Околосуставные и внутрисуставные переломы костей верхних конечностей
Внутрисуставные переломы
Для этих переломов характерно разрушение кости, образующей сочленяющуюся поверхность.
При этом возникают боль, нарушение функций, крепитация, изменение симметрии внешних ориентиров суставов, положительный симптом осевой нагрузки. Патогномоничный признак внутрисуставных переломов — гемартроз — кровоизлияние в полость сустава, при котором происходит увеличение размеров сустава, сглаженность его контуров, зыбление. При пункции сустава получают выпот с обильной примесью крови. Иногда в пунктате отмечают капельки жира, что указывает на внутрисуставной перелом. При внутрисуставных переломах со смещением происходит нарушение симметрии внешних ориентиров. Укорочение конечности, патологическую подвижность, нарушение звукопроводимости кости определить в большинстве случаев невозможно из-за малых размеров одного из отломков.
К внутрисуставным переломам относят переломы суставных концов костей па участке, ограниченном капсулой сустава. Проникновение излома в полость сустава, как правило, вовлекает в патологический процесс весь сустав в целом. При этом возникает гемартроз, повреждается суставной хрящ, капсула сустава, нередко при смещении отломков нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, резко страдает функция сочленения. Контрактура и тугоподвижность в суставе-наиболее частые поздние осложнения внутрисуставных переломов.
Клиника, диагностика. Среди клинических признаков внутрисуставных переломов, помимо общих для всяких переломов признаков (боль, отечность тканей, подвижность отломков, нарушение функции), следует особо отметить деформацию сустава с нарушением взаимоотношения опознавательных точек (костных выступов), что свидетельствует о смещении отломков. Каждый из этих признаков может проявляться по-разному и в неодинаковой степени в зависимости от тяжести повреждения, степени смещения отломков, локализации перелома и многих других условий. Поэтому при установлении диагноза должен быть учтен весь комплекс клинических признаков в совокупности. Дифференцируют внутрисуставные переломы чаще всего с травматическими вывихами.
Рентгенодиагностика. Исключительно важное значение для диагностики внутрисуставных переломов имеет рентгеновский метод исследования. Как минимум производят рентгенографию поврежденного сустава в 2 проекциях. Для уточнения положения отломков и прохождения плоскости излома применяют также и тангенциальные проекции, специальные укладки, стерео- и томорентгенографию. Необходимость применять при внутрисуставных повреждениях дополнительные рентгеновские методы исследования объясняется диагностическими трудностями, особенно в детском возрасте и в таких сложных суставах, как, например, локтевой. Параллельное расположение плоскости излома замыкательной пластинке суставного конца кости, прохождение ее через эпифизарные или апофизарные зоны без значительного смещения отломков трудно выявить без дополнительных рентгеновских снимков.
Лечение. Внутрисуставной перелом — прежде всего повреждение сустава. Это положение накладывает отпечаток на все элементы врачебного действия: диагностику, лечение, профилактику осложнений и тяжелых последствий.
Выбирая метод лечения, нужно стремиться, чтобы в данных конкретно сложившихся условиях он позволил ограничиться наименьшим сроком фиксации поврежденного сустава.
Точная анатомическая адаптация отломков при переломах обеспечивает восстановление подвижности в суставе и предупреждает развитие деформирующего артроза. Лишь при многооскольчатых внутрисуставных переломах неизбежны незначительные «ступеньки» между отломками.
Ранние движения в суставе — залог восстановления подвижности в поврежденном сочленении. Поэтому врач не должен без надобности удлинять срок фиксации сустава гипсовой повязкой, если пришлось ее применить.
Из традиционных методов лечения внутрисуставных переломов чаще всего при смещениях отломков применяют оперативный. Операция позволяет анатомически сопоставить отломки и надежно скрепить их между собой винтами, специальными гвоздями, шпильками, спицами с опорными площадками и др.
Скелетное вытяжение, вытяжение с помощью дистракционных аппаратов также находит применение при лечении внутрисуставных повреждений со смещением отломков, которое можно устранить тягой по длине (Т- и У-образные чрезмыщелковые переломы плечевой кости, переломы шейки бедренной кости у детей, некоторые оскольчатые переломы верхнего и нижнего концов берцовых костей и др. ).
Гипсовую повязку как самостоятельный метод лечения внутрисуставных переломов можно применять только при переломах без смещения отломков.
Внутрисуставные переломы чрезвычайно многообразны. Каждое сочленение имеет свои особенности в отношении механизма повреждения, характера смещения отломков, последующих осложнений. В связи с этим для успешного их лечения необходимы конкретные знания данной патологии в каждом суставе.
Источник
Внутрисуставной перелом – это перелом, линия излома которого полностью либо частично располагается в полости сустава. Требует особого подхода к диагностике, лечению и реабилитации. Отличительными особенностями таких переломов являются вовлечение в патологический процесс не только поврежденной кости, но и всего сустава, возможное нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, а также высокая вероятность развития контрактур и тугоподвижности в отдаленном периоде. Отличительными признаками является отек, боль и гемартроз, возможна крепитация. Диагноз выставляется на основании симптомов и рентгенографической картины, иногда требуется КТ и МРТ сустава. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным.
Общие сведения
Внутрисуставной перелом – повреждение кости внутри суставной капсулы. Это сложная травма, требующая повышенного внимания со стороны травматолога-ортопеда и особого подхода к лечению, поскольку объем движений зависит от того, насколько точно были восстановлены суставные поверхности. Может возникать в области любых суставов, как крупных, так и мелких. Наибольшее клиническое значение в силу возможных отдаленных последствий имеют внутрисуставные переломы крупных суставов конечностей.
Причины
Причиной может стать как бытовая или спортивная травма (падение, скручивание конечности, непрямое воздействие или прямой удар), так и автодорожное происшествие, падение с высоты, стихийное бедствие или производственная травма. Во всех случаях, за исключением бытовой и спортивной травмы, существует высокая вероятность сочетанных или комбинированных повреждений. Внутрисуставные переломы могут сочетаться с другими переломами костей конечностей, тупой травмой живота, черепно-мозговой травмой, переломами таза, травмой мочеполовых органов и повреждениями грудной клетки.
Переломы шейки и головки плечевой кости, как правило, возникают у пожилых людей и являются следствием падения на отведенную руку, плечо или локоть. Повреждения локтевого сустава могут наблюдаться в любом возрасте, но чаще встречаются у детей и молодых пациентов, ведущих активный образ жизни. Причиной обычно становится падение на выпрямленную руку или согнутый локоть. Переломы в лучезапястном суставе также могут возникать у людей всех возрастов, однако, подавляющая часть пациентов – дети или пожилые люди. Типичный механизм травмы – падение на выпрямленную руку с опорой на ладонь.
Переломы шейки и головки бедра характерны для людей пожилого возраста и являются результатом падения. Повреждения коленного сустава чаще встречаются у спортсменов и людей трудоспособного возраста, механизм травмы может быть различным, от падения на колено до подворачивания и прямого удара. Переломы лодыжек наблюдаются у пациентов всех возрастов и обычно возникают при подворачивании ноги.
Патанатомия
Сустав состоит из двух или более подходящих друг другу по форме концов костей, которые соединяются между собой посредством капсулы и связок. Капсула образует полость, изолированную от других анатомических образований. Внутри и снаружи капсулы располагаются связки, которые удерживают кости, не позволяя им слишком сильно смещаться. Концы костей покрыты гладким хрящом, благодаря которому кости могут беспрепятственно скользить друг относительно друга. Внутри сустава содержится небольшое количество жидкости – смазки, облегчающей скольжение и доставляющей питательные вещества к хрящевой ткани. Все анатомические структуры вместе образуют своеобразный шарнир.
При внутрисуставных переломах патологический процесс распространяется на все или почти на все структуры. Наряду с костью нарушается целостность суставного хряща. Кровь из отломков изливается в полость сустава, возникает гемартроз. Капсула растягивается и воспаляется. Кроме того, капсула и связки могут разрываться непосредственно в момент травмирующего воздействия или повреждаться костными фрагментами. Из-за действия травмирующей силы и тяги мышц отломки кости смещаются и становятся неконгруэнтными (несовпадающими, не подходящими друг к другу по форме). Если форму суставных концов не восстановить или восстановить недостаточно точно, в последующем это приведет к ограничению движений. Кроме того, недостаточная гладкость суставных поверхностей в сочетании с последствиями повреждений других структур может стать причиной развития артроза.
Любой внутрисуставной перелом требует серьезного подхода к лечению. Однако в силу широкой распространенности и тяжести возможных последствий наибольшее клиническое значение имеют переломы в области крупных суставов: локтевого, коленного, тазобедренного и голеностопного. Тяжесть переломов локтевого сустава обусловлена его сложной конфигурацией, большим количеством типичных внутрисуставных повреждений, в число которых входят как обычные переломы (чрезмыщелковые переломы, перелом локтевого отростка, перелом головки луча), так и переломовывихи (перелом Монтеджа, перелом Монтеня), а также трудностями при репозиции и удержании отломков.
Среди скелетных повреждений тазобедренного сустава особую опасность представляют переломы шейки и головки бедра – эта область плохо кровоснабжается, поэтому отломки не срастаются, а лишь «схватываются» между собой рубцовой тканью. Тяжесть переломов в области коленного и голеностопного суставов объясняется их сложной конфигурацией и важностью полного функционального восстановления этих сегментов. Внутрисуставные переломы в области плечевого и лучезапястного сустава, как правило, более просты в репозиции и реже заканчиваются формированием контрактур. Тем не менее, в ряде случаев, особенно при большом количестве отломков и значительном смещении костных фрагментов, подобные повреждения также могут представлять трудности в лечении и реабилитации.
Симптомы внутрисуставного перелома
Как и при других переломах, при таких повреждениях возникает интенсивная боль, отек и нарушение функции конечности. Подвижность отломков выявляется не всегда, что может быть обусловлено как особенностями травмы, так и недоступностью внутрисуставных структур (например, межмыщелкового возвышения при переломе большеберцовой кости) для непосредственного исследования. Помимо общих признаков для внутрисуставных переломов характерна деформация сустава и нарушение взаимоотношений между костными выступами (опознавательными точками). При переломах в области крупных суставов определяется гемартроз. Выраженность каждого из перечисленных симптомов может варьироваться и зависит от типа и локализации повреждения, степени смещения костных фрагментов, тяжести и многих других факторов.
Диагностика
Диагноз внутрисуставной перелом выставляется на основании клинических и рентгенологических признаков. Для уточнения плоскости излома и положения отломков, наряду со снимками в стандартных проекциях, нередко выполняют рентгенограммы в специальных укладках и тангенциальных проекциях. При необходимости пациента направляют на КТ сустава, МРТ сустава и артроскопию.
КТ коленных суставов. Внутрисуставной перелом латерального и медиального мыщелков большеберцовой кости
Лечение внутрисуставного перелома
В большинстве случаев требуется госпитализация в отделение травматологии и ортопедии. Лечение основывается на принципах максимально точного восстановления нормального анатомического положения отломков и минимально возможного срока фиксации. При переломах коленного сустава на начальном этапе выполняют одну или несколько пункций. При повреждениях других суставов пункции обычно не требуются. Гипсовую повязку чаще применяют при переломах без смещения. При смещении фрагментов, как правило, накладывают скелетное вытяжение или производят хирургическое вмешательство. Предпочтение обычно отдается оперативным методикам, поскольку они позволяют рано возобновить движения и избежать развития иммобилизационных (фиксационных) контрактур.
В связи с многообразием внутрисуставных переломов метод лечения всегда выбирается с учетом конкретной патологии. В период реабилитации пациента обязательно направляют на ЛФК и физиотерапию. Показания к массажу определяют индивидуально, поскольку в некоторых случаях, особенно у детей, этот метод лечения может спровоцировать образование избыточной костной мозоли.
Источник
Содержание
- Переломы плечевой кости у детей
- Переломы верхнего метаэпифиза плеча
- Переломы диафиза плеча
- Внесуставные (околосуставные) переломы дистального отдела плеча
- Внутрисуставные переломы дистального отдела плеча
Переломы плечевой кости у детей относятся к категории достаточно распространенных травм. Повреждение чаще возникает вследствие падения или удара. Иногда причиной становится резкое выкручивание руки (во время драки, игры или борьбы), дорожно-транспортное происшествие либо падение с высоты. Симптомы могут существенно различаться в зависимости от уровня перелома. Типичными проявлениями являются резкие боли, припухлость и ограничение движений. Нередко наблюдается патологическая подвижность, синюшность кожи или гематомы в области повреждения. При смещении может быть заметна деформация конечности. Диагностика проводится на основании осмотра и изучения рентгеновских снимков. Иногда требуются дополнительные исследования (КТ, МРТ) и консультации других специалистов. Лечение обычно консервативное, при тяжелых переломах проводится в стационаре, при повреждениях без смещения – амбулаторно.
Переломы плечевой кости у детей
Переломы плечевой кости у детей преимущественно возникают в быту, во время игр или занятий спортом, вследствие падения либо прямого удара. Гораздо реже причиной травмы становятся масштабные происшествия: падения с высоты, автомобильные аварии, сдавления при обвалах (во время землетрясений или игр в опасных местах, например, на стройках). При бытовых травмах повреждения обычно изолированные, при масштабных происшествиях нередко наблюдается сочетание с другими травмами: переломами других костей, ЧМТ, повреждениями грудной клетки, мочеполовой системы и органов брюшной полости.
Переломы верхних и средних отделов плечевой кости наблюдаются относительно редко. Наибольшее количество случаев приходится на нижний отдел плеча – самый сложный в плане лечения и чреватый различными осложнениями из-за близости сустава и определенных анатомических особенностей (сложная конфигурация кости, близость сосудов и нервов, склонность к прогрессирующему отеку мягких тканей и т.д.).
В классификации переломов плечевой кости у детей выделяют три группы повреждений: повреждения верхнего метаэпифиза, повреждения диафиза и повреждения дистального отдела. Переломы дистального отдела, в свою очередь, подразделяются на внесуставные и внутрисуставные.
Переломы верхнего метаэпифиза плеча
В верхнем отделе возможно возникновение переломов хирургической шейки и чрезбугорковых переломов (остеоэпифизеолизов головки). Ребенок жалуется на резкую боль, которая усиливается при попытке движений. При обычных повреждениях (как со смещением, так и без) движения ограничены, при вколоченных переломах больной может двигать рукой в значительных пределах. В месте повреждения возникает припухлость, при смещении может быть видна деформация. Пальпация болезненна. Диагноз уточняют, направляя ребенка на рентгенографию плечевого сустава. Снимки выполняются в специальных проекциях, в сомнительных случаях дополнительно проводится КТ или МРТ плечевого сустава.
Тактика лечения определяется видом травмы. При вколоченных переломах пациенту накладывают облегченную марлево-гипсовую повязку, лечение проводят амбулаторно, в травмпункте. Срок иммобилизации 10-16 дней. При обычных переломах без смещения тактика лечения та же, но пациента направляют в травматологическое отделение, а срок иммобилизации увеличивается на 5-10 дней.
При наличии смещения выполняется репозиция, накладывается марлево-гипсовая повязка или тыльный лонгет от здоровой лопатки до кисти больной руки. При угрозе повторного смещения используется торакобрахиальная повязка. Лечение стационарное, иммобилизация продолжается от 20-28 дней. Если отломки не удается сопоставить консервативно, выполняется операция – открытая фиксация спицами Киршнера. Спицы удаляют на 10-12 день, гипс снимают через 4 недели.
Переломы диафиза плеча
Диафизарные переломы плечевой кости у детей возникают редко редко и могут быть спиральными, косыми или поперечными. Клиника во всех случаях одинакова: резкая боль, деформация, припухлость и ограничение движений. При пальпации часто выявляется патологическая подвижность. Для подтверждения диагноза обычно достаточно рентгенографии плечевой кости, МРТ или КТ плечевой кости, как правило, не требуются. В процессе обследования назначают консультацию детского невролога, чтобы исключить повреждение (сдавление или разрыв) лучевого нерва. Ребенка госпитализируют в травматологическое отделение. Выполняют репозицию под наркозом, накладывают гипс на 21-30 дней.
Внесуставные (околосуставные) переломы дистального отдела плеча
Надмыщелковые переломы сопровождаются ограничением движений, болью и отеком в нижней трети плеча. При смещении выявляется деформация. Дифференциальный диагноз с другими переломами проводится путем изучения рентгенограмм. В сложных случаях назначают МРТ либо КТ локтевого сустава. Повреждения без смещения подлежат лечению в травмпункте, гипс накладывают на 21 день. При наличии смещения ребенка направляют в стационар, осуществляют репозицию и накладывают гипс на 21-28 дней.
Переломы внутреннего надмыщелка без смещения сопровождаются стертой симптоматикой. Боли нерезкие, движения почти в полном объеме. Наблюдается некоторая сглаженность контуров сустава. При повреждениях со смещением боли резкие, возникает выраженный отек и кровоизлияния. Движения ограничены, ощупывание резко болезненно. Рентгеновские снимки позволяют подтвердить диагноз. У больных младше 6 лет распознавание перелома иногда затруднено, в подобных случаях показаны КТ, МРТ или сравнительная рентгенография обоих суставов. При таких повреждениях возможно сдавление или разрыв локтевого нерва, потому обследование включает в себя консультацию детского нейрохирурга или невропатолога. Лечение консервативное: при отсутствии смещения накладывается гипс, при наличии смещения предварительно осуществляется репозиция. Срок иммобилизации зависит от особенностей перелома и колеблется от 7 до 14 дней.
Переломы наружного надмыщелка наблюдаются редко, обычно – у детей старше 10 лет. Сопровождаются болью, ограниченной припухлостью, ограничением движений. Пальпация болезненна. Рентгенография позволяет подтвердить диагноз. Смещение при таких переломах обычно отсутствует, поэтому большинство детей после наложения гипса наблюдается в травмпункте. Гипс накладывают на 10-12 дней.
Внутрисуставные переломы дистального отдела плеча
Чрезмыщелковые переломы сопровождаются вынужденным положением конечности. Отмечается выраженная деформация, обусловленная смещением, гемартрозом и отеком мягких тканей. Из-за быстро нарастающего отека прощупывание костных отломков может быть затруднено. Пальпацию осуществляют осторожно, стараясь не вызвать дополнительного смещения фрагментов. Активные движения отсутствуют, проверку пассивных движений также производят очень осторожно.
Наряду с рентгенографией локтевого сустава, обязательной частью обследования больных с такой травмой является консультация детского нейрохирурга или невропатолога, поскольку смещение отломков (особенно выраженное) может стать причиной сдавления локтевого, срединного или лучевого нерва. При подозрении на сдавление сосудов дополнительно назначается консультация сосудистого хирурга. Разрывы сосудов и нервов при таких переломах наблюдаются редко, поэтому оперативное вмешательство обычно не требуется, достаточно устранить смещение и назначить специальную терапию для восстановления функции нервных стволов.
Лечение включает в себя репозицию и наложение гипсового лонгета. Ребенка обязательно госпитализируют. Через сутки проводят осмотр и повторную рентгенографию, при увеличении отека, синюшности и онемении кисти повязку аккуратно ослабляют. ЛФК и УВЧ назначают со второго дня, гипс снимают на 8-16 день в зависимости от возраста ребенка. В последующем продолжают занятия лечебной гимнастикой. Массаж не назначают, поскольку он может спровоцировать усиленное образование костной мозоли и оссификацию сустава.
Остеосинтез мыщелков требуется, если после повторной репозиции сохраняется выраженное смещение, которое в последующем может повлечь за собой нарушение функции и формы конечности. Для фиксации фрагментов используют спицы Киршнера или длинные инъекционные иглы. На руку накладывают гипс. В послеоперационном периоде состояние конечности тщательно контролируют, при увеличении отека гипс ослабляют. ЛФК назначают со 2 дня, спицы удаляют через 7-10 дней, после этого проводят курс УВЧ.
Эпифизарные переломы сопровождаются выраженной симптоматикой. Рука полусогнута и развернута ладонью книзу. Сустав отечен, его контуры сглажены, отек больше выражен по наружной поверхности. Разница в диаметре суставов с больной и здоровой стороны может достигать 3-5 см. При разгибании выявляется отклонение предплечья в сторону. Пальпация и движения болезненны. Диагноз выставляется после рентгенографии локтевого сустава. При повреждениях без смещения для уточнения может потребоваться КТ или МРТ локтевого сустава.
При эпифизеолизе головчатого возвышения симптомы обычно выражены не так ярко. Деформации нет, выявляется незначительная или умеренная локальная припухлость в области локтя, контуры сустава сглажены, движения ограничены, особенно затруднено вращение. При полном смещении и сопутствующем вывихе предплечья симптоматика становится более выраженной. Выявляется резкая деформация, движения отсутствуют, при попытке пассивных движений отмечается пружинящее сопротивление. Диагноз выставляется после изучения рентгеновских снимков.
Перелом блока плечевой кости сопровождается болью, гемартрозом, умеренным отеком (преимущественно по внутренней поверхности сустава) и ограничением движений. Рука полусогнута. При смещении может выявляться деформация. Диагноз выставляется после рентгенографии, в сомнительных случаях выполняют сравнительные снимки обоих суставов, МРТ или КТ. Переломы без смещения не требуют госпитализации. Срок иммобилизации зависит от вида повреждения и составляет от 7-8 до 20-21 дня. При наличии смещения детей госпитализируют и выполняют репозицию. Гипс снимают через 14-21 день. Операция показана при «неудержимых» переломах, когда фрагмент после репозиции не удерживается и соскакивает. Отломок фиксируют спицей Киршнера, накладывают гипс, назначают ЛФК. Спицу удаляют на 10-12 день, гипс снимают на 14-16 день.
Источник