно ушибы и раны голени, подкожные гематомы создают определенные трудности при экспертной оценке тяжести вреда здоровью. Эти трудности возникают из-за явного несоответствия внешних проявлении ушиоба голени и длительности лечения, возникновения различных осложнений при самых современных методах лечения.
В этих случаях трудно определиться со степенью тяжести вреда здоровью без знания особенностей патогенеза ушибов и ран голени. Ретроспективный комиссионный с хирургом-экспертом анализ нескольких проведенных экспертиз по случаям травмы голени показал возможность ошибочной оценки тяжести травмы голени почти в трети случаев именно из-за того, что эксперт не принимает во внимание особенности раневого процесса при ушибах и травмах голени.
Эти особенности давно замечены хирургами и положены в основу современных тактических подходов в лечении данной патологии. Из всех проведенных экспертиз по ушибам и травмам голени большая часть (70%) представлены случаями, где ушибы и гематомы на передней поверхности голени были отнесены к повреждениям, не причинившим вреда здоровью, так как повлекли за собой кратковременное расстройство здоровья на срок не более 21 дня.
В этих случаях течение раневого воспалительного процесса характеризовалось типичными клиническими проявлениями, средними сроками заживления и восстановления функции. Причем, данная группа была представлена больными разного возраста, с разным качеством оказанной медицинской помощи.
Тем не менее, исход травмы и сроки заживления у всех больных приблизительно были одинаковыми. Экспертиза данных случаев не представляла особых трудностей. И в тоже время в 9, где наблюдались практически сходные механизмы травмы, клинические проявления ушиба голени, у больных развивались тяжелые воспалительные и гнойные процессы, со сроками стационарного лечения более 1 месяца.
Оставались не совсем понятными причины столь существенной разницы в исходах и сроках лечения одного и того же вида травмы. В этой ситуации существенная консультативная и экспертная помощь была оказана хирургами, которые представили необходимые данные по этиопатогенезу ушибов и ушибленных ран голени.
Ушибы и раны на передней поверхности голени характеризуются своими особенностями и требуют особого подхода в хирургическом лечении.
Ушибы и ушибленные раны и ссадины голени характеризуются:
- Наличием множественных очагов кровоизлияний и первичного некроза из-за раздавливающего эффекта при травме.
- Несоответствие внешних проявлений степени повреждений и деструкции тканей, когда на голени видна небольшая ссадина а под кожей обширные гематомы и кровоизлияния.
- Высокий риск нагноения из-за сочетания массивных некрозов тканей, подкожных гематом с нарушенным биологическим барьером в виде ссадины или небольшой ранки на коже, которые всегда заживают вторичным натяжением через нагноение.
- Позднее развитие инфекции, когда на первом этапе превалирует длительное асептическое воспаление на микронекрозы тканей и гематомы, создающее благоприятный фон для возникновения в последующем поздних гнойных осложнений. Этот этап характеризуется длительностью и безуспешностью консервативного лечения.
- Эффект «огнестрельной раны», в виде развития вторичных некрозов на месте раздавливания из-за нарушения кровотока, циркулярное сдавления от отека голени и т.д.
- Отсутствие отграничивающих анатомических барьеров и массивы подкожной клетчатки предполагают быстрое распространение гнойного процесса в пространстве между кожей и мышцами с образованием флегмоны.
- Поздняя обращаемость к хирургам (настойчивые попытки самолечение) из-за минимальных внешних клинических проявлений и позднего развития гнойного процесса), отказ или чаще невозможность немедленной обработки ранки и ссадины антисептиком, закрытие и ведение раны под повязкой. Практически все раны и ссадины голени инфицируются в момент травмы, что предполагает изначально заживление вторичным натяжением через нагноение.
Учитывая эти факторы хирургами разработана эффективная хирургическая тактика, которая предусматривает:
- Раннюю радикальную хирургическую обработку при малейших признаках развития инфекции — покраснение, отек и т.д.
- Обязательно вскрытие и дренирование гематом, иссечение первичного некроза.
- Ограничение максимально показаний к первичному глухому шву.
Такие раны и ссадины на голени хирурги рекомендуют как можно раньше оперировать, при мельчайших признаках развития воспаления, до развития флегмоны иссекают первичные и вторичные некрозы, используя в полном объеме РХО. В дальнейшем, чистая рана легко закрывается лейкопластырным натяжением или первичными швами, до развития рубцового процесса.
Проблема лишь в том, что невозможно больного уговорить на операцию, если имеется небольшая ссадина и покраснение на голени. Больные с такой клинической картиной категорически настроены на консервативное лечение, так как субъективно и визуально рана как бы не представляет серьезной опасности. И лишь по мере перехода асептического воспаления в гнойное, распространения гноя под поверхностной циркулярной фасцией с развитием флегмоны, встает вопрос об экстренной операции.
Развитие гнойной флегмоны как правило, у таких больных наблюдается спустя 3-4 недели и более. Это один из вариантов клинического течения ушибов и ушибленных ран голени который возникает при следующих обстоятельствах:
- достаточной для образования первичных некрозов пдкожной жировой клетчатки, подкожных гематом силе удара тупым предметом по передней поверхности голени, предполагая возникновение субстрата для развития асептического воспаления;
- повреждении кожи в виде глубокой ссадины или небольшой ранки, предполагая первичное неизбежное инфицирование и нарушение биологического барьера, появление возможности контактного пути инфицирования подкожных очагов асептического некроза и микрогематом (всякая случайная рана обязательно заживает вторичным натяжением через нагноение);
- отсутствии возможности немедленной обработки раны и закрытия ее стерильной повязкой.
Таким образом, при ушибленных ранах и ссадинах голени, нанесенных с достаточной силой, в отличии от травм без повреждения кожных покровов и небольшой силе удара, возникают множественные первичные очаги некроза, микрогематомы, которые закономерно приводят в развитию асептического воспаления в толще мягких тканей голени,, практически 100% нагноению вследствие контактного перехода инфекции из кожной раны, заживающей вторичным натяжением через нагноение.
Эти объективные факторы сами по себе предполагают длительное и затяжное течение раневого процесса, высокий риск развития гнойного процесса в виде флегмоны, предупреждение которой не всегда возможно по объективным обстоятельствам. Поэтому сроки временной нетрудоспособности при таких ушибленных ранах и ссадинах голени могут превышать 21 день по объективным причинам, что дает право эксперту оценивать их как вред здоровью средней тяжести. Экспертная оценка тяжести телесных повреждений с учетом особенностей этиопатогенеза таких повреждений позволяет объективно подходить к экспертизе тяжести вреда здоровью.
Источник
УШИБ — закрытое механическое повреждение тканей или органов без видимого нарушения их анатомической целости.
Ушиб обычно возникает в результате удара каким-либо тупым твердым предметом, имеющим значительную поверхность и обладающим малой кинетической энергией, или при падении на твердую поверхность. Для возникновения У. характерна внезапность, быстрота и кратковременность действия травмирующего фактора. Ушибы носят большей частью местный характер. Тяжесть повреждения тканей или органов при У. определяется характером травмирующего агента (его площадью, массой, величиной кинетической энергии, консистенцией, особенностями поверхности), направлением его действия, а также видом тканей или органов, на к-рые воздействует травмирующий агент (кожа, подкожная клетчатка, мышцы, паренхиматозные или полые органы, головной или спинной мозг и др.).
В тех случаях, когда действие повреждающего предмета направлено под углом 90° к поверхности тела, тяжесть повреждения при прочих равных условиях зависит от площади ударяющей поверхности: чем она больше, тем меньшие повреждения возникают в ‘ зоне удара. С уменьшением площади травмирующего предмета в зоне удара возникают относительно большие повреждения, поскольку кинетическая энергия сосредоточивается в небольшой зоне. Тупые твердые предметы при воздействии под прямым углом обычно не нарушают целость кожного покрова. Однако в тех участках тела, где к коже близко подлежат кости (свод черепа, передняя поверхность голени и др.), при ударе могут возникать ушибленные раны (см. Раны, ранения).
Тупой твердый предмет, направленный под углом менее 90° по отношению к поверхности тела, оказывает не только прямое, но и тангенциальное воздействие на ткани. Оно тем больше, чем меньше угол удара. Так, при ударе под углом 75—30° в месте приложения силы может возникать не только У., но и осаднение эпидермиса (см. Микротравма). Тупые предметы, обладающие значительной массой и кинетической энергией, если они действуют на тело под острым углом, помимо У. вызывают расслаивание мягких тканей, напр, отслойку кожи.
Органы и ткани обладают различными прочностными характеристиками и неодинаковой устойчивостью к механическим воздействиям на них. Напр., подкожная клетчатка, мышцы, синовиальная оболочка суставов (синовиальная мембрана суставной капсулы, Т.), паренхиматозные органы, головной мозг малоустойчивы к механическим травмам, в то время как кожа, фасции, сухожилия, апоневрозы обладают значительной резистентностью к механическим воздействиям.
Патологоанатомические изменения
Наиболее характерные патологоанатомические изменения при У. происходят в кровеносных сосудах и нервных окончаниях тканей травмированной области. При небольшом У. развиваются локальные нарушения микроциркуляции (см.), выражающиеся в кратковременном рефлекторном спазме сосудов с последующим их паралитическим расширением, ведущим, в свою очередь, к застойной гиперемии и серозному пропитыванию тканей (травматическому отеку). В тех случаях, когда повреждение носит более тяжелый характер, происходят множественные разрывы мелких сосудов с последующим кровоизлиянием (см.). Кровоизлияние при У. в зависимости от интенсивности и локализации приводит к более или менее выраженному диффузному пропитыванию тканей излившейся кровью (см. Имбибиция). При повреждении более крупных сосудов наряду с этим излившаяся кровь проникает в клет-чаточные, межмышечные и фасциальные пространства, расслаивает ткани и скапливается в них в виде гематомы (см.). У. суставов нередко приводят к гемартрозу (см.). При наиболее тяжелых У. наряду с повреждением сосудов, разрушением тканевых и клеточных структур наступает первичный травматический некроз (см.). Размозжение мягких тканей чаще возникает в тех случаях, когда эти ткани располагаются между костью и ударяющим предметом.
При У., сопровождающихся кровоизлиянием, некрозом или размозжением тканей, наряду с травматическим развивается реактивный воспалительный отек (см.). В ходе асептического воспалительного процесса происходит рассасывание экстравазатов и погибших клеток; при этом гемоглобин из разрушенных эритроцитов проникает в мягкие ткани и придает им различную окраску.
Большие гематомы могут не рассасываться, а осумковываться за счет развития соединительной ткани по периферии гематомы (см.). В центре такого образования остается жидкая кровь, часто измененного, коричневого цвета из-за распада гемоглобина. В дальнейшем жидкость приобретает серозный характер — развивается травматическая киста, стенки к-рой образованы плотной соединительной тканью. В клин, практике иногда наблюдается нагноение, а также петрификация гематом. Последняя особенно часто развивается в мышцах бедра, что связано, по-видимому, с анатомическими особенностями (значительный мышечный массив, хорошая васкуляризация).
Клинические симптомы
Клин, симптомами У. являются боль, припухлость, кровоподтек и нарушение функции.
Боли при небольших У. могуг практически отсутствовать.
Сильные боли возникают при У. надкостницы, наружных половых органов, крупных нервных стволов. Для У. конечностей характерно быстрое ослабление или исчезновение боли, значительной в момент травмы. Через 1—2 (а иногда и более) часа после повреждения боль возобновляется или усиливается, что сопровождается нарушением функции конечности. Позднее появление или усиление боли и функциональных расстройств связано с нарастанием реактивных воспалительных изменений — увеличением отека и сдавлением чувствительных нервных окончаний.
Припухлость при У. зависит от степени пропитывания мягких тканей излившейся кровью, лимфой, серозной жидкостью, экссудатом в результате асептического воспаления. Припухлость обычно тем больше, чем рыхлее подкожная клетчатка.
Появление кровоподтека при У. связано с тем, что излившаяся из поврежденных кровеносных сосудов кровь пропитывает кожу и подкожную клетчатку. При поверхностных У. кровоподтек появляется в первые минуты или часы после травмы, имеет красно-багровую окраску, а затем на 5—6-е сутки становится сине-багровым вследствие перехода оксигемоглобина в восстановленный гемоглобин. На 10-12-е сутки восстановленный гемоглобин переходит в метгемоглобин, к-рый постепенно превращается в вердогемохромоген, имеющий зеленый цвет, поэтому кровоподтек сначала на периферии, а затем полностью становится буровато-зеленым. Вердогемохромоген при распаде превращается в биливердин, к-рый, в свою очередь, переходит в билирубин, обусловливающий появление желтоватой окраски кровоподтека в поздние сроки. Интенсивность «цветения» кровоподтека зависит от его величины, распространенности, локализации, возраста пострадавшего и других причин, что служит важным критерием для определения давности У. в суд.-мед. практике (см. Повреждения в судебно-медицинском отношении). При У. мышц, надкостницы кровоподтек может обнаруживаться в более поздние сроки — на 2—3-и сутки, причем нередко вдали от места У. В этом случае, распространяясь по клетчаточным и межмышечным пространствам, кровоподтек при появлении на коже может иметь уже зеленоватую окраску.
При поверхностных, небольших по площади У. нарушение функции конечностей не наблюдается. Выраженное нарушение функции возникает при У. мышц, нервных стволов, надкостницы и особенно суставов. Общее состояние больных при ограниченных, поверхностных У. обычно не страдает. При множественных У. тела, больших или нагноившихся гематомах, гемартрозе возможна лихорадка с температурой до 38° и выше, обусловленная всасыванием продуктов распада крови и тканей. Если тяжелый У. сопровождается отслойкой кожи с повреждением питающих ее сосудов, может развиваться некроз кожи на большем или меньшем протяжении.
Диагноз ставят на основании анамнеза и клин, симптомов, но только после того, как на основании рентгенол. и других необходимых методов исследования будут исключены более тяжелые повреждения (подкожные разрывы паренхиматозных органов, разрывы мышц, переломы костей, внутренние повреждения суставов).
Лечение в течение первых двух суток после травмы должно быть направлено на уменьшение кровоизлияния в ткани. С этой целью область У. орошают хлорэтилом (см. Хлор-этиловая блокада) и накладывают давящую повязку. Используют также пузыри или полиэтиленовые пакеты со льдом, к-рые накладывают на область У. поверх давящей повязки. При поверхностных У. накладывают влажно-высыхающую повязку с холодной водой, свинцовой примочкой, р-ром фурацилина или риванола. Для улучшения оттока крови и лимфы поврежденной конечности придают возвышенное положение. При более тяжелых У. мышц, суставов для транспортировки пострадавшего производят иммобилизацию (см.) транспортной или импровизированной шиной. Иногда покой поврежденной конечности обеспечивают гипсовой лонгетной повязкой (см. Гипсовая техника) в течение 10—12 дней.
При значительной гематоме или гемартрозе производят пункцию для удаления излившейся крови.
Со 2—3-го дня после У. проводят лечение, направленное на ускорение рассасывания кровоизлияния. С этой целью используют тепловые процедуры (согревающие полуспиртовые или масляные компрессы, теплые грелки, теплые водяные ванны t° 36,5 — 37°). При У. с кровоизлиянием в мышцы, суставы накладывают компрессы с ронидазой, назначают физиотерапевтические процедуры (УВЧ-терапию, электрофорез с йодидом калия, ронидазой, лидазой, протеолитическими ферментами — трипсином, химотрипсином, химопсином). Через 10—12 дней для профилактики тугопо-движности суставов поврежденной конечности назначают ЛФК.
Прогноз при У. обычно благоприятный.
См. также Грудная клетка, повреждения, Живот, повреждения, Повреждения, Торакоабдоминальные повреждения.
В. М. Лирцман.
Источник