Внутрисуставные переломы мыщелков бедра
Классификация.
• Переломы внутреннего мыщелка:
(Простые от раскалывания; Простые от
вдавливания – импрессионно-компрессионные;
Импрессионно-компрессионные оскольчатые)
• Переломы
наружного мыщелка: (Простые от раскалывания;
Простые от вдавливания –
импрессионно-компрессионные;
Импрессионно-компрессионные оскольчатые)
• Переломы
обоих мыщелков T- ,V-,Y-образные
• Многооскольчатые
импрессионно-компрессионные переломы
проксимального эпиметафиза
Признаки.
При переломах без смещения отломков
ось конечности не нарушена и преобладающими
симптомами являются выраженные боли в
коленном суставе и гемартроз. Контуры
сустава сглажены, окружность его
увеличена по сравнению со здоровым.
Скопившаяся в суставе кровь поднимает
надколенник. Если надавить на надколенник,
а затем отпустить его, то он снова займет
свое прежнее положение — симптом
баллотирования
надколенника. Рентгенография
сустава в двух проекциях.
Для
изолированных переломов мыщелков
характерно отклонение голени кнаружи
или кнутри. Движения в коленном суставе
резко ограничены, но имеется отчетливая
боковая подвижность. При переломах
обоих мыщелков голень отклоняется
в сторону наиболее смещенного мыщелка.
Выражены гемартроз и боковая патологическая
подвижность. Движения в коленном суставе
невозможны. Характерным отличием
переломов обоих мыщелков со смещением
отломков от изолированных переломов
является укорочение конечности.
Лечение.
Переломы
без смещения отломков.
Сначала удалить из сустава кровь путем
его пункции с введением в его полость
для обезболивания 30-40 мл 1%р-ра новокаина.
Иммобил глубокой гипсовой лонгетой.
В последующие дни пункции иногда
приходится повторять. С первых дней —
УВЧ-терапия. После исчезновения выпота
из сустава лонгетную повязку можно
заменить циркулярной типа тутора до
голеностопного сустава, чтобы больной
при ходьбе мог пользоваться обувью.
Дальнейшее лечение проводят в поликлинике.
Через 4—6 нед тутор делают съемным и
назначают ЛФК, массаж и тепловые
процедуры. Больной в это время продолжает
при ходьбе пользоваться костылями.
Полную нагрузку на ногу разрешают через
2—3 мес. Реабилитация — 6—10 нед.
Трудоспособность восстанавливается
через 4—5 мес.
При
изолированных переломах мыщелков бедра
вначале под местной анестезией можно
предпринять попытку ручной репозиции.
Ее производят путем отклонения голени
в сторону, противоположную поврежденному
мыщелку. При этом смешенный мыщелок
сохранившейся боковой связкой
подтягивается на свое место. Этот прием
дополняется сдавлением мыщелков руками
или специальными аппаратами (Новаченко,
Кашкарова и др.). При достижении
удовлетворительного положения
отломков конечность необходимо
иммобилизовать циркулярной гипсовой
повязкой до паховой области; повязку
во избежание сдавления коленного сустава
при нарастании гемартроза сразу же
рассекают по передней поверхности.
Повязку снимают через 11/г—2
мес, и назначают ЛФК, массаж и тепловые
процедуры. Полную нагрузку на конечность
разрешают через 3 мес. Трудоспособность
восстанавливается через 4—5 мес.
Репозицию
облегчает скелетное вытяжение за
бугристость большеберцовой кости. Через
1—2
мес
скелетное вытяжение снимают и назначают
ЛФК с физиотерапевтическим лечением.
Скелетное вытяжение особенно показано
при переломах обоих мыщелков бедра со
смещением отломков.
Полного
восстановления конгруэнтности суставных
поверхностей мыщелков достигают
открытой репозицией и фиксацией мыщелков
металлоконструкциями. Оперативное
лечение особенно показано при переломах
с расклиниванием мыщелков. Применяют
стягивающие шурупы с поддерживающими
Т-образными пластинами, что обеспечивает
стабильную фиксацию перелома. На 2-й
день после операции разрешают частичную
нагрузку 10— 15 кг при ходьбе с костылями.
Дальнейшее увеличение нагрузки зависит
от типа перелома и надежности остеосинтеза.
Продолжительность
иммобилизации конечности циркулярной
гипсовой повязкой — 6—8 нед. Реабилитация
— 14—16 нед. Трудоспособность
восстанавливается через 4—5 мес. При
использовании аппаратов наружной
фиксации сроки нетрудоспособности
сокращаются вдвое.
Соседние файлы в папке Ответы к экзамену
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
.jpg)
К тяжелой внутрисуставной травме коленного сустава относятся переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости.
Механизм переломов мыщелков в основном можно свести к трем видам:
1) непосредственный удар твердым предметом по боковой поверхности коленного сустава;
2) падение на согнутый коленный сустав;
3) падение с высоты на выпрямленные ноги. Чаще всего встречается комбинированный механизм травмы.
Переломы мыщелков могут быть как без смещения, так и со смещением. В практике удобна классификация Новаченко.
1. Перелом мыщелков большеберцовой кости без нарушения конгруэнтности суставных поверхностей.
2. Переломы одного мыщелка со смещением.
3. Переломы обоих мыщелков (Т- и V-образные) со смещением.
4. Перелом обоих или одного мыщелка с подвывихом голени (рис. 229).
Рис. 229. Виды переломов мыщелков голени. а — перелом одного мыщелка без смешения; 6 — перелом одного мыщелка со смещением; в — переломы, обоих мыщелков со смешением; г — перелом мыщелков с подвывихом голени.
Клинические симптомы при повреждении мыщелков бедра и большеберцовой кости в основном характеризуются болями, которые возникают сразу после травмы и носят локальный характер.
При переломе наружного мыщелка голень отклоняется кнаружи (вальгусное положение), а при переломе внутреннего мыщелка — кнутри (варусное положение).
Укорочение конечности может отмечаться только при многооскольчатых переломах обоих мыщелков или переломе мыщелков с подвывихом голени. Рентгенологическое исследование должно проводиться в двух проекциях — боковой и переднезадней. Иногда для уточнения диагноза рентгеновские снимки делают в косой проекции. При незначительных внутрисуставных повреждениях типа трещин мыщелка или перелома в области межмыщелкового возвышения обычные рентгеновские снимки приходится дополнять рентгеностериограммами или томографическими исследованиями.
Лечение переломов мыщелков без смещения. Прежде всего надо удалить из полости коленного сустава скопившуюся кровь пункцией. После этого, не вынимая иглы, в полость сустава вводят 20 мл 2% раствора новокаина. После удаления гематомы и анестезии накладывают гипсовую повязку с окном над суставом от ягодичной складки до кончиков пальцев—при переломе болыпеберцовой кости и тазобедренную повязку — при переломе бедра. Нога согнута на 5—7° в коленном суставе. Со 2-го дня рекомендуется упражнение четырехглавой мышцы («игра надколенником») — поднимание ноги в гипсовой повязке. Больной начинает ходить на костылях без нагрузки через неделю. Гипсовую повязку снимают через 4—6 нед при переломе мыщелков болыпеберцовой кости и через 8—10 нед при переломе мыщелков бедра и, не нагружая конечность, активно занимаются лечебной гимнастикой, назначают умеренные тепловые процедуры. Нагружать ногу можно только через 2—3 мес после перелома. При ранней нагрузке на сустав может произойти оседание сломанного мыщелка и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, что приведет к деформирующему артрозу коленного сустава.
Лечение перелома одного мыщелка со смещением проводится как консервативное (чаще), так и оперативное.
Консервативное лечение. Основное правило при лечении перелома мыщелка со смещением его книзу при переломе болыпеберцовой кости или кверху при переломе бедра — сместить мыщелок до уровня суставной поверхности и зафиксировать в правильном положении на срок, необходимый для сращения. Чтобы произошло вправление, нужно после анестезии места перелома при повреждении внутреннего мыщелка голень отвести кнаружи, а при переломе наружного мыщелка привести голень. Технически эти манипуляции производят, как показано на рис. 230.
Рис. 230. Вправление перелома мыщелка большеберцовой кости со смещением. а — вправление перелома медиального мыщелка; б — вправление перелома латерального мыщелка.
Со 2-го дня больной выполняет упражнения четырехглавой мышцы —«игра надколенником». Через 4 нед разрешается вставать на костыли без нагрузки на ногу. Гипсовую повязку снимают через 8—10 нед после перелома, а Нагружать ногу можно только еще через 2—3 мес.
Лечение методом постоянного вытяжения. Применяя метод постоянного вытяжения, пункцию сустава можно производить позднее, на 3—4-й день после травмы. Этот метод хорош и тем, что область коленного сустава постоянно остается открытой и пункция сустава может производиться в любое время по мере показаний.
Конечность больного помещают на шину Бедера или Каштана с незначительным сгибанием голени в области коленного сустава (10°). На спицу, проведенную через пяточную кость, подвешивают груз 4—5 кг и через 1—2 дня накладывают боковые тяги из фланелевых лент, причем один фланелевый бинт располагается в нижней части голени, а другой — на области коленного сустава. Направление тяг зависит от того, какой мыщелок сломан: если внутренний, то голень оттягивается кнаружи, а если наружный — кнутри. Груз по 3 кг на обе боковые тяги обычно бывает достаточен, чтобы репонировать и удержать до консолидации вправленный мыщелок (рис. 231). Через 4—5 нед при хорошем сопоставлении на конечность накладывают гипсовую повязку. Дальнейшее лечение, как и при переломе мыщелка без смещения.
Рис. 231. Лечение перелома мыщелка методом скелетного вытяжения.
Оперативное лечение. Показания к оперативному лечению перелома мыщелка со смещением могут быть поставлены только после безуспешной консервативной репозиции.
Операцию (рис. 232) производят на 3—5-й день после травмы, лучше всего под наркозом. На 8—9-й день через окно в гипсе снимают швы, окно загипсовывают. Дальнейшее ведение больных такое же, как и больных с переломами мыщелка без смещения.
При использовании металлического болта его удаляют через 6—8 мес после остеосинтеза.
При переломе обоих мыщелков со смещением и при показаниях к хирургическому лечению операцию производят, идя сразу на два мыщелка, что достигается лоскутным, типа Текстора, разрезом.
Рис. 232. Оперативное восстановление мыщелка голени со смещением книзу (по Чаклину).
Вправленные мыщелки фиксируют 1 или 2 металлическими болтами (рис.233).
Рис. 233. Остеосинтез перелома обоих мыщелков болтами. а — до операции; б — после остеосинтеза.
При различных методах лечения переломов мыщелков больше-берцовой кости со смещением необходимо помнить, что сращение мыщелков происходит всегда медленнее по сравнению со сроками сращения диафизарных переломов и ранняя нагрузка конечности может вызвать повторное смещение мыщелка. Поэтому полную нагрузку на конечность можно разрешать не раньше чем через 3 Уг — 4 мес после перелома.
Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.
Источник
Переломы дистального отдела бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение
Переломы дистального отдела бедра представляют собой нетипичные повреждения. По локализации их можно разделить на четыре типа. Надмыщелковые переломы I типа захватывают зону между мыщелками бедра и соединения метафиза с диафизом. Они являются внесуставными и не связаны с повреждением коленного сустава. Остальные типы относятся к внутрисуставным и включают мыщелковые, межмыщелковые и эпифизарные переломы. Мышцы, окружающие дистальный отдел бедра, при переломе вызывают смещение костных фрагментов.
Четырехглавая мышца бедра простирается по передней поверхности бедра и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. После перелома бедра в дистальном отделе эта мышца стремится сместить большеберцовую кость и дистальный фрагмент бедренной кости в передневерхнем направлении.
Сгибатели бедра располагаются по задней поверхности большеберцовой кости и крепятся на ее задневерхней поверхности. Они стремятся сместить большеберцовую кость и дистальный фрагмент бедренной кости кзади и вверх.
Передняя проекция коленного сустава. Обратите внимание на надмыщелки и мыщелки бедра
Икроножная и камбаловидная мышцы прикрепляются к задней поверхности дистального отдела бедра и после перелома приводят к смещению фрагмента вниз. Типичным комбинированным эффектом действия этих мышц является смещение дистального отломка кзади и вверх. Важно учитывать непосредственную близость к дистальному отделу бедра подколенной артерии и вены, проходящих вместе с большеберцовым и общим малоберцовым нервами.
Эпифизеолизы дистального отдела бедра являются нетипичными, но серьезными повреждениями, которые обычны у детей старше 10-летнего возраста. У детей 65% роста конечности в длину происходит за счет костей, составляющих коленный сустав, и особенно за счет дистального эпифиза бедра. Несмотря на анатомически точную репозицию в 25% случаев повреждений II типа по классификации Salter происходит укорочение конечности. Повреждения II типа по Salter являются наиболее частыми из повреждений эпифиза и имеют плохой прогноз в отличие от обычно хороших прогнозов при переломах I и II типа других суставов.
Типичное смещение при надмыщелковых переломах дистального отдела бедра, вызванное тягой сгибателей бедра и четырехглавой мышцы в одном направлении и тягой икроножной мышцы за дистальный фрагмент, что приводит к заднему угловому и поперечному смещению
Переломы бедра классифицируют по четырем типам:
Класс А: надмыщелковые переломы.
Класс Б: межмыщелковые переломы.
Класс В: переломы мыщелков.
Класс Г: переломы дистального эпифиза, или эпифизеолизы бедра.
Большинство переломов этого типа — результат прямой травмы или воздействия компонента прямой силы. Типичные случаи возникновения этих механизмов наблюдаются при дорожных происшествиях или падении. Переломы мыщелков обычно являются следствием комбинации чрезмерного отведения или приведения с прямой травмой. Эпифизеолизы дистального отдела бедренной кости, как правило, возникают при ударе по внутренней или наружной стороне, что чаще приводит к перелому более слабого эпифиза, чем метафиза. Другой характерный механизм заключается в переразгибании и скручивании колена.
Скелетное вытяжение за проксимальный отдел большеберцовой кости
У больного с переломом дистального отдела бедра могут отмечаться боль, припухлость и деформация поврежденной конечности. В подколенной ямке при пальпации можно определить крепитацию или костные фрагменты. Надмыщелковые переломы со смещением обычно проявляются укорочением и наружной ротацией диафиза бедра. Важно, чтобы при первичном обследовании больного был исследован и документирован неврологический статус поврежденной конечности. Неврологические нарушения встречаются нечасто, но, если они есть и некорригированы, последствия могут быть самые неблагоприятные.
Должно быть исследовано пространство кожи между I и II пальцами ноги, иннервируемое глубокой ветвью малоберцового нерва. Надлежит проверить дистальныи пульс и документировать его наличие. Несмотря на повреждение артерии, может сохраняться наполнение капилляров вследствие хорошего коллатерального кровообращения. Тщательно исследуйте подколенное пространство на наличие пульсирующей гематомы, указывающей на повреждение артерии.
Для выявления этого перелома обычно достаточно снимков в прямой и боковой проекциях. Следует сделать рентгенограммы всего бедра и тазобедренного сустава. Для точной диагностики незначительных переломов мыщелков могут потребоваться косые, тангенциальные и сравнительные проекции. Снимки в сравнительных проекциях следует делать у всех детей в возрасте до 10 лет. Эпифизеолизы дистального эпифиза могут потребовать снимков при варусной и вальгусной нагрузке для дифференциации повреждений связок от повреждений эпифиза.
Скелетное вытяжение двумя спицами. Первая спица проведена через проксимальный отдел большеберцовой кости, вторая — дистальнее места перелома через дистальный отдел бедренной кости
Переломы дистального отдела бедренной кости могут сочетаться с:
1) сопутствующим переломом или вывихом бедра на этой же стороне;
2) повреждением сосудов;
3) повреждением малоберцового нерва;
4) повреждением четырехглавой мышцы бедра.
Лечение перелома дистального отдела бедра
Оказываемая неотложная помощь включает иммобилизацию, назначение анальгетиков и срочное направление к ортопеду. Лечение этих переломов варьируется от открытой репозиции с внутренней фиксацией до иммобилизации гипсовой повязкой в зависимости от типа перелома, степени смещения и успеха закрытой репозиции. Переломы сосмещением могут быть репонированы хирургически или с помощью скелетного вытяжения.
После репозиции методом скелетного вытяжения многие авторы предпочитают применять для иммобилизации шарнирный ортопедический аппарат, поскольку он не препятствует раннему началу ходьбы и разработке коленного сустава. Сравнительно новым методом лечения переломов области коленного сустава является иммобилизация в шарнирном ортопедическом аппарате. Последний объединяет преимущества неоперативного лечения и раннего начала движений.
Класс А: надмыщелковые переломы бедренной кости
Класс А: I тип (без смещения). Большинство хирургов предпочитают иммобилизацию этих переломов ортопедическим аппаратом.
Класс А: II тип (со смещением). Как правило, вначале эти переломы лечат скелетным вытяжением. После репозиции рекомендована иммобилизация гипсовым корсетом.
Класс А: III тип (оскольчатые). Лечение варьируется от открытой репозиции и внутренней фиксации до скелетного вытяжения в зависимости от степени повреждения кости.
Класс Б: межмыщелковые переломы бедренной кости
Класс Б: I тип (без смещения). При этих внутрисуставных переломах необходимо сразу же исправить все ротационные и угловые смещения. Иммобилизации обычно достигают применением гипсовой повязки или ортопедического аппарата.
Класс Б: II тип (со смещением). Эти внутрисуставные переломы требуют точной репозиции. Обычно оказывается успешной репозиция методом скелетного вытяжения, затем, как правило, накладывают ортопедический аппарат или колосовидную гипсовую повязку. Многие хирурги полагают, что здесь важна анатомически точная репозиция, которую лучше всего получить открытым методом.
Класс В: переломы мыщелков бедренной кости
Класс В: I тип (без смещения). Эти повреждения можно лечить гипсовой повязкой, ортопедическим аппаратом, колосовидной повязкой или скелетным вытяжением в зависимости от тяжести перелома и выбора хирурга.
Класс В: II тип (со смещением). Рекомендуемым методом лечения является открытая репозиция с внутренней фиксацией.
Класс В: III тип (оба мыщелка). Рекомендуется открытая репозиция с внутренней фиксацией.
Класс Г: переломы дистального эпифиза бедренной кости
Более трети (36%) этих переломов проявляются варусной или вальгусной деформацией конечности до угла 5° и более. При внутреннем или наружном смещении лечение представляет более трудную задачу, чем при переднем или заднем. Переломы со смещением обычно требуют ручной репозиции под общей анестезией с последующим скелетным вытяжением.
Осложнения переломов дистального отдела бедренной кости
Переломы дистального отдела бедренной кости сочетаются с несколькими серьезными осложнениями.
1. Лечение этих переломов может осложниться развитием тромбофлебита или жировой эмболии.
2. Неполная репозиция или вторичное смещение отломков могут обусловить замедленное или неправильное сращение.
3. При внутрисуставных переломах может развиться спаечный процесс в суставе, в четырехглавой мышце бедра с развитием контрактуры или фронтальная угловая деформация.
4. Внутрисуставные переломы могут осложниться развитием артрита.
5. Эпифизеолизы бедренной кости часто приводят к нарушению роста поврежденной конечности.
— Также рекомендуем «Переломы мыщелков большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение»
Оглавление темы «Переломы бедра, костей голени»:
- Межвертельный перелом бедра. Диагностика и лечение
- Вертельные и подвертельные переломы бедра. Диагностика и лечение
- Переломы диафиза бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы дистального отдела бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы мыщелков большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Перелом бугристости большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Подмыщелковые и эпифизарные переломы большеберцовой кости. Диагностика и лечение
- Проксимальные переломы малоберцовой кости. Диагностика и лечение
- Переломы надколенника. Классификация, диагностика и лечение
Источник