Выплаты при переломе руки

Страховая отказывает в выплате при переломе руки?

Консультация по телефону бесплатно!

Оставьте данные, и наш специалист свяжется с вами в течение дня.

Март 28, 2017|
Констант групп|
Комментариев: 0

перелом руки страховой случай Переломы конечностей – неприятность, которая может произойти с каждым. Но если у вас оформлена медицинская страховка, есть возможность получить компенсацию на лечение и устранение последствий травмы. Однако не всегда удается легко добиться страховых выплат, может возникать ряд нюансов. Как поступать в таких ситуациях и гарантированно получить причитающуюся сумму? Разберемся в данной статье.

Перелом руки: особенности со стороны страховой

Согласно российскому законодательству, обязательная медицинская страховка (ОМС) покрывает все виды переломов, которые возникли в результате несчастного случая, нанесения телесных повреждений и другими причинами. Что касается перелома руки, предусмотрен размер компенсации от 4% страховой суммы (для перелома пальцев) до 40% (в случае множественных переломов костей). Таким образом, перелом руки – страховой случай, вне зависимости от причины его возникновения.

Однако на практике страховые компании регулярно отказывают клиентам в компенсации при переломах, и зачастую делают это в рамках правового поля и согласно условиям договора. Дело в том, что обычно страховой полис содержит ряд исключений, при которых выплаты не положены. В каждом случае исключения разные, но можно выделить основные из них. Так, часто страховка не распространяется на:

занятия экстремальными видами спорта (гонки, дельтапланеризм, парашютный спорт и т.д.);
травмы, полученные в результате незаконных действий застрахованного лица;
состояние алкогольного или наркотического опьянения;
дорожно-транспортные происшествия;
травмы, полученные по умыслу застрахованного.

Кроме того, есть виды полисов, которые распространяются только на определенный период – рабочий день, поездку за границу, нахождение в спортивной секции и т.д.

Помните, что нужно внимательно изучить договор со страховой и следить за его сроками. Травма не будет страховым случаем, если получена в период, не охватываемый договором.

Кроме прямых исключений, страховщик может отказать в выплате и по другим причинам – не вовремя поданы документы, нарушена процедура и многое другое. Потому для гарантированного получения причитающейся компенсации внимательно читайте условия договора страхования и четко выполняйте порядок действий при наступлении страхового случая.

Порядок получения страховой выплаты: что и как делать

Для того чтобы получить выплату за перелом руки, алгоритм действий следующий:

незамедлительно обратитесь за медицинской помощью в ближайший травмпункт, вызовите скорую и т.д. Факт получения травмы и ее обстоятельства должны быть зафиксированы документально как можно раньше;
в телефонном режиме сообщите представителю страховой компании о том, что у вас произошел страховой случай, и опишите его детали (характер перелома, обстоятельства, где получили освидетельствование и т.д.);
в 30-дневный срок обратитесь к страховщику с заявлением на страховую выплату, к которому нужно приложить такие документы: копия страхового договора, документы, подтверждающие наступление страхового случая (справка от врача, выписка из больницы или карточки пациента, свидетельство о временной нетрудоспособности или инвалидности, если травма привела к таким последствиям и т.д.), удостоверение личности.

Заявление рассматривается в сроки от 10 до 60 дней, после чего страховая рассчитывает и выплачивает клиенту положенную компенсацию или дает мотивированный отказ. Повлиять на сроки выплаты может судебный процесс: если по факту травмы идет судебная тяжба, получить компенсацию до ее окончания практически невозможно.

Возник спор по медицинской страховке?

Получите консультацию юриста: +7 (495) 748-85-76

Но зачастую страховщик затягивает выплаты или вообще отказывает без веских причин. Отказ можно обжаловать в судебном порядке, если вы уверены, что ваш случай подпадает под категорию страховых. Но лучше в этом случае обратиться к юристу по страховым спорам, который сможет уладить ситуацию намного быстрее и эффективнее. Практика показывает, что если клиент пользуется услугами юриста, сроки страховых выплат существенно меньше, как и процент отказов. Специалист поможет не только повлиять на страховую компанию, но и подготовить максимально полный комплект документов, доказывающий вашу правоту.

Заключение

Перелом руки – неприятный момент, доставляющий человеку немало хлопот. Но если был оформлен полис медицинского страхования, есть возможность получить компенсацию, поскольку такие травмы относятся к страховым случаям. При возникновении сложностей с выплатами рекомендуется обращаться к юристу по страховым спорам.

Понравилась статья? Сохрани в своей соцсети!

Источник

Для тех, кто хочет в чате задать вопрос «сколько я получу…» — все ответы вот тут.

skolko_ya_poluchu_esli_slomayu_palec Последнее время все чаще на сайт приходят люди по запросу «Сколько я получу денег если сломаю …» и пишут различные части тела.

Если честно — я не знаю, сколько денег Вы получите в Вашем случае — так как условия страхования у всех компаний разные. Похожи, но разные.

Однако, я решил привести для сравнения таблицу выплат «Стандартная» из компании СК «Согласие». В таблице прописаны все травмы, которые покрывает этот страховой полиса. Там два варианта — страховая сумма 300 000 рублей и страховая сумма 500 000 рублей.

Описание травмы. Выплата по всем полученным травмам суммируется, однако не может превышать 100% страховой суммы.

Если застрахован на 300.000 рублей

Если застрахован на 500.000 рублей

ТРАВМЫ ГОЛОВЫ (S00-S09)

1.1.

Перелом свода черепа

21000

35000

1.2.

Перелом основания черепа

60000

100000

1.3.

Перелом дна глазницы

1.3.1

а) проникающий в полость черепа

30000

50000

1.3.2.

б) не проникающий в полость черепа

15000

25000

1.4.

Травма глаза и глазницы (ушиб глазного яблока, тканей глазницы, ссадина роговицы) повлекшая за собой:

1.4.1

а) полную потерю зрения единственного глаза, обладающего любым зрением, или обоих глаз, обладающих любым зрением

300000

500000

1.4.2

б) потерю зрения одного глаза или потеря глазного яблока (как косметический дефект)

150000

250000

1.5.

Травматическое эпидуральное кровоизлияние

45000

75000

1.6

Травматическое субдуральное кровоизлияние

60000

100000

1.7

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние

30000

50000

1.8

Травматическая ампутация части головы:

1.8.1

а) отсутствие челюсти

120000

200000

1.8.2

б) отсутствие языка на уровне средней трети

90000

150000

1.8.3

в) отсутствие языка на уровне корня или полное отсутствие

210000

350000

1.9.

Травматическая ампутация уха, повлекшее за собой полное его отсутствие

30000

50000

Примечание: При повреждениях обеих ушных раковин, страховые суммы суммируются

ТРАВМЫ ШЕИ (S10-S19)

2.1.

Перелом первого шейного позвонка

45000

75000

2.2.

Перелом второго шейного позвонка

60000

100000

2.3.

Перелом остальных шейных позвонков (одного)

60000

100000

2.4.

Множественные переломы шейных позвонков (двух и более)

90000

150000

2.5.

Перелом других частей шеи (подъязычной кости, хрящей гортани),

30000

50000

2.5.1

повлекшие за собой стойкое нарушение дыхания, осиплость или потерю голоса, трахеостомию

90000

150000

2.6.

Ушиб, сдавление шейного отдела спинного мозга с развитием соответствующей неврологической симптоматики

2.6.1

а) с частичным разрывом шейного отдела позвоночника

150000

250000

2.6.2

б) с полным разрывом шейного отдела позвоночника

300000

500000

2.7

Травма шейного и плечевого сплетения

2.7.1

а) частичный разрыв сплетения

120000

200000

2.7.2

б) полный разрыв сплетения

180000

300000

ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (S20-S29)

3.1.

Перелом грудного позвонка (одного)

60000

100000

3.2.

Множественные переломы грудного отдела позвоночника (2-х позвонков и более)

90000

150000

3.3.

Множественные переломы ребер (3 и более)

15000

25000

3.4.

Ушиб, сдавление грудного отдела спинного мозга с развитием соответствующей неврологической симптоматики

3.4.1

а) с частичным разрывом грудного отдела спинного мозга

150000

250000

3.4.2

б) с полным разрывом грудного отдела спинного мозга

300000

500000

ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И / ИЛИ ПЛЕЧА (S40-S49)

4.1.

Перелом ключицы

15000

25000

4.2.

Перелом лопатки

15000

25000

4.3.

Перелом плечевой кости

21000

35000

4.4.

Травма мышечно-кожного нерва, с развитием полного разрыва нерва

30000

50000

4.5.

Травматическая ампутация на уровне плечевого сустава

180000

300000

4.6.

Травматическая ампутация на уровне между плечевым и локтевым суставами

150000

250000

ТРАВМЫ ЛОКТЯ И / ИЛИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ (S50-S59)

5.1.

Перелом локтевой кости

15000

25000

5.2.

Перелом лучевой кости или перелом лучевой кости с отрывом шиловидного отростка

15000

25000

5.3.

Травма нервов на уровне локтя и предплечья с развитием полного разрыва нерва

30000

50000

5.4.

Травматическая ампутация предплечья на уровне локтевого сустава

165000

275000

5.5.

Травматическая ампутация предплечья на уровне между локтевым и лучезапястным суставами

135000

225000

ТРАВМЫ ЗАПЯСТЬЯ И/ ИЛИ КИСТИ (S60-S69)

6.1.

Перелом кости запястья и кисти

15000

25000

6.2.

Множественные переломы пястных и / или запястных костей, страховые выплаты суммируются, но не более

30000

50000

6.3.

Перелом пальца кисти

15000

25000

6.4.

Множественные переломы пальцев, страховые выплаты суммируются, но не более

30000

50000

6.5.

Травма нервов на уровне запястья и/ или кисти с развитием: а) полного разрыва нерва

30000

50000

6.6.

Травматическая ампутация запястья и / или кисти

150000

250000

6.7.

Травматическая ампутация большого пальца кисти полная / частичная

45000

75000

Травматическая ампутация большого пальца кисти частичная

21000

35000

6.8.

Травматическая ампутация другого одного пальца кисти полная

30000

50000

Травматическая ампутация другого одного пальца кисти частичная

15000

25000

6.9.

Травматическая ампутация двух и более пальцев кисти полная

60000

100000

Травматическая ампутация двух и более пальцев кисти частичная

30000

50000

ТРАВМЫ ЖИВОТА, НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ, ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА И/ ИЛИ ТАЗА (S30-S39)

7.1.

Перелом поясничного позвонка (одного)

30000

50000

7.2.

Перелом вертлужной впадины

30000

50000

7.3.

Перелом лобковой кости, лонной кости, седалищной кости

30000

50000

7.4.

Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и/ или костей таза

60000

100000

7.5.

Ушиб, сдавление поясничного отдела спинного мозга с развитием соответствующей неврологической симптоматики

7.5.1

а) с частичным разрывом поясничного отдела спинного мозга

150000

250000

7.5.2

б) с полным разрывом поясничного отдела спинного мозга

300000

500000

ТРАВМЫ ОБЛАСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И/ ИЛИ БЕДРА (S70-S79)

8.1.

Перелом бедренной кости

30000

50000

8.2.

Травма нервов на уровне тазобедренного сустава и / или бедра с развитием:

8.2.1

а) частичного разрыва нерва

60000

100000

8.2.2

б) полного перерыва нерва

90000

150000

8.3.

Травматическая ампутация области тазобедренного сустава и / или бедра

195000

325000

8.3.1

а) травматическая ампутация области тазобедренного сустава и / или бедра единственного

270000

450000

ТРАВМЫ КОЛЕНА И / ИЛИ ГОЛЕНИ (S80-S89)

9.1.

Перелом надколенника

15000

25000

9.2.

Перелом большеберцовой кости

21000

35000

9.3.

Перелом только малоберцовой кости

15000

25000

9.4.

Травма нервов на уровне колена и/или голени с развитием полного разрыва нерва

75000

125000

9.5.

Травматическая ампутация голени

120000

200000

9.5.1

а) Травматическая ампутация голени (единственной)

180000

300000

9.6.

Травматическая ампутация на уровне коленного сустава

150000

250000

10.

ТРАВМЫ ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И/ ИЛИ СТОПЫ (S90-S99)

10.1.

Перелом одной или двух лодыжек с краем большой берцовой кости, разрыв дистального межберцового синдесмоза, в сочетании или без подвывиха стопы

45000

75000

10.2.

Перелом пяточной кости

21000

35000

10.3.

Перелом таранной кости

21000

35000

10.4.

Перелом костей плюсны и / или предплюсны

15000

25000

10.5.

Перелом большого пальца стопы

9000

15000

10.6.

Перелом другого пальца стопы

6000

10000

10.7.

Множественные переломы стопы — выплаты суммируются, но не более

45000

75000

10.8.

Травматическая ампутация стопы на уровне голеностопного сустава

90000

150000

10.9.

Травматическая ампутация одного пальца стопы:

10.9.1

а) первого пальца полная

21000

35000

а.1) первого пальца частичная

15000

25000

б) другого пальца стопы полная

10.9.2

б.1) другого пальца стопы частичная

6000

10000

10.10.

Травматическая ампутация двух и более пальцев стопы — выплаты суммируются, но не более

36000

60000

10.11.

Травматическая ампутация других частей стопы:

10.11.1

а) травматическая ампутация на уровне плюснефаланговых суставов (отсутствие всех пальцев)

45000

75000

10.11.2

б) травматическая ампутация на уровне плюсневых костей

75000

125000

10.11.3

в) травматическая ампутация на уровне костей предплюсны

90000

150000

11.

ТРАВМЫ, ЗАХВАТЫВАЮЩИЕ НЕСКОЛЬКО ОБЛАСТЕЙ ТЕЛА (T00-T07)

11.1.

Переломы, захватывающие несколько областей тела — страховые выплаты, предусмотренные таблицей выплат, суммируются, но не более

150000

250000

11.2.

Травматические ампутации, захватывающие несколько областей тела — страховые выплаты, предусмотренные таблицей выплат, суммируются, но не более

300000

500000

11.3.

Травмы нервов с вовлечением нескольких областей тела — страховые выплаты суммируются, но не более

150000

250000

12.

ТЕРМИЧЕСКИЕ И ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ НАРУЖНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ ТЕЛА, УТОЧНЕННЫЕ ПО ИХ ЛОКАЛИЗАЦИИ (T20-T25)

12.1.

Термический (химический) ожог головы и/ или шеи второй степени

12.1.1

а) от 6% до 8% поверхности тела

60000

100000

12.1.2

б) более 8% поверхности тела

90000

150000

12.2

Термический (химический) ожог головы и / или шеи третьей степени

12.2.1

а) от 6% до 8% поверхности тела

90000

150000

12.2.2

б) более 8% поверхности тела

135000

225000

12.3.

Термический (химический) ожог туловища второй степени

12.3.1.

а) от 6% до 8% поверхности тела

60000

100000

12.3.2

б) более 8% поверхности тела

90000

150000

12.4.

Термический (химический) ожог туловища третьей степени

12.4.1

а) от 6% до 8% поверхности тела

90000

150000

12.4.2

б) более 8% поверхности тела

135000

225000

12.5.

Термический (химический) ожог области плечевого пояса и/ или верхней конечности, исключая запястье и кисть, второй степени

12.5.1

а) от 6% до 8% поверхности тела

60000

100000

12.5.2

б) более 8% поверхности тела

90000

150000

12.6.

Термический (химический) ожог области плечевого пояса и / или верхней конечности, исключая запястье и кисть, третьей степени

12.6.1

а) от 6% до 8% поверхности тела

90000

150000

12.6.2

б) более 8% поверхности тела

135000

225000

12.7.

Термический (химический) ожог области тазобедренного сустава и / или нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу, второй степени

12.7.1

а) от 6% до 8% поверхности тела

60000

100000

12.7.2

б) более 8% поверхности тела

90000

150000

12.8.

Термический (химический) ожог области тазобедренного сустава и /или нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу, третьей степени

12.8.1

а) от 6% до 8% поверхности тела

90000

150000

12.8.2

б) более 8% поверхности тела

135000

225000

13.

ТЕРМИЧЕСКИЕ И ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ГЛАЗА И ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ (T26-T28)

13.1

Термические (химические) ожоги глаза и/ или его придаточного аппарата 2 и более степени, повлекшие за собой:

13.1.1

а) паралич аккомодации одного глаза

45000

75000

13.1.2

б) гемианопсию одного глаза

45000

75000

13.2

Термический ожог (химический), ведущий к разрыву и разрушению глазного яблока

120000

200000

13.2.1

а) повлекшее за собой полную потерю зрения единственного глаза, обладающего любым зрением, или обеих глаз обладающих любым зрением

255000

425000

13.3.

Термические (химические) ожоги дыхательных путей, повлекшие за собой стойкое нарушение дыхания, осиплость или потерю голоса, ношение трахеостомической трубки

90000

150000

13.4.

Термический ожог гортани, трахеи и легкого

13.4.1

а) 1 степени

45000

75000

13.4.2

б) 2 степени

90000

150000

13.4.3

в) 3 степени

150000

250000

13.5

Термические (химические) ожоги других внутренних органов, повлекшие за собой развитие холецистита, дуоденита, гастрита, панкреатита, колита, проктита, парапроктита

60000

100000

13.6

Термические (химические) ожоги других внутренних органов, повлекшие за собой:

13.6.1

а) острую печеночную и/ или почечную недостаточность и / или полиорганную недостаточность — страховые выплаты осуществляются без дополнительного учета степени поражения конкретного органа

120000

200000

13.6.2

б) рубцовую деформацию полого органа с клиническими признаками непроходимости

120000

200000

13.6.3

в) патологическое образование или наложение искусственного свища (колостомы, еюностомы, цистостомы, гастростомы), независимо от числа оперативных вмешательств — страховые выплаты осуществляются без дополнительного учета степени поражения конкретного органа

150000

250000

13.6.4

Если в результате несчастного случая, наступившего в период действия договора страхования, получено повреждение, не предусмотренное настоящей «Таблицей», то страховая выплата производится при сроке лечения свыше 12 (двенадцати) дней

6000

10000

P.S. Как Вы видите, выплаты тем, кто застрахован на 300 000 и тем, кто застрахован на 500 000 рублей — отличаются почти в 2 раза. В среднем, страховой полис (без спортивных рисков) на 500 000 рублей (территория страхования — Россия) — обойдется Вам в 2360 рублей в год, а на 300 000 рублей — 1416 рублей.

Сможет ли Ваш семейный бюджет потянуть такую сумму ежегодно? Ведь любое лечение — стоит денег. И реабилитация, когда Вы не можете работать из-за травмы — тоже стоит денег. В десятки раз больше, чем 2360 рублей!

Источник

Апрель 22, 2019
Администратор

Выплаты при переломе руки

Вполне вероятна такая неприятная ситуация, как перелом руки. Но если у пострадавшего оформлена медицинская страховка, может ли он получить страховую выплату? Как поступить в подобной ситуации? Разберемся с этими вопросами в сегодняшней статье.

Перелом руки страховой случай или нет?

Перелом руки требует лечения. Порой оно достаточно дорогостоящее. Но можно ли оплатить его за счет средств страховой компании? Ответ на этот вопрос можно дать лишь после того, как определиться: является ли перелом руки страховым случаем?

Если речь идет об обязательной медицинской страховке, то согласно действующему законодательству в нее входит оплата за лечение переломов всех видов. Другими словами, в данном случае перелом руки действительно является страховым случаем. Причем, вне зависимости от причины травмы: человек упал, его избили, он попал в ДТП и т. п. И тогда пострадавший по полису ОМС деньги не получит, но лечить его (накладывать гипс, делать при необходимости операции, проводить восстановительные процедуры) должны бесплатно.

Если речь идет о дополнительно приобретенном полисе медицинского страхования, здесь ситуация другая. Будет перелом руки страховым случаем или нет – определяется условиями договора. Кроме того, в нем могут быть перечислены только отдельные виды переломов. К примеру, закрытый перелом будет считаться страховым случаем, а открытый – уже нет.

Существуют и исключения. Так, перелом руки могут не признать страховым случаем, когда:

травмировавшийся занимается экстремальными видами спорта;
перелом случился в результате таких действий пострадавшего, которые являются незаконными;
будет установлено, что пострадавший намерено травмировал себя с целью получения компенсации;
в момент перелома застрахованный находился в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Кроме того, случается, что полис медицинского страхования распространяется только на определенную ситуацию. К примеру, если это спортивная медицинская страховка, то перелом руки, случившийся во время соревнований, будет являться страховым случаем. Если спортсмен сломает руку от того, что просто упадет на улице, полученная травма не будет признана страховым случаем.

Общий вывод следующий. Будет рассматриваемая травма считаться страховым случаем или нет зависит от:

обстоятельств получения травмы;
условий договора медицинского страхования (не важно, обязательного или дополнительного), согласно которым эти обстоятельства, а также тяжесть перелома и вид предстоящего лечения являются критериями, определяющими признание травмы страховым случаем.

Порядок получения страховой выплаты

Итак, произошла определенная ситуация и пострадавший подозревает, что у него перелом руки. Что ему нужно сделать, чтобы получить страховую компенсацию?

Рекомендуем придерживаться следующего алгоритма действий:

Обратится за помощью в медицинское учреждение.

Во-первых, чем быстрее, тем лучше: это необходимо и для предотвращения возможных осложнений, а также для того, чтобы такое промедление не стало причиной отказа в страховом возмещении. Во-вторых, не в любую больницу, а только в ту, обращение в которую предусмотрено условиями договора страхования. Уточнить, предусмотрено ли обращение в конкретное медучреждение, можно у представителя страховой компании по телефону.

Удостовериться, что полученная травма действительно является переломом.

Диагноз (хотя бы предварительный) должен быть зафиксирован документально.

Сообщить в страховую компанию о случившемся.

Это можно сделать по телефону. Причем, лучше позвонить сразу после постановки диагноза или в самое ближайшее время. Какое именно – прописывается в условиях договора медицинского страхования.

Обратиться в страховую компанию с заявлением о выплате.

Когда это сделать – в самом начале лечения или после его окончания – прописывается в условиях страхового договора. В нем же перечисляется, какие именно документы нужно собрать. Как правило, в их перечень входит:

сам договор медицинского страхования и полис;
медицинские документы, отражающие диагноз и ход лечения;
платежные документы, подтверждающие затраты на лечение;
копия лицензии медучреждения (как правило, она требуется, если лечение проходило в частной клинике);
лист временной нетрудоспособности;
заключение комиссии врачей или выводы в результате медицинской экспертизы (если для получения страховой выплаты имеет значение тяжесть причиненного здоровью вреда);
подтверждение инвалидности – если травма привела к таким последствиям;
подтверждение статуса застрахованного лица, когда по условиям договора он имеет значения для получения выплаты и ее размера (например, спортсмен, пенсионер, школьник и т.п.).

Дождаться получения страхового возмещения.

Но в страховой выплате может быть и отказано. Происходит это, потому что:

перелом руки не является именно тем страховым случаем, критерии которого оговорены договором медицинского страхования;
застрахованное лицо нарушило условия договора (например, гражданин обратился за медицинской помощью слишком поздно);
страховая компания отказала в выплатах неправомерно;
страховщик действовал в рамках договора, но выяснилось, что его условия противоречат установленным законодательным нормам.

Прежде чем подписывать договор медицинского страхования, нужно внимательно изучить его условия. Еще лучше, если отдать документ юристу по страховым спорам. Он проконсультирует, будет ли впоследствии перелом руки (в зависимости от его вида и тяжести) являться страховым случаем.

Но бывает так, что и договор уже подписан, и перелом уже случился, а в выплате отказали. Тогда разобраться со страховой компанией и получить причитающееся возмещение без помощи страхового юриста будет очень сложно.