Дифференциальная диагностика переломов пястных костей

Перелом пястной кости – это нарушение в результате травмы целостности пястной кости. Чаще всего данный перелом возникает вследствие прямого травматического воздействия (падение человека на кисть, падение тяжелого предмета), значительно реже выявляют непрямой механизм повреждения, а именно удар кулаком. Перелом пястной кости проявляется нарушением функции кисти, болью и отечностью.

Переломы I пястной кости

Переломо-вывих основания I пястной кости (перелом Беннета)

Причины

Причиной этого повреждения зачастую является непрямой удар или сильный нажим по оси первой пястной кости при положении большого пальца в аддукции, флексии и противопоставлении. При этом положении пальца большая часть дорсо-радиального основания 1-й пястной кости из-за широкой суставной капсулы выступает наружу и назад. По переднемедиальной стороне седловидной суставной поверхности большой многогранной кости остается только небольшая часть медиального отростка основания 1-й пястной кости. На эту часть кости переносится вся сила удара. Под действием рассекающей силы медиальный отросток отламывается. Небольшой проксимальный отломок остается на месте, а основание пястной кости под действием этой же силы смещается в дорсо-радиальном направлении, так как ничто не задерживает его. В случае нахождения пальца в положении абдукции, подобного перелома не наступает, потому что действующая сила оказывает давление перпендикулярно через основание первой пястной кости, по направлению к большой многогранной кости.

Смещению отломков содействует и действие мышц.

Симптомы и диагностика

Симптомы перелома первой пястной кости следующие:

• Область запястно-пястного сустава отекшая и при ощупывании болезненна;

• При давлении в этом месте и по оси первой пястной кости пострадавший испытывает сильную боль, а иногда чувствуется и крепитация;

• Активная абдукция I пальца невозможна, он приведен к ладони;

• Основание первой пястной кости выступает в дорсорадиальном направлении.

В дифференциально-диагностическом отношении необходимо иметь в виду вывих и растяжение связок первого запястно-пястного сустава. Но этот вид повреждения очень редок, а перелом Беннета наблюдается часто. Для подтверждения диагноза необходимы рентгенограммы в двух проекциях.

Лечение

Репозиция отломков производится как можно раньше, еще в первые 24 часа или хотя бы в первые несколько суток после перелома. Позднее это сделать труднее, так как наступает контрактура мышц. Через 10-15 дней бескровное вправление невозможно из-за организации гематомы.

Вправление перелома первой пястной кости производят под местным обезболиванием или наркозом. Большой палец вытягивают по длине, причем одновременно он должен быть приведен в положение абдукции, далее производится прижатие основания 1-й пястной кости. Обыкновенно врач ощущает легкое перескакивание, и деформация исчезает. Произведенные в данный момент рентгенограммы без прекращения вытягивания и нажима указывают на вправление перелома. При свежих переломах это практически всегда получается.

Рекомендуется для облегчения репозиции следующий способ. Больного заставляют лечь. Четыре пальца смазывают клеолом и покрывают сверху марлей, чтобы они не скользили. Локоть сгибают под прямым углом, а предплечье устанавливают в среднем положении между пронацией и супинацией. На плечевую кость кладут подушечку, а сверху перевязывают поясом, концы которого прикрепляют к крючку на стене. Ассистент одной рукой берется за большой палец, а другой берет следующие 3 пальца и вытягивает их, причем одновременно большой палец приводит в положение сильной абдукции. Оператор в это время надавливает на основание 1-й пястной кости.

Труднее обстоит дело с фиксацией отломков и предотвращением повторного смещения. Это осуществляется одним из следующих способов.

1. Наложение хорошо моделированной гипсовой повязки при умеренном надавливании в области основания 1-й пястной кости. Можно использовать гипсовую лонгету, которую накладывают на предплечье и на большой палец. Для поддерживания абдукции в первый межпальцевый промежуток вставляют вату, фиксируя ее бинтом. Также можно использовать гипсовую шину, широкую (около 20 см) в нижней части. Конец шины разрезают на две половины. Одну половину накладывают на тыльную поверхность кисти до головок пястных костей, а другую – на большой палец. После моделирования шины в области основания первой пястной кости ее фиксируют циркулярным гипсовым бинтом. Иммобилизация гипсовой повязкой не всегда может обеспечить удержание отломков. Она показана только для легких случаев. Значительное надавливание в области основания I пястной кости необходимо избегать, так как больной испытывает неприятное чувство и может получить пролежень.

2. Продолжительное вытяжение. Приспособление для вытяжения присоединяют к гипсовой повязке. Вытяжение может быть осуществлено полосками лейкопластыря либо металлической иглой через мякоть пальца или через головку пястной кости. Техника вытяжения через головку пястной кости состоит в следующем. Накладывают гипсовую шину, которая охватывает предплечье и кисть. Анатомическую табакерку и мышцы возвышения большого пальца в эту повязку не включают. К гипсу параллельно тыльной поверхности 1-й пястной кости прикрепляют U-образную проволочную шину. Иглу Киршнера проводят поперечно через головку первой пястной кости и соединяют ее с шиной посредством эластической тяги, которая обеспечивает вытяжение около 150 г. Между основанием первой пястной кости и шиной устанавливают валик-пелот из эластической материи, оказывающий умеренное давление. Таким образом, фаланги большого пальца остаются свободными. Однако способ вытяжения также имеет недостатки. Он не всегда обеспечивает успешное вправление. Силу вытяжения трудно определить, и больной должен находиться под контролем врача. При малейшем уменьшении вытяжения может наступить смещение отломков, а при усилении вытяжения больной испытывает неприятное давление в первом межпальцевом промежутке.

3. Остеосинтез спицами Киршнера, которые выводят через кожу и вгипсовывают в повязку или оставляют в подкожной жировой клетчатке. Можно после вправления отломков вводить одну спицу через тыльную поверхность плотной кости в направлении к большой многогранной кости. Также можно вводить три маленькие спицы. Две из них переходят как через проксимальный, так и через дистальный отломок, а третья устанавливается по указанному выше способу.

4. Возможно произведение репозиции отломков оперативным способом и фиксацию несколькими спицами или металлическим швом, кетгутом и пр.

Остальные виды переломов I пястной кости

Раздробленный перелом основания I пястной кости

Он наблюдается редко. Причиной его возникновения является сильный удар по оси первой пястной кости при положении отведения I пальца. Эпифиз раскалывается в виде букв Т или U. Нижний отломок смещается в дорсо-радиальном направлении.

Вправление производят, как при переломе Беннета: фиксация отломков осуществляется лучше всего при помощи спиц, фиксирующих нижний отломок к II пястной кости.

Внесуставной перелом основания I пястной кости

Он возникает обыкновенно при сильном прямом ударе с локтевой стороны кисти. Нередко наблюдается у боксеров. Линия перелома бывает поперечная или косая. Под действием мышц возвышения большого пальца и длинного сгибателя большого пальца нижний отломок наклоняется вперед и образуется угол, открытый волярно. При косых переломах длинный абдуктор большого пальца остается прикрепленным к нижнему отломку и таким образом смещает его проксимально, как при переломе Беннета.

Лечение состоит во вправлении отломков и иммобилизации в гипсовой повязке, как при переломе Беннета.

Перелом диафиза I пястной кости

Механизм повреждения такой же, как и при внесуставном переломе основания 1-й пястной кости. Смещение отломков осуществляется под углом, открытым вперед.

Лечение заключается во вправлении отломков и иммобилизации в течение 3-4 недель.

Переломы II-V пястных костей

В зависимости от локализации перелома различают 3 следующих характерных перелома пястных костей.

1. Переломы диафиза пястных костей

Причины

Обыкновенно они возникают в результате прямого насилия. Считается, что вторая и пятая пястные кости более часто подвергаются ударам и поэтому чаще ломаются. Нередко при значительной травме возможны переломы нескольких пястных костей одновременно. Перелом одной из пястных костей иногда получается при непрямом насилии со стороны головки кости или насильственном скручивании пальца вокруг его оси. Линия перелома может быть поперечной, косой или спиралевидной. Реже наблюдаются раздробленные переломы.

Смещение отломков часто незначительное, так как пястные кости подобно ребрам фиксированы одна к другой сильными фиброзными связками и мышцами. Но в большинстве случаев наступает то или другое смещение отломков. Нижний отломок под действием коротких мышц руки смещается вперед, образуя угол, открытый волярно. Вследствие нарушения мышечного баланса пястно-фаланговый сустав находится в гиперэкстензии, а межфаланговые суставы – во флексионном положении. Часто к этим деформациям добавляются и смещения по длине пальцев и в сторону. При закручивании по оси кости иногда наступает торзионный перелом. Более значительное смещение отломков наблюдается при множественных переломах.

Симптомы и диагностика

Клинические признаки перелома – припухлость и боль при прямом надавливании или при давлении по оси соответствующего пальца. При сгибании пястно-фаланговых суставов место очертания головки пястной кости оказывается более запавшим по сравнению с соседними. Если же существует смещение по длине, то основная фаланга соответствующего пальца при сгибании находится впереди других.

Для подтверждения диагноза необходимо сделать рентгенограммы в 2-х проекциях. Рекомендуется снимать боковую рентгенограмму при 20° пронации во избежание наслаивания теней. Боковую рентгенограмму 2-й пястной кости делают при 10-15° супинации, 3-й – точно в боковом положении, а 4-й и 5-й – при 15° пронации.

При застарелых невправленных переломах пястных костей налицо описанные деформации. Функция руки ограничена в различной степени в зависимости от степени смещения.

Лечение

При переломах без смещения иммобилизацию осуществляют в ладонной гипсовой шине от предплечья до головок пястных костей на 15-20 дней.

Любой перелом пястной кости со смещением отломков подвергается вправлению. Его производят под местным наркозом. Угол между отломками устраняют нажимом на головку пястной кости с ладонной стороны и противонажимом с тыльной стороны. После вправления делают иммобилизацию в гипсе следующим путем. Прежде всего накладывают гипсовую повязку на предплечье и ладонь, которая с волярной стороны достигает до нижней ладонной линии и до пястно-фаланговых суставов с тыльной стороны. После затвердения гипса к нему прикрепляют проволочную или алюминиевую шину, на которой фиксируют соответствующий палец в положении, близком к физиологическому (пястно-фаланговый сустав под углом 30°, I межфаланговый сустав под углом 70°, II межфаланговый сустав под углом 30°). Добавлять непрямое вытяжение через мякоть пальца или через головку основной фаланги не рекомендуется, но если фиксация отломков не удается, более целесообразно вместо вытяжения применить остеосинтез спицей Киршнера, которая фиксирует нижний отломок к соседним здоровым пястным костям, или же интрамедуллярный остеосинтез.

При некоторых переломах с боковым смещением вправление иногда не удается. Тогда показана кровавая репозиция и вклинение отломков и в некоторых случаях остеосинтез одним из описанных способов. При сильно выраженных спиралевидных и косых переломах со смещением по длине удобно также применить серкляж. После остеосинтеза отломков гипсовую иммобилизацию производят, как при переломах без смещений. Продолжительность иммобилизации составляет 3-4 недели.

2. Переломы оснований пястных костей

Механизм травмы, как при переломах диафиза. Большие смещения наблюдаются редко.

Лечение сводится к иммобилизации в гипсовой лонгете от верхней трети предплечья до головок пястных костей. Только при больших смещениях отломков показано вправление и фиксация спицами Киршнера.

3. Переломы шеек пястных костей

Механизм травмы заключается в сильном ударе со стороны головки кости при согнутой в кулак руке. Зачастую происходит сильное закручивание нижнего отломка вперед под действием силы в момент травмы. В таких случаях отломки нередко вклиниваются. Но смещение может получиться также вторично под действием силы мышц. Угол между отломками открыт вперед и иногда достигает 90°.

При застарелых случаях функция пальца страдает вследствие нарушений взаимоотношения мышц. Выпуклая в сторону ладони головка пястной кости при захватывании сильно прижимается, и это не дает больному возможности выполнять тяжелую физическую работу.

Лечение сводится к сопоставлению отломков и предотвращению вторичного смещения путем соответствующей иммобилизации или остеосинтеза. Вправление осуществляется следующим путем. Сначала основную фалангу максимально сгибают. Далее надавливают по оси этой фаланги и оказывают противодавление на верхний отломок с тыльной стороны кисти. Отломки не фиксируют при разогнутой основной фаланге. Можно выполнить иммобилизацию в согнутом под углом 90° пястно-фаланговом суставе при помощи гипсовой повязки или специальной шины. Нужно следить за тем, чтобы гипс или шина не прижимали фалангу. У взрослых больных имеется опасность развития ригидности I межфалангового сустава, потому что в этом положении боковые связки разболтаны, и в результате их сморщивания экстензия оказывается невозможной.

Считается, что остеосинтез головки при помощи двух спиц Киршнера, которые вводят через кожу к соседним здоровым костям или к проксимальному отломку, является более падежным способом лечения. Остеосинтез производят следующим образом. Ассистент надавливает по оси основной фаланги так, чтобы головка пястной кости поддавалась слегка дорсально. В этом положении вводят спицу. Накладывают гипс до головки основной фаланги на 15 дней.