Перелом верхней трети бедра история болезни

Скачать историю болезни [16,0 Кб]   Информация о работе

МЗ РФ

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ.

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ,

ОРТОПЕДИИ И ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ.

Заведующий кафедрой: профессор

Преподаватель: ассистент

Куратор: студент 429 группы

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

Пациент: …

DS клинический: Закрытый поперечный перелом левой бедренной кости на границе верхней и средней трети со смещением отломков (19.01. 2006 г).

Барнаул, 2006 г.

ГБ №11 г. Барнаула.

Травматологическое отделение.

Палата № 4

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

Ф.И.О.: …

Возраст: 40 лет (22.06. 1965 г).

Группа крови: A (II), Rh
(+).

Место жительства:

Место работы: водитель.

Семейное положение: женат.

Дата поступления: 19 января 2006 г.

Время курации: 30 февраля 2006 г.

Клинический диагноз:

Закрытый поперечный перелом левой бедренной кости на границе верхней и средней трети со смещением отломков по длине.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

На выраженные боли в средней трети левого бедра, усиливающиеся при попытке движения.

На невозможность самостоятельного передвижения.

ANAMNESIS MORBI:

Попал в автодорожную аварию 19 января в 14:30 на служебном автомобиле, лобовое столкновение с встречно движущимся автомобилем на скорости около 40 км ч. При столкновении ударился о приборную панель. Был пристегнут ремнем безопасности. Сознание не терял. После удара почувствовал резкую острую боль в области верхней трети левого бедра.

Спустя полчаса после аварии был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение и госпитализирован.

Сразу была начата инфузионная и противошоковая терапия. Были сделаны рентгеновские снимки головы и поврежденной конечности в двух проекциях. Проведена репозиция костных отломков методом скелетного вытяжения с контрольными рентгеновскими снимками в двух проекциях. Груз 16 кг (10 кг — фиксирующий груз, плюс 2 кг на каждый см смещения по длине — смещение 3 см) на неделю.

Через неделю сделаны контрольные снимки, на которых было выявлено вторичное смещение косных отломков. В плановом порядке был проведен накостный остеосинтез пластиной и десятью винтами. Наложено восемь швов. Гипсовая лангета. Рентген-контроль.

ANAMNESIS VITAE:

Родился 1965 году. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.

Операций в течение жизни не было.

Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

Вредных привычек нет, спиртными напитками не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Гемотрансфузий не проводилось.

Наследственность не отягощена.

STATUS PRAESENS COMMUNIS:

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Телосложение правильное, умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 176 см, вес 72 кг. Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка слабо выражена. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Органы дыхания:

Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Форма грудной клетки нормальная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точка.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы сердца в норме.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам.

ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 110/75 мм рт. ст.

Мочевыделительная система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

Нейроэндокринная система:

Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации.

STATUS LOCALIS.

При осмотре левой нижней конечности определяется незначительный отек мягких тканей по сравнению с правой нижней конечностью. Кожные покровы естественной окраски на обеих нижних конечностях, отмечается небольшая гиперемия в области швов на латеральной поверхности левого бедра. Температура при пальпации правой и левой нижних конечностей одинаковая. Ось левого бедра на момент осмотра без отклонений в связи с хорошей репозицией костных отломков. Пациент лежит на спине, левая нижняя конечность в положении сгибания в тазобедренном и коленном суставах (на подставке). Чувствительность (тактильная, температурная) на обеих нижних конечностях хорошая, симметричная. Движения в голеностопных суставах обеих конечностей симметричны, безболезненны, в полном объеме, как пассивные, так и активные. В левом коленном суставе активные движения ограничиваются болезненностью, равно как и в левом тазобедренном суставе. В покое безболезненны. Тонус мышц левой конечности, в сравнении с правой, не снижен.

ОРТОПЕДИЧЕСКИЙ СТАТУС.

ПАРАМЕТРЫ

ПРАВАЯ

ЛЕВАЯ

Относительная длина ноги

90 см

90 см

Относительная длина руки

60 см

60 см

НАЗВАНИЕ СУСТАВА

ВИД ДВИЖЕНИЯ

ЗНАЧЕНИЕ

Слева

Справа

Плечевой с плечевым поясом

Сгибание

180°

180°

Разгибание

40°

40°

Отведение

180°

180°

Локтевой

Сгибание

40°

40°

Разгибание

180°

180°

Пронация предплечья

90°

90°

Супинация предплечья

90°

90°

Кистевой

Сгибание

75°

75°

Разгибание

65°

65°

Отведение радиальное

20°

20°

Отведение ульнарное

40°

40°

Тазобедренный

Сгибание

35°

75°

Разгибание

50°

180°

Отведение

15°

50°

Приведение

5°

30°

Внутренняя ротация

5°

45°

Наружная ротация

6°

45°

Коленный

Сгибание

20°

40°

Разгибание

90°

180°

Голеностопный

Подошвенное сгибание

130°

130°

Тыльное сгибание

70°

70°

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

На основании жалоб больного на выраженные боли в средней трети левого бедра, усиливающиеся при попытке движения. На невозможность самостоятельного передвижения.

На основании данных объективного обследования: рентгенограмма левой нижней конечности в двух проекциях, осмотр и пальпация — деформация и укорочение конечности, а также патологическая подвижность сегмента конечности.

На основании вышеперечисленного можно поставить клинический диагноз: закрытый поперечный перелом левой бедренной кости на границе верхней и средней трети со смещением отломков.

ЛЕЧЕНИЕ:

План ведения:

Дополнительное обследование.

Оперативное лечение, перевязки.

Реабилитация.

Наблюдение.

Дополнительное обследование:

Рентгенограмма сегмента конечности в двух проекциях со смежными суставами.

Общеклинические анализы (ОАК, ОАМ).

Определение группы крови и резус-принадлежности.

Биохимический анализ крови.

Было проведено:

Противошоковая и инфузионная терапия.

Репозиция костных отломков методом скелетного вытяжения с рентген-контролем.

Накостный остеосинтез пластиной и десятью винтами с рентген-контролем.

Оперативное лечение:

Репозиция костных отломков методом скелетного вытяжения с рентген-контролем.

Накостный остеосинтез пластиной и десятью винтами с рентген-контролем; рекомендовано наложение гипсовой лангеты, снятие швов через 12-15 дней, рентген-контроль, циркулярная гипсовая повязка.

В дальнейшем физиопроцедуры, ЛФК на здоровую ногу, хождение на костылях без нагрузки на ногу до образования первичного сращения — 1-1,5 мес. Через 2-2,5 мес. снять гипсовую повязку, рентген-контроль, умеренные пробы.

Реабилитация:

После снятия гипсовой повязки рекомендуется проводить физиотерапевтическое лечение:

Сухое тепло и грязи.

УВЧ, импульсные токи.

ЛФК и массаж.

Иглорефлексотерапию.

А также хождение на костылях с постепенным (осторожно!) увеличением нагрузки на поврежденную ногу, под наблюдением врача ортопеда-травматолога.

Наблюдение:

После выписки в течение 6 мес. рекомендуется наблюдение хирургом по месту жительства.

ПРОГНОЗ:

Для жизни — благоприятный, т.к. при правильном лечении и своевременном проведении реабилитационных мероприятий возможно восстановление утраченных функций.

Для здоровья — благоприятный, т.к. состояние больного не угрожает жизни.

Для работы — благоприятный, т.к. у пациента не отягощенный анамнез жизни, первая помощь была оказана в кратчайшие сроки, и при условии соблюдения рекомендаций функция органа будет восстановлена в расчетные сроки, без инвалидизации.

использованная литература

1. «Травматология и ортопедия» В.М. Шаповалова, А.И. Грицанова, А.Н. Ерохова.С. -Пт. 2004.

2. «Основы травматологии и ортопедии» А.А. Коломиец, Е.А. Распопова. Барнаул, 2002.

3. «Руководство по практическим занятиям по травматологии и ортопедии» А.П. Скоблин, Ю.С. Жила, А.Н. Джерелей. М 1975.

Скачать историю болезни [16,0 Кб]   Информация о работе

ÊÀÔÅÄÐÀ ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈÈ È ÎÐÒÎÏÅÄÈÈ

ÇÀÂ.ÊÀÔÅÄÐÎÉ
: ïðîô. Í.Â. Êîðíèëîâ

ÏÐÅÏÎÄÀÂÀÒÅËÜ
: àññ. È.Ï. Ãîðîäíèé

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

ÁÎËÜÍÎÃÎ ÏÐÈÂÎËÜÍÎÃÎ ÑÅÐÃÅß ÍÈÊÎËÀÅÂÈ×À, 1941 ã. ð.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ:
ÇÀÊÐÛÒÛÉ
×ÐÅÇÂÅÐÒÅËÜÍÛÉ ÎÑÊÎËÜ×ÀÒÛÉ ÏÅÐÅËÎÌ ËÅÂÎÉ ÁÅÄÐÅÍÍÎÉ ÊÎÑÒÈ ÑÎ ÑÌÅÙÅÍÈÅÌ ÎÒËÎÌÊΠÏÎ ØÈÐÈÍÅ È ÄËÈÍÅ.

ÊÓÐÀÒÎÐ
: ñòóäåíòêà 539 ãðóïïû

V êóðñàëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà

Øàãðîâîé Òàòüÿíû Èâàíîâíû

Ñàíêò — Ïåòåðáóðã

2001

ÆÀËÎÁÛ Â ÄÅÍÜ ÎÑÌÎÒÐÀ

Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, òóïóþ áîëü â îáëàñòè ñðåäíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà è òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ. Æàëîáû íà îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â êîëåííîì, ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâàõ ëåâîé êîíå÷íîñòè, ñâÿçàííûå ñ ïðîâåäåíèåì ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ.

Ïðè äîïîëíèòåëüíîì îïðîñå ïî ñèñòåìàì è îðãàíàì æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.

ANAMNESIS MORBI

Ñî ñëîâ áîëüíîãî òðàâìà â áûòó 24 ôåâðàëÿ 2001 ã., êîãäà íî÷üþ ïîøåë â ñàí — óçåë, ïðè ýòîì çàöåïèëñÿ íîãîé çà ïîðîã, ïîòåðÿë ðàâíîâåñèå è, ïàäàÿ íà íàðóæíóþ ïîâåðõíîñòü áåäðà, ïîòåðÿë ñîçíàíèå. Î÷íóâøèñü, ïî÷óâñòâîâàë ðåçêóþ áîëü, ñàìîñòîÿòåëüíî âñòàòü íå ìîã, îñîáåííî áåñïîêîèëî, ÷òî «áåäðî âñå ðàçáîëòàíî». Áûëà âûçâàíà áðèãàäà ñêîðîé ïîìîùè. Íàëîæåíà òðàíñïîðòíàÿ èììîáèëèçàöèÿ. Ðåçêàÿ áîëü áåñïîêîèëà ïîñòîÿííî. Äîñòàâëåí â ÍÈÈÒ èì. Âðåäåíà. Ïîñòàâëåí äèàãíîç: çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ. Ïðîèçâåäåíà áëîêàäà ìåñòà ïåðåëîìà 0,5% ðàñòâîðîì íîâîêàèíà 60 ìë. Ïðîèçâåäåíà ðåíòãåíîãðàôèÿ. Íà ñíèìêå ñòîÿíèå îòëîìêîâ íåóäîâëåòâîðèòåëüíîå.

ANAMNESIS VITAE

Ðîäèëñÿ â ã. Ëåíèíãðàäå â 1941 ã.  äåòñòâå æèë â ïîäâàëå äî 4 ëåò. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì.  øêîëó ïîøåë ñ 7 ëåò, çàêîí÷èë 8 êëàññîâ, ó÷åáà äàâàëàñü ëåãêî. Ïîëó÷èë ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå ïî ñïåöèàëüíîñòè ñëåñàðü — ôðåçåðîâùèê. Ñëóæèë â ðÿäàõ ñîâåòñêîé àðìèè äèñëîöèðîâàííîé â ÃÄÐ, â òå÷åíèå äâóõ ëåò, äåìîáèëèçîâàëñÿ â ñðîê. Æåíèëñÿ, ðîäèëàñü äî÷ü. Ðàáîòàë ïî ñïåöèàëüíîñòè íà Áàëòèéñêîì çàâîäå.  1971 ã. îêîí÷èë òåõíèêóì ïî òîé æå ñïåöèàëüíîñòè. Íåïðåðûâíûé òðóäîâîé ñòàæ áåç èçìåíåíèÿ ìåñòà ðàáîòû, óâîëèëñÿ 3 ãîäà íàçàä ïî ñîñòîÿíèþ çäîðîâüÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ðàáîòàåò. Ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî, äîìà. Æåíàò, èìååò äî÷ü 32 ëåò. Ïðîæèâàåò â îòäåëüíîé 2-õ êîìíàòíîé êâàðòèðå. Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò ÎÐÇ, àíãèíó, ãðèïï, ñêàðëàòèíà, ñâèíêà. Àïïåíäåêòîìèÿ â 1957 ã.  1968 — ïåðåëîì ïðàâîé ãîëåíè (áûëî ïðîâåäåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå â áîëüíèöå èì. Ëåíèíà).  1991 ïåðåëîì áåäðà ïðàâîé íîãè (ëå÷èëñÿ àìáóëàòîðíî â òðàâìàòîëîãè÷åñêîì ïóíêòå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà), ïîñëå ëå÷åíèÿ ïðàâàÿ íîãà êîðî÷å íà 2,5 ñì. Ñ 1992 ãîäà õîäèò ñ îïîðíîé ïàëî÷êîé, áåñïîêîÿò áîëè â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå ñïðàâà. Ñåìåéíûé àíàìíåç: òóáåðêóëåç, íîâîîáðàçîâàíèÿ, ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, àëêîãîëèçì, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ãåïàòèò ó ñåáÿ è áëèçêèõ ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò. Ãåíåòè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Êóðèò ñ 13 ëåò, àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.

Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.

ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ.

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå òåëà — âûíóæäåííîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, òåïëûå, ñóõèå, áåç î÷àãîâ äåïèãìåíòàöèè. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà íîðìàëüíî, ðàñïðîñòðàíåíà ðàâíîìåðíî. Îòåêîâ íåò. Ïîäêîæíîé ýìôèçåìû íåò. Ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî – ñîñóäèñòîé, äûõàòåëüíîé, ïèùåâàðèòåëüíîé, ìûùå÷íîé, íåðâíîé, ýíäîêðèííîé, âûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû ïàòîëîãèé íå âûÿâëåíî.

STATUS LOCALIS

Ëåâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü èììîáèëèçèðîâàííà ëåñòíè÷íîé øèíîé. Ñòîïà ðîòèðîâàíà êíàðóæè. Ïàëüïàöèÿ ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà áîëåçíåííà. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ îòñóòñòâóþò. Ïàññèâíûå äâèæåíèÿ ðåçêî áîëåçíåííû. 24.02.2001 ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåéSol. Novocaini 1% ïðîâåäåíà ñïèöà ÷åðåç áóãðèñòîñòü ëåâîé áîëüøåáåðöîâîé êîñòè. ìåñòî ïåðåëîìà 1% ð – ð íîâîêàèíà â êîëè÷åñòâå 60.0 ìë. Íà ñêåëåòíîì âûòÿæåíèè ñ ãðóçîì 7 êã.Êîæà ëåâîãî áåäðà áëåäíàÿ, ññàäèí è ðóáöîâ íåò. Îòåêà íåò. Íàðóøåíèå ôîðìû íåò. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ: òåìïåðàòóðà êîæíûõ ïîêðîâîâ áåäðà íîðìàëüíàÿ, òóïàÿ áîëü â îáëàñòè ñðåäíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà è òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, âîçíèêàþùàÿ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòè, íå èððàäèèðóþùàÿ,ìÿãêèå òêàíè íîðìàëüíîé êîíñèñòåíöèè, ïóëüñàöèÿ è ÷óâñòâèòåëüíîñòü äèñòàëüíûõ îòäåëîâ íå íàðóøåíû, îïðåäåëÿåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü, ùåëü ìåæäó êîñòíûìè îòëîìêàìè.

Äàííûå èçìåðåíèÿ:

ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè.

2. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.

3. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè.

4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è.

5. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: îáùèé áåëîê, áèëëèðóáèí, êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, Ê+
, Na+
, Ñà2+
.

6. Êðîâü íà ñàõàð.

7. Rh

8. ÌÐ-ðåàêöèÿ.

9. ÝÊÃ.

ÄÀÍÍÛÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Ãðóïïà êðîâè I

Ðåçóñ-ïðèíàäëåæíîñòü Rh+

Îáùèé àíàëèç êðîâè:

26/II-01: Ýð 4,24×1012
/ë, Hb 130 ã/ë, ÖÏ 0,95, Ëåé 9.0×109
/ë, Ýî- 3%, ï – 1%, ñ – 48%, Ëô-10%, Ìíö – 3%, ÑÎÝ 31 ìì/÷

ñâåðòûâàåìîñòü 4 ìèí. 15 ñåê.

7/III-01: Ýð 4,5×1012
/ë, Hb 132 ã/ë, ÖÏ 0,98, Ëåé 7.4×109
/ë, Ýî- 1%, ï – 2%, ñ – 43%, Ëô-12%, Ìíö – 3%, ÑÎÝ – 25 ìì/÷.

20/III- 01: Ýð 4,6×1012
/ë, Hb 135 ã/ë, ÖÏ 0.94, Ëåé 7.0×109
/ë, Ýî- 1%, ï – 6%, ñ – 62%, Ëô-4%, Ìíö – 3%, ÑÎÝ 15 ìì/÷

3/IV-01: Ýð 4,8×1012
/ë, Hb 136 ã/ë, ÖÏ 0.93, Ëåé 6.5×109
/ë, Ýî- 2%, ï – 4%, ñ – 48%, Ëô-20%, Ìíö – 2%, ÑÎÝ 10 ìì/÷

Îáùèé àíàëèç ìî÷è :

26/II – 2001.

öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé

ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ

ðåàêöèÿ: êèñëàÿ

îáúåì 50.0 ìë

ïëîòíîñòü 1017

áåëîê — íåò

ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-3 â ïîëå çðåíèÿ

Ley 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

Ýð 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

Ñëèçü +

Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 2 – 3 â ïîëå çðåíèÿ.

Ñîëè (îêñàëàòû) ++

15/III – 2001.

öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé

ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ

ðåàêöèÿ: êèñëàÿ

îáúåì 50.0 ìë

ïëîòíîñòü 1012

áåëîê — íåò

ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

Ley 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

Ýð 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 2 – 3 â ïîëå çðåíèÿ.

Ñîëè (îêñàëàòû) +

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:

26/II-01: áèëëèðóáèí 8.0 ììîëü/ë, ìî÷åâèíà 12,0 ììîëü/ë, êðàåòèíèí 24 ììîëü/ë, îáùèé áåëîê 72.8 ã/ë, Ê+
3.7 ììîëü/ë, Na+
135 ììîëü/ë, ãëþ 5.5 ììîëü/ë.

10/III-01: áèëèðóáèí 10.0 ììîëü/ë, ìî÷åâèíà 9.3 ììîëü/ë, êðàåòèíèí 22.8ììîëü/ë, îáùèé áåëîê 76.0 ã/ë.

Êðîâü íà ñàõàð:

12/III-01: 5,2 ììîëü/ë

ÌÐ-ðåàêöèÿ: îòðèöàòåëüíàÿ.

Rg
-ãðàôèÿ:
Íà ðåíòãåíîãðàììå ¹257 îò 24/II — 01 ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè îïðåäåëÿåòñÿ ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ïî äëèíå, øèðèíå.

Rg-
ãðàôèÿ:
Íà ðåíòãåíîãðàììå ¹355 îò 11/III — 01 ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé ïðîåêöèè îïðåäåëÿåòñÿ îïðåäåëÿåòñÿ ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè â óñëîâèè ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ. Îòëîìêè ôèêñèðîâàíû áåç ñìåùåíèÿ. Ôóíêöèîíàëüíàÿ îñü ïðàâèëüíàÿ.

ÝÊÃ:
26/II — 01. Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ 75 óäàðà â ìèíóòó. Íåçíà÷èòåëüíûå ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ìèîêàðäà.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

ÇÀÊÐÛÒÛÉ×ÐÅÇÂÅÐÒÅËÜÍÛÉ ÎÑÊÎËÜ×ÀÒÛÉ ÏÅÐÅËÎÌ ËÅÂÎÉ ÁÅÄÐÅÍÍÎÉ ÊÎÑÒÈ ÑÎ ÑÌÅÙÅÍÈÅÌ ÎÒËÎÌÊΠÏÎ ØÈÐÈÍÅ È ÄËÈÍÅ.

Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè

: æàëîá áîëüíîãî íà îñòðóþ áîëü â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, âåðõíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ;

àíàìíåçà áîëåçíè

: òðàâìà â áûòó, êîãäà, êîãäà íî÷üþ ïîøåë â ñàí — óçåë, ïðè ýòîì çàöåïèëñÿ íîãîé çà ïîðîã, ïîòåðÿë ðàâíîâåñèå è, ïàäàÿ íà íàðóæíóþ ïîâåðõíîñòü áåäðà, ïîòåðÿë ñîçíàíèå. Î÷íóâøèñü, ïî÷óâñòâîâàë ðåçêóþ áîëü, ñàìîñòîÿòåëüíî âñòàòü íå ìîã, îñîáåííî áåñïîêîèëî, ÷òî «áåäðî âñå ðàçáîëòàíî». Áûëà âûçâàíà áðèãàäà ñêîðîé ïîìîùè. Íàëîæåíà òðàíñïîðòíàÿ èììîáèëèçàöèÿ. Ðåçêàÿ áîëü áåñïîêîèëà ïîñòîÿííî. Äîñòàâëåí â ÍÈÈÒ èì. Âðåäåíà. Ïîñòàâëåí äèàãíîç: çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ. Ïðîèçâåäåíà áëîêàäà ìåñòà ïåðåëîìà 0,5% ðàñòâîðîì íîâîêàèíà 60 ìë. Ïðîèçâåäåíà ðåíòãåíîãðàôèÿ. Íà ñíèìêå ñòîÿíèå îòëîìêîâ íåóäîâëåòâîðèòåëüíîå. Íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå çà áóãðèñòîñòü ëåâîé áîëüøåáåðöîâîé êîñòè ñ ãðóçîì 7 êã.

äàííûõ îáúåêòèâíîãîîáñëåäîâàíèÿ: ïîëîæåíèå òåëà âûíóæäåííîå;

äàííûõ ëîêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ëåâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü íà ñêåëåòíîì âûòÿæåíèè ñ ãðóçîì 7 êã, êîæà ëåâîãî áåäðà áëåäíàÿ. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ: îñòðàÿ áîëü â âåðõíåé òðåòè, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü.

äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ: Íà ðåíòãåíîãðàììå ¹257 îò 24/II-01 ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè îïðåäåëÿåòñÿ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ïî äëèíå, øèðèíå.

ËÅ×ÅÍÈÅ

· Ðåæèì ïîñòåëüíûé

· Äèåòà ¹15

· Êåòîíàë 2.0 â/ì ïðè áîëÿõ.

Â/ì õ 3 ðàçà â äåíü.

Ïîñëå ëå÷åíèÿ íàáëþäåíèå â òå÷åíèå äâóõ ëåò â äèñïàíñåðå.

ÄÍÅÂÍÈÊ ÊÓÐÀÖÈÈ ÁÎËÜÍÎÃÎ

16.04.2001

Æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, òóïóþ ïåðèîäè÷åñêóþ áîëü â îáëàñòè âåðõíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà, âîçíèêàþùóþ ïðè äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ, îáùóþ ñëàáîñòü.

Ñî ñëîâ áîëüíîãî àïïåòèò õîðîøèé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå.

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36.8°Ñ. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå áåç îñîáåííîñòåé.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 76 óä/ìèí, ÀÄ 130/90 ìì. ðò. ñò. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè — ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå èñïðàâíî.

17.IV.2001

Æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, òóïóþ ïåðèîäè÷åñêóþ áîëü â îáëàñòè âåðõíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà, âîçíèêàþùóþ ïðè äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé. Ñòóë îôîðìëåí, äèóðåç àäåêâàòåí.

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,80
Ñ. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè, âëàæíîñòè.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 70 óä/ìèí, ÀÄ 120/80 ìì. ðò. ñò. ßçûê âëàæíûé, ñëåãêà îáëîæåí áåëåñîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè — ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå èñïðàâíî.

18.IV.2001

Æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, íîþùóþ áîëü â áåäðå, ïëîõîé ñîí íî÷üþ. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé. Ñòóë îôîðìëåí, äèóðåç àäåêâàòåí.

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, â ìåñòå è âðåìåíè îðèåíòèðîâàí. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6°Ñ. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå áåç îñîáåííîñòåé.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 68 óä/ìèí, ÀÄ 120/85 ìì. ðò. ñò. ßçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè — ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Èíñòðóêöèè âûïîëíÿåò.

ÂÛÏÈÑÍÎÉ ÝÏÈÊÐÈÇ

Áîëüíîé Ïðèâîëüíîâ Ñ.Í., 1941 ãîäà ðîæäåíèÿ íàõîäèòñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â ÍÈÈÒ èì. Âðåäåíà ñ 24/II-01 ñ äèàãíîçîì: “

Çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ïî äëèíå è øèðèíå

”

.

Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðîèçâåäåíà áëîêàäà ìåñòà ïåðåëîìà, íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèåñ ãðóçîì 7 êã. Íà ðåíòãåíîãðàôèè óäîâëåòâîðèòåëüíîå ñòîÿíèå îòëîìêîâ. Îòëîìêè ôèêñèðîâàíû áåç ñìåùåíèÿ, ôóíêöèîíàëüíàÿ îñü ïðàâèëüíàÿ.

Ëàáîðàòîðíûå äàííûå
: îáù. àí. êð. 3/IV-01: Ýð 4,8×1012
/ë, Hb 136 ã/ë, ÖÏ 0.93, Ëåé 6.5×109
/ë, Ýî- 2%, ï – 4%, ñ – 48%, Ëô-20%, Ìíö – 2%, ÑÎÝ 10 ìì/÷

Îáùèé àíàëèç ìî÷è
: öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé, ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ, ðåàêöèÿ: êèñëàÿ îáúåì 50.0 ìë, ïëîòíîñòü 1017, áåëîê — íåò, ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-3 â ïîëå çðåíèÿ, Ley 1-2 â ïîëå çðåíèÿ, Ýð 1-2 â ïîëå çðåíèÿ, Ñëèçü + ,Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 2 – 3 â ïîëå çðåíèÿ, Ñîëè (îêñàëàòû) ++.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
10/III-01: áèëèðóáèí 10.0 ììîëü/ë, ìî÷åâèíà 9.3 ììîëü/ë, êðàåòèíèí 22.8ììîëü/ë, îáùèé áåëîê 76.0 ã/ë.

ÝÊÃ
:
26/II — 01. Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ 75 óäàðà â ìèíóòó. Íåçíà÷èòåëüíûå ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ìèîêàðäà.

Íåîáõîäèìî ïðîäîëæèòü ëå÷åíèå, âîçìîæíî â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ. Ïðîãíîç äëÿ æèçíè, ôóíêöèè êîíå÷íîñòè îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé; äëÿ ïðîôåññèè íå áëàãîïðèÿòíûé.

Ðåêîìåíäàöèè:

1. Ìàññàæ í/êîíå÷íîñòåé.

2. Ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà.

3. Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè äî 6 ìåñÿöåâ.

4. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé êîíòðîëü ÷åðåç 1 – 2 ìåñÿöà.

Ëèòåðàòóðà
:

1.Ó÷åáíèê ïî òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè ïî ðåä. Ã.Ñ. Þìàøåâà. Ì, Ìåäèöèíà 1990.

2. Ó÷åáíèê ïî âîåííî-ïîëåâîé õèðóðãèè, ïîä ðåäàêöèåé ïðîô. Ý.À. Íå÷àåâà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, ÂÌÀ èìåíè Êèðîâà, 1994.