Остеопороз после перелома шейки бедра
10 сентября 2012 года
Переломы бывают разные. Некоторые мы можем даже не заметить, а другие выводят из строя на долгие месяцы. Перелом шейки бедра представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему, поскольку может приводить к инвалидизации и даже смерти человека. По статистике он поражает женщин в 2–3 раза чаще, чем мужчин. Это связано с особенностями заболеваемости населения остеопрозом – женщины с ним сталкиваются в разы чаще. Смертность в течение полугода при переломе шейки бедра у женщин в возрасте 50–60 лет составляет 20%, гораздо больше женщин требует длительного ухода.
Причины перелома шейки бедра при остеопорозе у женщин
Известно, что перелом шейки бедра составляет 7% всех переломов нижних конечностей, и поражает преимущественно женщин пожилого возраста. Объяснить этот факт можно тем, что причиной переломов в преклонном возрасте чаще всего является остеопороз, а он, в свою очередь, встречается у пожилых женщин в несколько раз чаще, чем у пожилых мужчин. Нельзя обойти вниманием и тот факт, что продолжительность жизни женщин больше, поэтому они составляют большую часть населения пожилого возраста.
Среди причин возникновения перелома шейки бедра на первом месте стоит остеопороз у женщин. Именно он как причина повышенной ломкости костей составляет реальную угрозу для женщин и требует обязательного выявления и лечения. В период климакса у женщины в организме происходят гормональные изменения, которые приводят к снижению выработки женских половых гормонов (эстрогенов) яичниками. Это влечет за собой сбои в работе других органов и систем: щитовидная железа уменьшает выработку кальцитонина, околощитовидные железы уменьшают продукцию паратиреоидного гормона, а также уменьшается количество витамина Д в организме. Все указанные вещества, при нормальной работе яичников, влияют на плотность костной ткани, увеличивая её, и способствуют минерализации кости для обеспечения ее плотности. Когда же их количество снижено, кости становятся крайне ломкими и уязвимыми.
Стоит отметить, что женщины пожилого возраста часто имеют повышенную массу тела, а это приводит к дегенерации мышц и снижению их тонуса, и, как следствие, защитная функция мышечной массы снижается и кость становится незащищенной. Важно также то, что анатомически кости скелета у мужчин и женщин несколько различаются, и именно у женщин бедренная кость более предрасположена к возникновению переломов.
Из непосредственных причин перелома в области шейки бедра выделяют две: прямой удар в область сустава и падение набок. При сопутствующем остеопорозе достаточно совсем небольшой силы удара, поскольку кости очень хрупкие и легко ломаются.
Признаки и диагностика перелома шейки бедра у женщин при остеопорозе
Основным симптомом перелома шейки бедра является боль в области тазобедренного сустава спереди и сбоку, которая отдает в область коленного сустава. Боль может быть постоянной ноющей либо резкой при попытке изменения положения ноги. Внешне видно, что нога вывернута кнаружи, женщина не может поднять и удерживать её. Также может быть заметно укорочение конечности на 2–3 см.
Окончательный диагноз доктор ставит на основании рентгенологического исследования, когда видит снимки сустава в двух проекциях.
Лечение перелома шейки бедра у женщин при остеопорозе
Существует два метода лечения перелома шейки бедра: консервативный и хирургический. Консервативное лечение проводят в случаях, когда риск возникновения осложнений при оперативном лечении очень высок. Проводят иммобилизацию (обездвиживание) конечности гипсовой повязкой на период 4–6 месяцев. Лечение обязательно сопровождают общей и дыхательной гимнастикой, чтобы избежать застойных пневмоний, пролежней или снижения тонуса мышц. При консервативном лечении важно как можно раньше начать активные движения, учиться ходить с ходунками или костылями; строгий постельный режим таким больным противопоказан.
Однако предпочтение при возможности стоит отдавать оперативному методу лечения, поскольку он обеспечивает восстановление функции конечности в 76% случаях, в отличие от 24% при накладывании гипса. Существует два варианта хирургического лечения перелома шейки бедра:
- Открытый остеосинтез шейки бедра.
Операция подразумевает под собой скрепление обломков в области перелома помощью металлических винтов. Такая операция позволяет пациентке садиться в постели после заживления операционной раны, а спустя месяц вставать и ходить с костылями. Полная нагрузка на ногу разрешается спустя 4 месяца после операции.
- Эндопротезирование тазобедренного сустава.
Чаще всего именно этот вид хирургического вмешательства используют у пациенток пожилого возраста, т.к. он позволяет избежать осложнений, опасных для жизни (застойных пневмоний, тромбоэмболию легочной артерии и др.) Во время данной операции проводят замену всего сустава либо его компонентов.
И консервативное, и хирургическое лечение перелома шейки бедра у женщин при остеопорозе должно сопровождаться антиостеопорозным лечением, включать в себя препараты кальция и витамина Д. Важнейшей группой препаратов для лечения остеопороза у женщин являются бифосфонаты, в первую очередь – ибандронат. Исследованиями показано, что его прием способен сократить риска перелома шейки бедра у женщин с остеопорозом на 69%. Лекарство останавливает процесс рассасывания костей и повышает минеральную плотность костной ткани. Кроме этого, принимать ибандронат можно всего раз в месяц, что значительно облегчает лечение.
Также лечение может включать заместительную гормональную терапию (эстардиол, прогестин), селективные регуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен). Применение этих препаратов поможет предотвратить риск возникновения перелома шейки бедра в дальнейшем, а также значительно ускорить процесс восстановления.
При наступлении климактерического периода, женщине необходимо более внимательно относиться к своему здоровью, обязательно полноценно питаться, сохранять физическую активность, следить за массой тела. Стоит обратиться к доктору для оценки состояния костей, и в случае обнаружения остеопроза – обязательно начать лечение. Только с таким подходом женщина сможет избежать перелома шейки бедра и сохранить возможность вести активный образ жизни, несмотря на возраст.
Источник
Всемирная организация здравоохранения приравнивает остеопороз по распространенности к таким заболеваниям века, как сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, сахарный диабет
Остеопороз — это разрежение и истончение костей ткани. Кости становятся настолько хрупкими и ломкими, что для перелома достаточно самого легкого напряжения.
Если есть остеопороз, а перелома еще нет, вам необходима профилактика. Сегодня существует достаточно много препаратов кальция, которые широко применяются для профилактики остеопороза.
Препараты, содержащие кальций увеличивают подвижность больных, ускоряют процесс заживления переломов. Даже при коротком курсе лечения снижается риск повреждения позвонков и развития периферических переломов, поскольку механизм их действия направлен на снижения потери костной массы за счет подавления активности остеокластов — разрушителей клеток кости. В результате повышается возможность ее возникновения.
В результате исследований, которые проводились за рубежом, установлено, что у больных остеопорозом, лечившихся препаратами содержащими кальций, частота новых переломов снижается почти на 60%.
Перелом шейки бедра
Под переломом шейки бедра подразумевают три вида переломов: переломы в областях шейки, головки и большого вертела. По степени тяжести, боли они, безусловно, отличаются друг от друга. Но, тем не менее, принципы ухода более или менее одинаковы во всех этих случаях.
Если плоскость перелома проходит выше прикрепления капсулы тазобедренного сустава к бедру, переломы называются медиальными (срединными). Медиальные переломы шейки бедра — внутрисуставные. Линия медиального перелома может проходить вблизи перехода шейки в головку бедра, или через шейку.
Если плоскость перелома проходит ниже прикрепления капсулы сустава к шейке бедра, перелом называется латеральным (боковым), или вертельным. Bсе боковые переломы внесуставные.
Как медиальные, так и вертельные переломы чаше наблюдаются у лиц пожилого возраста и обычно наступают при нагрузке (чаще при падении) на область большого вертела. Сила травмирующего агента может быть и небольшой, так как повреждение наступает на фоне старческого остеопороза.
Самое главное — знать симптомы перелома шейки бедра или переломов в этой области.
Первый симптом — это боль, которая концентрируется в паху. Она не резкая, поэтому больной может не требовать повышенного внимания к своему состоянию. При попытке движения боль становится сильнее. Она также усиливается, если попробовать постучать легким поколачиванием по пятке той ноги, которую, как вы предполагаете, человек сломал.
Второй симптом — это наружная ротация, то есть сломанная нога немного поворачивается кнаружи. Это можно заметить по стопе.
Третий симптом — укорочение конечности. Абсолютная ее длина не меняется, а происходит относительное укорочение примерно на 2—4 см. Если ноги аккуратно выпрямить, то одна нога всегда будет немного короче. Это происходит потому, что кость сломалась, и мышцы, сокращаясь, подтягивают ногу ближе к тазу.
Четвертый симптом — «прилипшая» пятка. Если попросить пострадавшего подержать на весу выпрямленную ногу, сделать этого ему не удастся, пятка все время будет скользить по поверхности кровати, хотя другие движения (сгибание, разгибание) возможны.
Существуют такие переломы, при которых больные могут ходить несколько дней и даже недель, но это встречается очень редко. Признаки в этих случаях те же, но боль в области большого вертела и в паху незначительная, и пациент может двигаться.
Первая помощь при переломе шейки бедренной кости
Не пытайтесь придавать ноге привычное положение. Первое, что необходимо сделать, — уложить пострадавшего на спину, зафиксировать ногу шиной, обязательно с захватом коленного и тазобедренного суставов, и только после этого доставить в медицинское учреждение.
Лечение
Лечение медиальных переломов представляет большие трудности. Условия для сращения неблагоприятные в связи с местными анатомическими особенностями и трудностью иммобилизации (обеспечения неподвижности). Костное сращение перелома наступает через 6—8 мес. В том же время длительный постельный режим у пожилых приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней, тромбоэмболии, что и является основной причиной высокой летальности. Поэтому методы лечения, связанные с длительным обездвиживанием больного, в пожилом возрасте применяться не должны. Скелетное вытяжение и гипсовая тазобедренная повязка как самостоятельные методы лечения в настоящее время не используются.
При таких переломах шейки бедра наиболее рационально хирургическое вмешательство. В тех случаях, когда оно противопоказано (тяжелое общее состояние, старческий маразм или если больной еще до травмы не мог ходить), осуществляют раннюю мобилизацию (накладывают скелетное вытяжение). Цель этого метода — спасение жизни больного.
Операцию производят по неотложным показаниям. Если ее выполняют не в день поступления, то до операции накладывают скелетное вытяжение. Для остеосинтеза (восстановления костной ткани) чаще всего используют этакий трехлопастный гвоздь.
У пожилых больных с переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез перелома, а замену полусустава (головки и шейки бедра) эндопротезом. Эндопротезирование сустава при медиальном переломе шейки бедра у больных старше 70 лет получает все большее распространение. Преимуществом его является также возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (через 3—4 недели, а в случаях применения костного цемента для закрепления эндопротеза в бедренной кости с 3—4-х суток после операции), что имеет существенное значение для ослабленных больных пожилого и старческого возраста.
Прогноз в отношении жизни благоприятный, в отношении выздоровления благоприятный при оперативном лечении.
Уход за пациентами с переломами в области шейки бедра
При уходе за пациентами с переломами в области шейки бедра возникает ряд проблем, требующих решения. Первая из них — это боль в паху и ноге. Она бывает несильной, но приносит с собой дискомфорт и, как следствие, нарушение психологического контакта с человеком — с ним трудно общаться.
Другая проблема — это недержание мочи у некоторых пациентов в течение первых дней. Если такое происходит, то вы должны знать, что при нормальном уходе, правильном, своевременном оказании помощи эта проблема очень быстро разрешается, если, конечно, нет функционального расстройства мочевого пузыря.
Одна из важнейших проблем — пролежни. У таких людей они возникают в основном на крестце и на пятке больной ноги. Поэтому сразу же после того, как человек попал в лежачее положение, эти места нуждаются в профилактике пролежней.
Наиболее эффективный способ предупреждения пролежней — частая смена положения. Но единственная для этого возможность — поворачиваться на здоровый бок и отрывать таз от постели — крайне болезненна. Бывает так, что дискомфорт или боль от самого перелома настолько сильна, что больной не фиксирует боль в области крестца, а мы замечаем пролежень лишь при перестилании.
Из-за того, что крестец постоянно находится в соприкосновении с кроватью, а кожа может увлажняться, для предупреждения ее опрелости, нужно обязательно применять подсушивающие мази или присыпки (тальк для тела, цинковую мазь). Очень важно часто менять белье, под крестцом — пеленки.
Эффективен массаж: он помогает справиться с застоем крови в пораженной ноге, который ведет к усилению боли. Лучше всего делать легкий поглаживающий массаж от стопы к телу. Следует также наладить приспособления, помогающие хотя бы поднять таз от постели, давая отдых крестцу, если поворачиваться на бок невозможно.
Все больные, длительное время находящиеся в лежачем положении, страдают атонией кишечника, следствием которой бывают запоры. С этой проблемой тяжело справиться, поскольку боль, с одной стороны, препятствует активному движению и, с другой стороны, отрицательно сказывается на аппетите — больной ест мало, и у него возникают запоры. Боль от задержки стула усиливает боль от перелома. Запор — очень большая проблема для тех, кто сломал шейку бедра. Профилактику лучше начинать сразу, с первого часа, с первого дня. Для этого необходимо пользоваться продуктами, которые вызывают повышенную перистальтику. Хороший результат дает прием препарата стимулирующего перистальтику — NatureLax, использование кисломолочных продуктов
Длительное пребывание в лежачем положении ведет к еще одному серьезному осложнению — пневмонии, в основном, конечно, у старых людей. Это довольно частое осложнение и требует активных занятий дыхательной гимнастикой.
Наружная ротация стопы — следующая проблема. Если пациент со временем сможет встать и даже ходить после перелома шейки бедра, то вывернутая вследствие ротации стопа будет мешать ходить. Ногу следует фиксировать или с помощью лонгеты, или ботиночка, к каблуку которого прибита палка, препятствующая повороту ноги на внешнюю сторону. Удобнее, конечно, лонгета. Из нее ногу легко и достать, и вложить. По возможности, первое время нога должна постоянно находиться в этой лонгете или ботинке. В лонгету или ботинок нужно положить кусочек меха или поролона для того, чтобы не было пролежней.
Наблюдаются проблемы с психикой. У некоторых пожилых людей развивается деменция, то есть старческое слабоумие. Боль, ограниченное пространство, снижение собственных возможностей — все это способствует обострению психических заболеваний. Может развиваться депрессия, в основном у тех, у кого сознание нормальное. Характерно чувство подавленности. Помощь в таких случаях заключается в создании привычной, удобной обстановки, налаживании максимального общения с таким больным. Для улучшения микроциркуляции крови, обменных процессов в головном мозге, улучшения настроения и памяти целесообразен прием препарата Ginkgo Biliba.
Если все протекает без осложнений и основную проблему боли вы разрешили, то с 5-го или 10-го дня пациента можно усаживать в кровати. С 10-го или 15-го дня ему можно вставать около кровати и стоять при помощи стула, вокера — ходунков, палочки. С 21-го дня нужно пробовать потихоньку передвигаться. Если у больного сильная боль или присоединяются какие-то осложнения, то эти сроки могут, естественно, увеличиваться. А в случае, если сам больной заинтересован в том, чтобы поскорее встать и ходить, сроки могут и уменьшаться.
Источник
В первой лекции мы говорили о том, чем опасен остеопороз и в чем его причины. Теперь же поговорим о методах диагностики и лечения этого заболевания. Как и у многих болезней, своевременное выявление остеопороза повышает эффективность его лечения.
Простой и доступный метод первичной диагностики заболевания — использование специальных тестов на риск развития остеопороза. На сегодняшний день один из самых распространенных и доступных из них — разработанная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) методика FRAX для оценки риска переломов у человека. Это специальная компьютерная программа, введя в которую несложные личные данные — пол, рост, вес, некоторые вопросы по факторам риска, — можно подсчитать риск развития перелома проксимального отдела бедра и других переломов костей, связанных с остеопорозом, в последующие 10 лет.
На основании полученных результатов можно прогнозировать и развитие самого процесса, и развитие перелома, и, что важно, начать раннюю профилактику и лечение. На основании эпидемиологических данных (учитывают факторы риска, особенности проживания в той или иной части Земли, распространение переломов бедра и пр.) для каждого государства были созданы свои градации оценки риска переломов.
К сожалению, пока методика не разработана для России. И сейчас мы пользуемся данными по Финляндии — страны, наиболее близкой нам по эпидемиологическим показателям.
На сегодняшний день FRAX могут пользоваться мужчины и женщины в возрасте от 40 до 90 лет, которые не проходили ранее лечение, связанное с остеопорозом. Программа есть в свободном доступе в интернете, и она на русском языке.
Основным же методом ранней диагностики заболевания является остеоденситометрия — определение минеральной плотности костной ткани при помощи специальных аппаратов — денситометров. Сканирование пучком изотопов или рентгеновских лучей четырех поясничных позвонков позволяет определить содержание в них минералов и вычислить костную массу и костную плотность.
Остеоденситометрию проводят по показаниям, которые основаны на факторах риска: возраст, курение, перелом бедра у родственников, наличие в анамнезе перелома костей.
Кроме того, обследование показано всем женщинам в возрасте 65 лет и старше. Всем, кто моложе 65 лет, но находится в постменопаузе, при наличии еще одного фактора риска (курение, недостаточное потребление молочных продуктов, малоподвижный образ жизни и т. д.) также делают остеоденситометрию.
Целесообразно направлять на обследование мужчин старше 70 лет. А при наличии у них факторов риска — и до этого возраста.
Остеоденситометрия рекомендована и людям, имеющим вторичные заболевания, которые могут привести к развитию остеопороза. Это тиреотоксикоз, сахарный диабет, гипертиреоз, почечная и печеночная недостаточность. Также исследование показано пациентам, применяющим препараты, которые могут способствовать развитию остеопороза. В основном это глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, например), противосудорожные лекарства, иммунодепрессанты. Исследование проводят не чаще чем раз в год.
Третий способ, которым можно воспользоваться, когда есть симптоматика, — это рентгенограмма грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции.
Тревожные симптомы, которые могут говорить о наличии остеопороза: боль в грудном и поясничном отделе позвоночника, быстрая потеря роста, «вдовий горб». Чаще всего процесс развития заболевания начинается с позвонков — человек чувствует боль в грудном и поясничном отделах позвоночника. Боль появляется в вертикальном положении тела, в отличие от остеохондроза, при котором боль часто возникает ночью и лежа.
Потеря роста 2,5 см в год также считается очень важным признаком. Но это происходит, когда уже деформировано несколько позвонков.
При выявлении на снимке определенной деформации позвонка или остеопоротического перелома по специальным градациям можно поставить диагноз «остеопороз».
Спасти пациента с переломом шейки бедра можно только одним способом… ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ
Оперативное вмешательство: у нас и у них
Спасти пациента с переломом шейки бедра можно только одним способом — вовремя его прооперировать. Иначе он никогда сам встать на ноги не сможет и, соответственно, умрет. Как правило, шейка и головка бедра заменяются на специальный эндопротез или же поврежденная кость фиксируется при помощи металлического штифта. Операция исключается лишь в том случае, если есть абсолютные противопоказания.
Во всем мире происходит стопроцентная госпитализация при переломе бедра и стопроцентное оперативное лечение таких переломов. У нас в стране госпитализируются не более 50% пациентов, а процент оперативного вмешательства — не более 40%.
Проведенное Российской ассоциацией по остеопорозу в небольшом городе Первоуральске Свердловской области исследование показало, что 27% пациентов с переломами шейки бедра даже нигде не были зарегистрированы. Из зарегистрированных рентгенография проводилась только у 80%, госпитализировано только 37%, оперировалось только 12,5% больных. В течение года после перелома шейки бедра летальность достигала 40%. В то время как в западных странах 100% таких больных получили бы лечение.
Примером региона, где ситуация приближена к той, которая существует на Западе, является Ярославль. Там действительно госпитализируют всех пациентов с переломами шейки бедра, всех оперируют (если нет абсолютных противопоказаний).
Второй момент по лечению, который, может быть, в большей степени развит за рубежом, — операции на позвонках — кифопластика. Позвонок наполняют специальным составом, восстанавливая его высоту. Но в других странах это тоже новое направление терапии. Кто-то его поддерживает, кто-то нет. Станет ли методика массовой — вопрос времени. И в Москве, и в Санкт-Петербурге, и в Ярославле такие операции проводятся достаточно широко. Но я не могу сказать, что к ним однозначно положительное отношение.
Лекарственная терапия
В целом все препараты можно по механизму действия разделить на три группы. Первые подавляют усиленную костную резорбцию — разрушение старой кости. Вторые стимулируют образование новой кости. Третьи — препараты двунаправленного действия, которые одновременно и подавляют резорбцию, и стимулируют образование новой кости.
Препараты, подавляющие резорбцию, — бисфосфонаты. Они угнетают активность остеокластов – специализированных клеток, разрушающих костную ткань. Это так называемые «препараты первой линии» или «препараты выбора». Они имеют наиболее достоверные результаты по эффективности.
К средствам, стимулирующим образование кости, относятся, например, препараты на основе рекомбинантного человеческого паратиреоидного гормона и препараты, влияющие одновременно на резорбцию и образование кости на основе стронция ранелата.
Применение этих препаратов всегда должно сопровождаться приемом кальция и витамина D, без которых не может проходить ни один из видов лечения.
В естественном виде кальций в максимальном количестве находится в молочных продуктах, а витамин D вырабатывается в коже под воздействием солнечных лучей. Особенно мы нуждаемся в этом витамине в период с октября по апрель, когда большинство населения России находится в зоне низкой инсоляции. При недостатке витамина D или нарушении превращения природного витамина в активную форму в организме назначаются препараты его активного метаболита (D-гормона). Он одновременно стимулирует образование новой кости и регулирует метаболизм кальция в мышечной ткани. Это, в свою очередь, улучшает мышечную реакцию, что косвенно ведет к профилактике падений — основной причины возникновения переломов.
Препараты второй линии, может быть, менее эффективные средства, чем первой линии, но они тоже используются в некоторых случаях. Это в первую очередь препараты гормона кальцитонина, которые менее эффективны, чем вышеперечисленные лекарственные средства, но они обладают обезболивающим эффектом.
Таким образом, на сегодняшний день доступно множество эффективных средств. Их применяют по-разному.
Какие-то используют раз в неделю, какие-то раз в месяц, какие-то раз в три месяца, есть даже препараты, которые принимают один раз в год.
Однако любое патогенетическое лечение должно проходить только по назначению врача. Он работает индивидуально с каждым пациентом. У каждого препарата есть свои противопоказания. Специалист отвечает за безопасность терапии. Контроль осуществляется забором анализов крови на содержание кальция, фосфора и креатинина 1 раз в 2–3 месяца.
Лечение должно быть очень длительным, не менее трех лет подряд. После этого врач решает, нужно ли продолжать терапию с каждым пациентом индивидуально. Ее эффективность можно оценить по остеоденситометрии только через год.
Успех во многом зависит от того, как пациент изменит свой образ жизни в связи с остеопорозом.
Необходимо как можно дольше оставаться активным, как можно больше ходить — по крайней мере, не меньше двух часов в день, делать специальные упражнения на координацию движений, устойчивость, для укрепления и мышц и снижения риска падений.
И, конечно, необходимо соблюдать все рекомендации врача. И тут уже основная цель не выздороветь, а предупредить дальнейшие повторные переломы, избежать инвалидизации. Остеопороз — серьезное заболевание. Но процесс можно остановить.
Источник