Закрытый перелом метаэпифиза большеберцовой кости
Перелом «пилона» — термин, который используется при описании внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Частота встречаемости этих повреждений составляет от 9% до 12% от всех переломов большеберцовой кости.
Данный вид перелома возникает при воздействии компрессирующих сил и связан с высокоэнергетической травмой. Комбинация сил, таких как компрессия, ротация и элементы чрезмерного тыльного сгибания приводят к тяжелому виду повреждения, сочетающемуся с обширным травматическим поражением мягких тканей. Классификация переломов по АО /ASIF переломы типа 44: А – внесуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости, деление 44 -А1, А2, А3 основано на количестве отломков метафизарной области и степени их фрагментации. Переломы типа 44 -В – неполные внутрисуставные переломы, при которых происходит раскол суставной поверхности большеберцовой кости, но при этом часть ее остается связанной с диафизом коси. Деление на 44 — В1, В2, В3 основано на оценке импакции суставной поверхности и характере осколков. Переломы типа 44 — С — полные внутрисуставные переломы с полным прерыванием линиями перелома связи суставной поверхности и диафиза кости. Подразделение на 44 -С1, С2, С3 основано на оценке оскольчатого характера повреждения суставной поверхности и диафиза.
Характер и объем полученных повреждений определяет тактику лечения и вариант оперативного вмешательства.
С 2010 по 2015 г. г. в отделении травматологии и ортопедии ФГБУ КБ №1 УДП РФ по поводу переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости «пилона» наблюдалось 49 пациентов в возрасте от 24 до 65 лет, из них женщин — 15 (30, 6 1%), мужчин — 34 (69, 38%). Переломы типа В (по классификации AO/ASIF) встретились у 27 пациентов (55, 1%), переломы типа С — у 22 (44, 8%). Сроки после травмы составили от 1 суток до 2 недель. У 2 пациентов были переломы обеих нижних конечностей. У 11 пациентов была сочетанная травма (повреждение сегментов конечностей, травма органов грудной, брюшной полости). У 41 (83%) пациента перелом пилона сочетался с переломом малоберцовой кости. У 1-го пациента перелом пилона сочетался с переломом пяточной кости.
Внеочаговый остеосинтез аппаратом наружной фиксации, как основной и окончательный метод лечения был применен в 11 (22% ) случаях. Как метод первичной фиксации в 2-х случаях с последующим погружным остеосинтезом пластиной с угловой стабильностью из переднемедиального доступа. Данный вид фиксации перелома применяется при открытом характере перелома, при обширных повреждениях мягких тканей. Дает возможность ранней активизации больного с осевой нагрузкой на оперированную ногу. Операция открытая репозиция из переднемедиального доступ, остеосинтез пластиной с угловой стабильностью осуществлен у 22 (45%) пациентов. Данный вид фиксации применен при переломах А1-С1.
Осевая нагрузка при таком оперативном лечение возможна примерно после 6-8 недель. В 5-и случаях (22%) у пациентов наблюдался поверхностный некроз мягких тканей в проекции операционного доступа.
Накостный остеосинтез из заднелатерального доступа использовался в 8 (10%) случаях. Применялся при переломах А1-В1. В 1-м случае наблюдался незначительный поверхностный краевой некроз мягких тканей в проекции доступа. Данный вид остеосинтеза позволяет выполнить репозицию и фиксацию перелома с хорошей визуализацией, при минимальном травматизме мягких тканей.
Таким образом, правильно проведенная предоперационная подготовка, оптимально подобранный метод фиксации перелома, стабильный и функциональный остеосинтез, ранняя функциональная реабилитация больных предопределяет успешное восстановление статико-динамических функция сегмента, а так же является профилактикой ранних и поздних осложнений.
Статья добавлена 18 февраля 2016 г.
Источник
Перелом мыщелков большеберцовой кости без смещения:
— лечение пациентов со стабильным связочным аппаратом
длинная гипсовая повязка на 4-8 недель
обычно наблюдается ограничение движений в коленном суставе
Локальный компрессионный перелом большеберцовой кости:
— ограниченное вдавление на суставной поверхности
— болезненность при пальпации в участке, смежном с бугристостью большеберцовои кости
предполагают этот диагноз, пока не доказано обратное
— способы лечения
для иммобилизации накладывают заднюю шину, запрещают нагружать сустав и тщательно наблюдают
хирургическое вмешательство показано при вдавлении более 8 мм
вдавлении, расположенном на передней или средней
части плато большеберцовой кости сопутствующих повреждениях связочного аппарата
Расщепление мыщелка большеберцовой кости при сдавлении:
— наиболее часто повреждается латеральная часть плато большеберцовой кости
— как правило, сочетается с переломами головки или шейки малоберцовой кости
— способы лечения
иммобилизация гипсовой повязкой
вдавление суставной поверхности составляет менее 4 мм
отколотый фрагмент можно вернуть в анатомическое положение закрытыми манипуляциями
остеосинтез
вдавление суставной поверхности более 4 мм неудачная попытка закрытой репозиции
Полное вдавление большеберцовой кости:
— косой перелом, линия излома которого начинается около межмыщелкового возвышения и затем идет косо вниз до противоположного кортикального слоя
— лечение
вдавление менее 4 мм
закрытая репозиция и иммобилизация гипсовой повязкой
вдавление более 4 мм
способы лечения включают скелетное вытяжение для устранения смещения мыщелка; затем производят остеосинтез и накладывают длинную гипсовую повязку
Раскалывающий перелом большеберцовой кости:
— большой внутрисуставной фрагмент отделяется от заднего сегмента средней части плато большеберцовой кости
— способы лечения
закрытая репозиция и иммобилизация гипсовой повязкой показаны при
успешной репозиции фрагмента
стабильном коленном суставе в положении разгибания
— остеосинтез показан при
наличии нерепонируемых отломков
нестабильном связочном аппарате коленного сустава
Перелом обоих мыщелков большеберцовой кости:
— способы лечения
— предпочтение отдают консервативному лечению
гипсовая шина специальной конструкции
скелетное вытяжение
некоторые специалисты предпочитают остеосинтез
Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Неполный отрыв межмыщелкового возвышения большеберцовой кости:
— может быть со смещением или без него
— способы лечения
закрытая репозиция с последующей иммобилизацией при помощи длинной гипсовой повязки, которую накладывают в положении полного разгибания на 4-6 недель
— при сопутствующих повреждениях связочного аппарата или неполной репозиции производят остеосинтез
Полный отрыв:
— лечение
при смещении отломка производят остеосинтез
— Рекомендуем далее ознакомиться со статьей «Растяжение связок голеностопного сустава — диагностика, лечение»
Оглавление темы «Травма нижних конечностей»:
- Дистальные переломы бедренной кости — диагностика, лечение
- Перелом надколенника — диагностика, лечение
- Вывих в коленном суставе — диагностика, лечение
- Вывих надколенника — диагностика, лечение
- Растяжение связок коленного сустава — диагностика, лечение
- Переломы проксимального метаэпифиза большеберцовой кости — диагностика, лечение
- Переломы диафиза большеберцовой кости — диагностика, лечение
- Лечение перелома диафиза большеберцовой и малоберцовой кости — диагностика, лечение
- Растяжение связок голеностопного сустава — диагностика, лечение
- Переломы лодыжек — диагностика, лечение
Источник
Подмыщелковые и эпифизарные переломы большеберцовой кости. Диагностика и лечение
Подмыщелковый перелом захватывает проксимальный метафиз большеберцовой кости и, как правило, является косым или поперечным. Линия перелома может распространяться в коленный сустав.
Подмыщелковый перелом заключается в воздействии ротационной или угловой силы в сочетании с вертикальной компрессией.
У больного отмечаются болезненность и припухлость в месте повреждения. Наличие гемартроза может указывать на распространение линии перелома в полость сустава.
Для диагностики этого перелома достаточно снимков в обычных проекциях.
Сопутствующим повреждением часто является перелом мыщелка большеберцовой кости.
Лечение подмыщелкового перелома большеберцовой кости
Неотложная помощь включает лед, иммобилизацию конечности задней гипсовой лонгетой и срочную консультацию. Стабильные внесуставные поперечные переломы без смещения обычно лечат иммобилизацией в длинной гипсовой повязке в течение 8 нед. Оскольчатые переломы или переломы, имеющие мыщелковый компонент, подлежат открытой репозиции и внутренней фиксации или лечению скелетным вытяжением.
Подмыщелковые переломы часто сочетаются с переломами мыщелков и поэтому имеют тенденцию к осложнениям. Для рассмотрения этих осложнений читателю следует обратиться к разделу о переломах мыщелков.
Класс Д: переломы эпифиза большеберцовой кости
Переломы эпифиза большеберцовой кости нетипичны и встречаются реже переломов дистального отдела бедра или переломов бугристости большеберцовой кости.
Обычно обусловлен сильным вальгусным или варусным давлением на колено.
У больного отмечаются боли и деформация в области коленного сустава. При осмотре часто заметна угловая деформация. При этих переломах, как правило, гемартроза нет.
Большая часть переломов относится к II типу по класссификации Salter—Harris и для точной диагностики требует сравнительных проекций.
Переломы эпифиза большеберцовой кости изредка сопровождаются повреждением связок или менисков.
Лечение эпифизарных переломов большеберцовой кости
Неотложная помощь включает лед, иммобилизацию задней лонгетой и срочную консультацию ортопеда для проведения репозиции. После репозиции у большинства больных показана иммобилизация длинной гипсовой повязкой сроком на 6 нед.
После отрыва проксимального эпифиза большеберцовой кости может нарушаться рост кости.
— Также рекомендуем «Проксимальные переломы малоберцовой кости. Диагностика и лечение»
Оглавление темы «Переломы бедра, костей голени»:
- Межвертельный перелом бедра. Диагностика и лечение
- Вертельные и подвертельные переломы бедра. Диагностика и лечение
- Переломы диафиза бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы дистального отдела бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы мыщелков большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Перелом бугристости большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Подмыщелковые и эпифизарные переломы большеберцовой кости. Диагностика и лечение
- Проксимальные переломы малоберцовой кости. Диагностика и лечение
- Переломы надколенника. Классификация, диагностика и лечение
Источник
Выделяют
2 вида переломов МКП: разгибательный и
сгибательный.
Разгибательный
перелом (Коллеса)
возникает при падении с упором на
разогнутую кисть, в 70—80% случаев
сочетается с отрывом шиловидного
отростка
локтевой кости.
=Признаки:
штыкообразная деформация с выпиранием
дистального конца лучевой кости
кпереди, отек, локальная болезненность
при пальпации и нагрузке по оси; активные
движения в лучезапястном суставе
невозможны, почти полностью выключается
функция пальцев; характерным признаком
перелома лучевой кости в типичном
месте является изменение направления
линии, соединяющей оба шиловидных
отростка.
=Диагноз
подтверждается
рентгенологически.
=Лечение.
Предплечье и кисть фиксируют по ладонной
поверхности транспортной шиной. Больного
направляют в травматологический пункт.
При
переломах без
смещения отломков
кисть
и предплечье иммобилизуют гипсовой
лонгетой на 4—5 нед. Реабилитация — 1—2
нед. Трудоспособность восстанавливается
через 1— 11/г
мес.
При
переломах со
смещением отломковпод
местным обезболиванием производят
репозицию. Больной лежит на столе,
пострадавшая рука, отведенная и согнутая
в локтевом суставе, находится на
приставном столике. Помощники осуществляют
вытяжение по оси предплечья (за I и II—III
пальцы, противовытяжение — за плечо).
При постепенно нарастающем вытяжении
кисть перегибают через край стола и
отводят ее в локтевую сторону. Травматолог
пальпаторно проверяет стояние отломков
и направление линии между шиловидными
отростками. Не ослабляя вытяжения,
накладывают гипсовую лонгету по тыльной
поверхности от головок пястных костей
до локтевого сустава с обязательным
захватом предплечья на 3/4окружности.
После контрольной рентгенографии
снимают мягкий бинт и дополнительно
накладывают гипсовую шину, фиксирующую
локтевой сустав. Последний освобождают
через 3 нед. Общий срок иммобилизации —
6—8 нед. Контрольную рентгенографию для
исключения рецидива смещения производят
через 7—10 дней после репозиции.
Реабилитация
— 2—4 нед. Сроки нетрудоспособности —
1—2
мес.
В
первые дни нужно следить за состоянием
пальцев. Излишнее сдавление гипсовой
повязкой может вызвать увеличение отека
и невропатию периферических нервов.
При явлениях нарушения кровообращения
мягкий бинт разрезают и края лонгеты
слегка отгибают. Активные движения
пальцами больному разрешают со 2-го дня.
Сгибательный
перелом (Смита) является
результатом падения с упором на согнутую
кисть. Смещение дистального отломка
вместе с кистью происходит в ладонную
и лучевую стороны, реже — в ладонную и
локтевую.
Несмотря
на разный механизм получения данных
видов переломов, симптомы и признаки
травм одинаковы.
При
репозиции кисти придают положение
легкого разгибания и локтевого отведения.
Срок
иммобилизации — 6—8 нед. Реабилитация
— 2—4 нед.
Трудоспособность
восстанавливается через 1—2
мес.
Движения пальцами разрешают со 2-го дня
после перелома. После исчезновения
отека и болевых ощущений больные должны
начинать активные движения
в локтевом суставе, включая пронацию и
супинацию (под контролем методиста
ЛФК).
При
оскольчатых
внутрисуставных переломах метаэпифиза
лучевой кости для репозиции и удержания
отломков целесообразно применить
чрескостный остеосинтез аппаратом
наружной фиксации или внутренний
остеосинтез.
Соседние файлы в папке Ответы к экзамену
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
В различных проявлениях эти повреждения встречаются преимущественно у детей старшего возраста. Спорным можно назвать утверждение некоторых авторов, что повреждения проксимального эпиметафиза большеберцовой кости у детей являются аналогами переломов мыщелков большеберцовой кости у взрослых людей. Не идентичен и механизм повреждений костно-хрящевых образований у детей и тем более не одинаковы биомеханические условия их возникновения с соответствующей патоморфологической характеристикой. К тому же, уместно указывает А. Ф. Бухны (1973), ни одна связка, за исключением крестообразных, или сухожилие не прикрепляются непосредственно к проксимальному эпифизу и не принимают участия в возникновении эпифизеолиза при непрямом механизме травмы.
Более того, проксимальный эпифиз большеберцовой кости окружен прочными связками и многими сухожилиями, оказывающими препятствие возникновению переломов эпифиза и эпифизеолизов при прямой травме. Этими особенностями можно объяснить редкость повреждения зоны роста в этой области. Иное положение создается у детей старшего возраста, когда в зону повреждения вовлекается окостеневающая бугристость большеберцовой кости, являющаяся своеобразным продолжением проксимального эпиметафиза, В таких случаях возникает своего рода двойной эпи- или остеоэпифизеолиз эпифиза и апофиза.
При этом облегчается сопоставление отломков и уменьшается угроза развития глубоких аваскулярпых нарушений в. костно-хрящевых структурах, связанных с бугристостью связкой надколенника, несущей кровоснабжение области повреждения. Эпифизарные и эпиметафизарные повреждения проксимального отдела большеберцовой и малоберцовой костей возможны как от прямого, так и непрямого механического воздействия травмирующей силы.
При значительном непрямом воздействии может возникать полное или частичное отделение эпифиза вместе с бугристостью большеберцовой кости. Смещение, как правило, бывает в переднем направлении с приподнятием и некоторым нависанием эпифиза с частью бугристости над метафизом. Среди наших больных в пяти случаях наблюдались эпифизеолизы во время прыжков детей с большой высоты, очевидно, с чрезмерным переразгибанием в коленном суставе при приземлении. На боковых рентгенограммах у них наблюдались признаки компрессии в области бугристости большеберцовой кости и умеренное выпячивание с легким приподниманием заднего края эпифиза.
Симптомы
Клиническая симптоматология при повреждениях в области проксимальной ростковой зоны голени определяется тяжестью травмы, характером повреждения и степенью смещения фрагментов. При изолированных повреждениях бугристости большеберцовой кости отмечаются припухлость, локализованная болезненность, ограничение движений в коленном суставе и невозможность поднять выпрямленную ногу в положении лежа. При эпифизеолизах со смещением характерны более выраженная припухлость, невозможность активных и пассивных движений, сглаженность контуров коленного сустава за счет реактивного выпота, вынужденное положение конечности, а также боковые деформации на уровне повреждения. При заднем смещении дистального фрагмента клиническая картина может напоминать задний вывих или подвывих голени.
Наряду с клинической симптоматологией решающими в постановке диагноза являются рентгенологические данные, особенно рентгенограммы в переднезадней проекции, так как неповрежденный боковой сухожильно-связочный аппарат препятствует значительным боковым смещениям. При наличии клинических признаков повреждения и отсутствии рентгенологических данных повторная рентгенография через 10—12 дней по признакам обызвествления надкостницы подтверждает или исключает наличие костно-хрящевого повреждения, так называемый эпифизеолиз без смещения.
Незначительные разобщения эпифиза чаще возникают с переднемедиальной стороны и определяются по неравномерности рентгенологического просветления ростковой хрящевой зоны. Интерпретация рентгенограмм значительно облегчается при наличии перелома эпифиза или метафиза, или того и другого, как это бывает при эпиметафизарных переломах и остеоэпифизеолизах. При расшифровке рентгенограмм больных с эпифизеолизами, особенно с подозрением на повреждение бугристости большеберцовой кости, всегда необходимо учитывать возрастные сроки окостенения этих образований и особенности формирования как самого эпифиза, так и бугристости большеберцовой кости из нескольких ядер оссификации.
Среди повреждений проксимального эпиметафиза большеберцовой кости у детей преобладают эпифизеолизы и эпифизарные переломы, а среди повреждений дистальных отделов костей голени у детей преобладают остеоэпифизеолизы и эпиметафизарные переломы большеберцовой кости. В отличие от подобных повреждений в области верхних конечностей сопутствующие сосудистые и неврологические нарушения при повреждениях нижних конечностей встречаются значительно реже.
Лечебная тактика
При повреждениях в области зон роста в проксимальном отделе большеберцовой кости требуется соблюдение определенных принципов, тождественных с другими костями, направленных не только на сращение фрагментов с анатомическим и функциональным восстановлением, но и обеспечивающих нормальный последующий рост конечности. Прежде всего, не следует слишком рано прекращать иммобилизацию при этих повреждениях — не ранее 4— 5 недель. Этих сроков следует придерживаться при повреждениях бугристости большеберцовой кости без смещения отломков или с незначительным смещением, не требующим репочиции. Она может быть осуществлена с помощью глубокой гипсовой шины, которая после трех недель превращается и съемную, с наращиванием физиофункционального лечения: массажа, лечебной гимнастики и тепловых процедур. На этом заключительном этапе реабилитации шина прибинтовывается только на время сна.
При эпи- и остеоэпифизеолизах проксимального отдела большеберцовой кости, не требующих репозиции, иммобилизация конечности гипсовой повязкой длится 1 —1,5 месяца. Мри смещении отломков производится одномоментное закрытое вправление под наркозом с учетом направления и степени смещения фрагментов. Основные смещения происходят обычно в сагиттальной плоскости — это переднезадние и угловые смещения, а чаще их сочетания.
На этом основании различают:
- разгибательные переломы по типу остеоэпифизеолиза, когда кроме сдвига дистального фрагмента кзади возникает угловая деформация — угол открыт кпереди.
- При сгибательном переломе торцовая часть проксимального отломка не без участия прикрепляющейся к бугристости связки надколенника выдвигается кпереди и одновременно становится по отношению к дистальному фрагменту под углом, открытым кзади.
Техника репозиции
- Необходимым условием репозиции является придание согнутого положения в коленном суставе и противовытяжение за дистальный отдел бедра. Вправление осуществляется под наркозом. Ребенок располагается на перевязочном столе с опущенными через край стола голенями.
- Хирург, сидящий лицом к больному, захватывает область повреждения обеими руками. Как при сгибательных, так и разгибательных разновидностях повреждений большие его пальцы располагаются над бугристостью болынеберцовой кости, остальные — с боков и сзади.
- Производится тракция голени, несколько увеличивается имеющееся угловое смещение и одновременно устраняют смещения по ширине как в сагиттальной, так и фронтальной плоскостях.
- Завершается репозиция устранением чисто углового смещения в разогнутом или согнутом на 5° положении конечности. В этом положении после контрольной рентгенографии накладывается гипсовая циркулярная повязка сроком до 5—6 недель.
- При разгибательных переломах во время тракции за голень для облегчения вправления увеличивают имеющееся угловое смещение движениями пальцев хирурга в противоположном направлении.
- Таким образом, при сгибательных переломах хирург надавливает большими пальцами (на завершающем этапе репозиции) на область бугристости болынеберцовой кости спереди назад.
- При разгибательных переломах — давление осуществляется расположенными по задней и боковым поверхностям проксимального отдела голени восемью пальцами сзади наперед.
- Одновременно устраняются и имеющиеся боковые смещения во фронтальной плоскости. Исключительно важно при этом бережно и последовательно восстанавливать двигательную и опорную функцию конечности.
- При эпифизарных и эпиметафизарных переломах, а также некоторых остеоэпифизеолизах со смещением, не поддающихся закрытой ручной репозиции, ставятся показания к оперативному вмешательству.
- После открытой репозиции предпочтительнее фиксация фрагментов одной-двумя спицами, а при одновременных повреждениях эпиметафиза со стороны медиальной и латеральной сторон фиксация осуществляется двумя встречными спицами с упорными площадками, фиксированными в полукольцах аппарата Илизарова.
Исходы повреждений эпифизарных ростковых зон зависят от того, в какой именно зоне росткового хряща происходит травматическая деструкция; при повреждении зоны обызвествления наблюдаются благоприятные отдаленные результаты, а повреждение в пределах зоны зародышевых клеток колончатого слоя может привести к развитию деформации или отставанию конечности в росте.
Источник